당뇨병 (Diabetes mellitus)은 세계적으로 빠르게 증가하고 있는 만성질환이다 [1]. 국민건강영양조사 (Korea National Health and Nutrition Examination Survey, KNHANES) 2014년 결과보고서에 의하면 한국인 성인 만 30세 이상의 당뇨병 유병률은 약 10.2%으로 전세계 유병률인 8.8%보다 높은 것으로 보고되었다 [2]. 당뇨병의 주요 공중보건 문제는 고혈압, 신부전, 비외상성 하지 절단, 당뇨망막병증, 심혈관계질환 등의 합병증을 동반하는 질환이라는 점이며 [3], 합병증의 예방과 치료를 위해서 유병기간 동안 지속적인 자가 관리가 매우 중요하다 [456]. 당뇨병의 자가 관리에는 혈당측정 장치 및 소모품 뿐만 아니라 지속적인 외래 치료, 입원, 응급 상황관련 등의 의료서비스 이용이 필수적이며, 이에 따라 장기적인 당뇨병의 관리 및 치료는 환자의 의료비 부담으로 이어지고 있다 [17].

미국 당뇨병 학회 (American Diabetes Association)와 대한당뇨병학회에서는 당뇨병 환자의 합병증 관리를 위해 적정 당화혈색소 (Hemoglobin A1c, HbA1c), 혈압 (Blood pressure), 콜레스테롤 (Cholesterol)의 적극적인 관리를 권고하고 있고, 이는 ‘ABC of Diabetes’ 혹은 ‘Healthy ABCs’이라고도 불린다 [89]. 그러나 국내외 연구결과에 의하면 소득이 낮은 그룹에서 혈당관리 및 여러 지표 관리수준이 미흡한 결과를 보여 저소득층의 당뇨병 건강관리가 소홀할 수 있음을 제시하였다 [10111213].

국민건강영양조사 2005년 자료를 분석한 선행연구에서는 당뇨병 환자 335명을 소득수준에 따라 ‘< 100만원/월’, ‘100만원~ 300만원/월’, ‘> 300만원/월’ 세 그룹으로 분류하여 HbA1c (6.5% 미만), 혈압 (130/80 mmHg 미만), 저밀도 지단백 (Low-density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤 (100 mg/dL 미만)의 관리수준을 분석한 결과, 소득수준의 그룹 간에 건강지표의 관리수준은 유의적 차이를 보이지 않는다고 보고하였다 [14]. 이는 국민건강영양조사 자료를 이용하여 분석한 다른 연구결과에서도 동일한 방향을 보였다 [151617]. 이와는 대조적으로 미국인을 대상으로 한 연구에서는 당뇨병환자들의 소득수준이 높을수록 혈당 관리수준 (HbA1c < 7%)이 높은 결과를 보였다. 현재까지 진행된 선행 연구는 층화 분석이나 교란인자를 보정한 심층 분석이 제한적으로 이루어졌고, 일부 기간에 조사가 이루어져 관리수준의 장기간 추이에 대한 분석은 미미한 수준이었다 [18].

따라서 본 연구는 1998 ~ 2014년 국민건강영양조사 자료를 이용하여 한국인 당뇨병 환자를 대상으로 소득수준에 따른 전반적인 생활습관 및 혈당, 혈압, 혈중지질을 포함한 건강지표를 비교하고, 조사가 이루어진 약 16년 동안의 추이를 심층 분석하여 만성질환 예방 대책을 마련하는데 객관적이고 과학적인 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구에서는 국민건강영양조사 제1기 ~ 제6기 자료를 이용하여 당뇨병으로 진단받은 환자를 대상으로 소득수준에 따른 공복혈당, HbA1c, 혈압, 혈중지질농도를 비교하고, 조사가 이루어진 16년 동안의 변화 추이를 분석하였다. 대부분의 조사 연도에서 대사위험지표는 소득수준에 따라 차이를 보이지 않았다. 다만, 일부 조사 연도에서 고소득층의 수축기 및 이완기 혈압이 가장 낮았고, 중간소득층의 혈압수준이 가장 높은 결과를 보였다. 소득이 낮을수록 영양섭취 기준 대비 영양소 섭취 비율이 낮았고, 열량은 탄수화물에 치중되어 있었다.

전체 조사기간인 16년 동안 지표 수준의 변화를 관찰한 결과, 혈압은 모든 그룹에서 시간이 지남에 따라 유의적인 감소 추이를 보였다. 또한 고소득층의 경우에는 공복혈당, 총 콜레스테롤, LDL-콜레스테롤의 유의적인 선형적 감소 추이를 보였고, HDL-콜레스테롤은 증가 추이를 보였다. 저소득층의 경우에는 공복혈당, 총 콜레스테롤, 중성지방만 유의적인 선형적 감소 추이를 보였고, 중간소득층의 경우에는 혈압을 제외한 모든 지표에서 유의적인 변화 추이를 보이지 않았다.

당뇨병 환자 중 약 62.8%는 고혈압을 함께 앓고 있으며, 이상지질혈증의 유병률은 73.1%으로 당뇨병 환자의 절반 이상에게 고혈압과 이상지질혈증을 이환하고 있는 것으로 보고되고 있다 [23]. 당뇨환자의 주 증상인 고혈당은 활성산소가 혈관에서 발생하는 일산화질소의 생성을 억제하여 혈관의 이완을 방해하게 된다 [24]. 또한 내피세포와 평활근에서의 NADH와 NADPH 산화효소 활성이 안지오텐신 Ⅱ에 의해 증가하게 되어 활성산소의 생산이 많아지면서 일산화질소의 반감기를 줄여 혈관의 수축이완 기능의 장애를 초래하는 것으로 알려져 혈압상승 기전과 관련이 있는 것으로 알려져 있다 [24]. 또한 인슐린 저항성으로 인해 지방세포로부터의 지방산 방출 증가와, 간의 초저밀도 지단백과 중성지방 생성 및 분비 증가에 기인하게 된다 [25]. 이에 따라 당뇨병에서 고혈압과 이상지질혈증은 흔히 동반되며 대혈관 및 소혈관 합병증을 증가시켜 사망의 위험을 높이는 것으로 보고되고 있다 [26]. 그러나 영국에서 당뇨병 환자를 대상으로 진행된 대규모 전향적 코호트 연구 (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) 결과에 의하면 혈당을 조절함과 동시에 혈압과 혈중지질을 관리함으로써 당뇨병 관련 합병증과 사망률을 유의하게 줄일 수 있음이 보고되었고 [272829]. 이에 따라 대한당뇨병학회 [9]를 비롯한 미국 고혈압연합위원회 (Eighth Joint National Committee 8) [30], 미국 당뇨병학회 [8], 미국 심장학회 (American Heart Association) [31], 유럽 고혈압학회 (European Society of Hypertension)와 유럽 심장학회 (European Society of Cardiology) [32]에서는 당뇨병 환자 관리를 위한 적정 혈압, 혈중지질 수치를 제시하고 있다. 대한당뇨병학회의 2015년 당뇨병진료지침에 의하면 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절목표로 HbA1c가 6.5% 미만, 혈압은 140/85 mmHg 미만, LDL-콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 중성지방은 각각 100 mg/dL (2.6 mmol/L), 40 mg/dL (1 mmol, 남성)/50 mg/dL (1.3 mmol/L, 여성), 150 mg/dL (3.8 mmol/L) 미만을 목표치로 제시되고 있다 [9]. 그러나 본 연구의 당뇨병 환자의 HbA1c 평균은 목표 수준 보다 훨씬 상위하는 것으로 보였고, 조사기간 동안 개선되는 추이가 관찰되지 않았다. 또한 LDL-콜레스테롤과 중성지방도 각 그룹의 평균이 목표 관리수준 이상의 수치를 보여 당뇨병 환자들의 HbA1c와 혈중지질관리에 대한 개선이 필요하다.

혈당, 혈압, 혈중지질의 관리수준의 추이변화에 대한 연구는 다수의 국외연구에서 보고되어 왔다 [33343536]. 타이완의 National Survey of Diabetes Health Promotion Institutes 자료를 이용하여 2006 ~ 2011년 혈압, 혈중 콜레스테롤의 관리수준을 본 결과, 수축기 혈압과 이완기 혈압이 130/80 mmHg 미만인 대상자는 30.9%에서 37.7%로 약 22.0% 증가하였고, 총 콜레스테롤이 160 mg/dL이거나 LDL-콜레스테롤이 100 mg/dL 미만인 대상자는 35.3% 에서 55.7%로 약 57.8% 증가하는 결과를 보이면서 이러한 지표 관리가 개선되는 추이를 보였다 [34]. 미국의 국가적 표본자료인 국민건강영양조사 (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)자료를 이용하여 1988년에서 2010년도까지의 추이를 본 결과에서도, 2007 ~ 2010년의 적정 HbA1c (< 7.0%), 혈압 (< 130/80 mmHg), LDL-콜레스테롤 (< 100 mg/dL)의 관리수준에 해당하는 당뇨병 환자는 각각 52.5%, 51.1%, 56.2%로 1988 ~ 1994년와 비교하면 유의적으로 향상된 관리수준을 보였다 [33]. 또한 1999 ~ 2010년도 NHANES와 미국인 건강관련 위험요인 평가체제 (Behavioral Risk Factor Surveillance System) 자료를 이용한 연구에서도 HbA1c, 혈압, 혈중 콜레스테롤의 관리수준은 점점 나아지는 긍정적인 경향을 보였다 [35]. 그러나 각각의 선행연구에서 정의된 적정 혈당, 혈압, 혈중지질의 관리 기준이 상이했으며 교란인자의 보정에 대한 차이가 있었으나, 관찰결과는 본 연구와 일치하는 방향을 보였다. 본 연구 결과에서도 HbA1c를 제외한 대부분의 지표가 긍정적인 추이를 보였고, 이는 특히 고소득층과 저소득층에서 두드러졌다. 전체 조사기간인 16년 동안 공복혈당은 유의적으로 감소하는 추이를 보였는데, HbA1c의 평균 추이는 시간이 지남에 따라 유의미한 변화 패턴을 보이지 않았다. 이러한 추이의 차이는 다음과 같이 설명될 수 있다. 첫째, HbA1c와 공복혈당은 체내 혈당관리 수준을 보여주는 지표로 사용되지만 노출에 대한 반영 시간차가 보고되고 있다. HbA1c는 공복혈당과 비교하여 보다 장기적인 혈당 상태를 정확히 반영하고 안정적인 경향이 있다고 알려진 반면, 공복혈당은 단기간의 식사 및 혈당 조절 시도에 영향을 받을 수 있다 [37]. 둘째, 본 연구에서 분석한 국민건강영양조사 데이터 중 1998년에 측정된 KNHANES I의 공복혈당 평균이 다른 조사 연도에 측정된 평균보다 약 30 mg/dL 더 높은 수치를 보였다. KNHANES II-VI 간 공복 혈당 평균은 큰 차이를 보이지 않는 결과를 고려해 보았을 때 이는 측정오류의 가능성도 배제할 수 없다. 본 연구에서는 소득수준에 따른 혈압, 혈당, 혈중지질 지표와의 관련성을 분석한 결과 그룹간 유의적 차이를 보이지 않았고, 기존 국내 선행연구 결과와 일치하는 방향을 보였다 [14151617]. 외국 선행연구 결과는 국내 연구와 상이한 결과를 보였다. 미국인 중 제2형 당뇨병을 앓고 있는 과체중, 비만인 5,145명을 대상으로 무작위 임상시험을 수행한 결과, 소득수준이 높을수록 혈당관리가 잘 이루어지는 것으로 보고되었다. 또한 the Look Action for Health in Diabetes 연구에서 소득수준에 따라 ‘< 20,000 $’, ‘20,000 ~ 49,999 $’, ‘50,000 ~ 79,999 $’, ‘≥ 80,000 $’ 네 그룹으로 분류하여 HbA1c가 7% 미만에 도달하는 비율을 비교한 결과, 각각 41.1%, 43.4%, 47.0%, 47.1%로 소득수준 수준이 높을수록 높은 비율을 보이는 양의 관계를 보였다 [38]. 이외 다수의 선행연구에서도 소득이 낮은 그룹에서 혈당관리 및 대사위험지표 관리수준이 소득이 높은 그룹보다 미흡한 결과를 보였다 [10111213]. 소득수준에 따른 국내 당뇨병 환자들 관리 추이가 국외 연구 결과와 상반된 점을 보이는 것은 다음의 몇 가지 가능성으로 설명될 수 있다. 첫째, 국내에서 제공되는 다양한 저소득층을 위한 의료서비스 및 제도는 저소득층의 건강관리에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다. 예를 들면, 현재 시행되고 있는 ‘의료급여제도’는 소득수준이 낮은 그룹의 의료서비스 이용 확대를 위한 것으로, 이는 사회복지 증진을 그 목적으로 생활이 어려운 자에게 약국, 병원 등 의료기관을 이용한 비용의 전액 또는 일정부분을 지원하는 사회복지제도이며 최근 대사질환까지 폭넓은 지원이 이루어지고 있다 [39]. 둘째, 당뇨병 관리 및 치료에 대한 저소득층의 의료 이용률은 높은 편이며, 이는 혈당 및 합병증 관리에 긍정적인 결과를 줄 수 있다. 국민건강보험공단 자료를 이용하여 당뇨병의 소득계층별 의료이용률을 분석해 본 결과, 저소득층 가구의 의료이용률은 높으나 중간소득의 이용률은 낮은 경향을 보였다 [40]. 마지막으로, 한국에서 시행되고 있는 ‘건강보험제도’ 역시 소득 격차에 따른 당뇨병 관리 차이를 줄일 수 있다. 건강보험제도란 질병, 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비로 과도하게 부담이 되는 것을 방지하기 위한 사회보장제도로, 평소에 보험료를 내고 국민건강보험공단이 관리 · 운영하다가 필요 시 보험급여를 제공하는 의료서비스로 2015년도 건강보험공단의 건강보험에 가입된 인구는 5,049만명으로 인구의 97.0%를 차지하는 높은 비율을 보였다 [41].

본 연구는 각 조사 연도에 따라 동일하지 않은 설문지 문항, 측정기관을 이용하여 분석된 제한점이 있다. 그러나 국민건강영양조사의 지속적인 질 관리를 통해 측정에 타당도와 신뢰도를 높일 수 있도록 노력하고 있고, 이에 따라 새로운 조사 도구 및 정보가 추가되기도 하였다. 국민건강영양조사의 초기 조사 연도에는 운동관련 정보와 이상지질혈증 약 복용 관련 정보 등이 제공되지 않았거나 정보가 불충분하여 일부 분석에서 이러한 변수들이 보정되지 못했거나, 초기 조사 연도의 데이터를 포함하지 못했다. 두 번째, 본 연구에 당뇨병 진단 및 관리의 지표로 이용된 공복혈당의 경우는 단기간의 영향을 많이 받는다. 또한 본 연구의 포함된 대상자는 자신의 병을 알고 있는 환자로서 조사검진 전날에 식이조절, 혈당강하제 복용 또는 인슐린 사용으로 인한 단기 혈당관리 시도로 인한 오분류 문제를 배제할 수 없다. 그러나 당뇨병 인지자 정의 시 공복혈당과 의사진단, 약복용 및 인슐린주사 투여여부 문항을 함께 이용하였고, 장기적인 혈당상태를 보다 정확히 반영하는 HbA1c를 함께 제시함으로써 보완하였다. 셋째, 본 연구에서 식이관련 정보는 1일 24시간 회상 조사로부터 산출함에 따라 단 하루 동안의 영양상태는 일상적인 식이섭취량을 반영하지 못하는 제한점이 있을 수 있다. 마지막으로, 소득수준과 혈중 지표 및 식생활 지침 수행도와의 추이를 분석 시 독립적인 관계를 측정하기 위하여 교란인자를 보정하였으나, 관찰연구의 특성상 남아 있는 교란인자의 영향이 있을 수 있다. 그러나 본 연구는 한국인을 대표할 수 있는 국가적인 표본조사인 국민건강영양조사 자료를 이용하여 연구 결과를 한국인에게 일반화할 수 있음에 큰 의의가 있다. 또한 상대적으로 미비하였던 당뇨병 환자의 혈액지표 관리 추이를 심층 분석함으로써 향후 관리 방향을 위한 중요한 기초 연구 결과로 이용될 수 있다.

한국인 당뇨병 환자들의 소득수준에 따른 건강지표 (공복혈당, HbA1c, 혈압, 혈중지질) 관리수준을 비교 해 본 결과 차이가 없는 것으로 나타났다. 그러나 조사가 이루어진 약 16년동안 지표 관리 추이를 살펴본 결과 일부 지표의 경우 목표 수준에는 못 미쳤으나 대부분 긍정적인 추이를 보여주었다. 특히, 고소득층과 저소득층의 지표 관리가 긍정적인 추이를 나타냈다. 이를 고려하여 당뇨병 환자들의 지표 관리에 대한 전략을 세우고 체계적이고 지속적인 보건대책 마련이 필요하다고 사료된다.

본 연구는 당뇨병 환자들의 소득수준에 따라 대사위험지표 관리수준을 비교하고, 최근 관리 추이를 관찰하여 궁극적으로 당뇨병 환자들의 합병증 예방 관련 전략을 마련할 수 있는 기초자료를 마련하기 위하여 1998 ~ 2014년 국민건강영양조사 자료를 분석하였다. 국민건강영양조사에 참여한 조사대상자 중 당뇨병 환자이면서 본인의 질환을 인지하고 있는 대상자들을 추출하였고, 가구소득정보를 이용하여 세 그룹으로 분류하여 분석하였다. 당뇨병 환자들의 기본정보, 생활습관정보, 영양소 섭취 정보, 혈액지표 등은 건강설문조사, 영양조사, 검진조사를 통해 수집되었다. 자료 분석은 변수 특성에 따라 카이검정, 일원분산분석 등을 실시하였고, 다중선형회귀분석을 이용하여 혈압 및 혈액지표의 보정평균을 산출하였다. 당뇨환자들의 공복혈당, HbA1c 및 혈중지질 농도의 평균은 소득수준에 따라 유의적인 차이를 보이지 않았다. 조사기간인 1998년부터 2014년간의 16년 동안 대사위험지표 변화 추이를 살펴본 결과, 모든 그룹에서 혈압의 유의미한 감소 추세를 보였다 (p < 0.001). 소득이 가장 높은 그룹에서는 공복혈당 (p = 0.004), 총 콜레스테롤 (p < 0.001), LDL-콜레스테롤 농도 (p = 0.01)가 유의하게 감소하는 추이를 보였고, HDL-콜레스테롤 농도 (p < 0.001)는 유의하게 증가하는 추이를 보였다. 저소득층에서는 공복혈당 (p = 0.02), 총 콜레스테롤 (p < 0.001), 중성지방 농도 (p = 0.003)가 시간 경과에 따라 유의적으로 감소하는 경향을 보였다. 그러나 중간소득층에서는 혈압을 제외한 모든 대사 위험 인자에 유의적인 변화 추이가 발견되지 않았다. 결론적으로 당뇨병 환자의 소득수준에 따른 대사 위험 인자의 관리수준에는 차이가 없었다. 최근 16년의 관찰 기간 동안 소득이 가장 높은 그룹과 가장 낮은 그룹은 대사 위험 인자의 유의미한 개선 추이를 보였으나, 중간소득 그룹은 변화가 관찰되지 않았다. 본 연구는 당뇨병 환자들의 지표 관리에 대한 전략 마련과 효과적인 보건대책을 위한 기초자료로서 중요한 의미가 있다고 사료된다.