환자는 85세 여성으로 “위 틀니에 건 앞니 치아가 흔들리고 피가 난다”는 주소로 본원에 내원하였다. 구강 검사 시 상악은 #13, 22, 23을 지대치로 한 가철성 국소의치, 하악은 #36, #44을 지대치로 사용하는 가철성 국소의치를 사용 중이었으며 #13, 22, 23의 동요도 및 깊은 치주낭과 #36의 치조골 흡수, 동요도 및 깊은 치주낭이 관찰되었다. 상악 구치부의 잔존치조제는 치아 상실로 인하여 전반적인 중등도의 수평적 골흡수 양상을 보였으며 하악 우측 잔존치조제는 중등도 이상의 수평적 골흡수 양상을 보였다. 방사선 사진 검사 시 하악 좌측 제1대구치의 치근이개부 병변이 관찰되었고 상악 우측 견치, 좌측 측절치, 견치, 하악 좌측 제1대구치 및 하악 우측 측절치의 치근단부에 방사선 투과성이 관찰되었다(
Fig. 1). 특별히 하악 운동의 제한이나 측두하악관절 장애증상은 보이지 않았고 의과적 병력으로는 항응고제를 복용 중이었으며 치과적 병력으로는 10년 전에 제작한 상하악 가철성 국소의치를 사용 중이었다. 위와 같은 검사 결과를 바탕으로 치조골 지지가 양호하지 않은 #13=22=23 6본 금속도재전장관과 #36을 발치 결정하였다. 환자의 잔존 치조제 상태와 대합치를 고려하여 상악은 임플란트 유지 피개의치로, 하악은 통상적인 가철성 국소의치로 제작을 계획하였다. 피개의치의 어태치먼트로는 bar type을 고려해 보았으나 낮은 수직고경으로 인해 solitary type 중 적은 수직공간을 필요로 하는 CM LOC
® Pekkton
® 어태치먼트를 사용하기로 결정하였다. 기존 보철물의 제거와 발치 이후 고정성 임시 보철물 및 가철성 임시 의치를 3개월 간 사용하여 환자의 적응 여부를 평가하고 하악 우측 측절치의 근관치료를 병행하였다. 방사선 촬영용 스텐트를 이용하여 cone beam computed tomography (CBCT)를 촬영하였고 #14, 12, 22, 24 부위에 식립을 결정하였다(
Fig. 2). 상악의 임플란트 식립 1차 수술 시 협측 치조골의 흡수로 인하여 이종골이식재(Bio-Oss, Geistlich, Wolhusen, Switzerland)와 차폐막(Bio-Gide, Geistlich, Wolhusen; CTi mem, Neobiotech, Seoul, Korea)을 이용하여 골유도재생술을 시행하였다. #14, 12, 22, 24 부위 모두 직경 4.0 mm, 길이 10.0 mm의 임플란트(Neo IS II, Neobiotech)를 식립하였다(
Fig. 3,
4). 1차 수술 3개월 후 2차 수술을 진행하였으며 2차 수술 2개월의 치유 기간을 가진 후 보철 수복을 진행하기로 하였다.
상악은 transfer type의 impression coping을 사용하기 위하여 impression coping의 공간을 고려한 개인 트레이를 제작한 후(
Fig. 5) 모델링 콤파운드(Pericompound, GC Co., Tokyo, Japan)를 이용해서 변연 형성을 하고 폴리비닐실록산 인상재(Exadenture, Light bodied consistency, GC Co.)를 이용해서 최종 인상을 채득하였다(
Fig. 6). 이후 주모형(GC Fujirock
® EP, GC Europe N.V, Leuven, Begium)상에서 기록상과 교합제를 제작하였다. 하악은 #35, 31, 42, 43, 44를 지대치 형성 및 최종 인상 채득(Honigum light bodied consistency, Heavy bodies consistency, DMG, Hamburg, Germany) 후 수직고경의 결정을 위하여 주모형 상에서 기록상과 교합제를 제작하였다. 교합평면은 동공간선 및 비익-이주선을 기준으로 설정하였으며 기존 의치의 수직고경을 참고하고 구순 및 협측 지지도 등의 심미성을 확인하여 수직고경을 결정하였다. 중심위에서 악간관계를 채득하고(Regisil
® Rigid Superfast set, Dentsply, York, USA), 안궁 이전을 시행하여 교합기에 부착하였다(
Fig. 7). 결정된 수직고경에 맞추어 써베이드 금관을 제작하였다. 하악의 지대치에 써베이드 금관을 합착한 후 개인 트레이를 제작하여 모델링 콤파운드를 이용한 변연 형성을 시행하고 상악 인상 채득 시와 동일한 폴리비닐실록산 인상재로 최종 인상을 채득하였다. 가철성 국소의치의 주연결장치는 잔존치조제의 수직흡수가 심하여 설측판으로 설계하였고 심한 조직부 언더컷과 얕은 구강전정으로 인해 양측 지대치(#35, 44)에 RPA 클라스프를 설계하였다. 간접유지장치는 #34에 근심 교합면레스트, #43에 설면 레스트를 설계하였다. 가철성 국소의치의 금속구조물을 제작하고 구강 내에서 시적하여 적합도를 확인하였다. 하악의 써베이드 금관을 제작하기 위해 결정한 수직고경과 동일한 수직고경에서 악간관계를 채득하였다. 교합기에 상하악의 주모형을 부착한 후 인공치(Endura teeth, Premiere dental, Kuala Lumpur, Malaysia)를 양측성 균형교합을 부여하며 배열하였다. 납의치를 구강 내에 시적하고 수직고경 및 교합평면, 구순지지도 및 심미성을 확인하였다. 납의치를 매몰한 후 SR Ivocap system을 이용하여 의치를 온성, 제작하고(
Fig. 8), 기공실 재부착 과정을 거쳐 교합조정을 시행하였다. 완성된 의치를 구강 내에 장착하여 압박지시재(pressure indicating paste, Keystone Industries, Singen, Germany)와 Fit checker II(GC Co.)로 변연 길이와 조직과의 적합도를 확인하였고 구강 내에서 직접법으로 어태치먼트를 의치에 부착하였다(
Fig. 9). 어태치먼트 중 가장 유지력이 적은 CM LOC
® Retention insert, extra-low를 사용하였고 피개의치는 충분한 유지력을 나타내었다(
Fig. 10). 환자에게 의치 사용시 주의사항 및 관리 방법에 대한 교육을 시행하였다. 장착 24시간 후 재내원하여 조절을 시행하였으며, 이후 주기적인 내원 및 검진에 대한 중요성을 설명하였다. 환자는 의치의 심미성과 유지력에 만족하였으며 주기적인 검진에서 임플란트와 조직의 상태가 양호함을 관찰하였다.