복부초음파, 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT), 또는 자기공명영상촬영(magnetic resonance imaging, MRI) 등의 영상의학적 검사를 통해 간의 형태학적 변화, 복수 또는 비장 종대의 유무를 관찰함으로써 간경변을 진단할 수 있다. 복부초음파검사는 만성간질환 환자에서 가장 많이 이용되는 검사로서, 간경변이 있으면 표면 결절성 및 미상엽의 비대가 관찰된다. 문맥압항진증이 있는 경우 복수 및 비장종대가 관찰된다. 표면 결절성으로 간경변을 진단할 때 민감도 및 특이도는 각각 54% 및 95%였으며[10], 표면 결절성 및 문맥혈류 속도로 간경변을 진단하였을 때에는 민감도 및 특이도가 각각 79.9% 및 80.4%, 표면 결절성뿐 아니라 문맥혈류 속도, 간의 크기, 미상엽 비대, 간실질의 반향정도, 문맥의 직경 및 비장의 크기 등 다른 소견들을 종합하여 진단하였을 때에는 민감도와 특이도가 각각 78.7% 및 80.2%였다[11]. 그러나 초음파검사의 경우 검사결과가 주관적이며, 검사자 간의 판독의 차이가 있을 수 있다는 단점이 있다. CT의 경우 간경변으로 인한 간의 형태학적 변화를 찾아내는데 초음파보다 더 유리하며 복부 전체를 관찰할 수 있으므로 문맥압항진증으로 인한 측부혈관을 관찰하여 복부초음파보다 간경변 진단에 유리하며, 초음파검사와는 달리 객관적으로 평가할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 최근 연구에서 CT를 이용한 간경변 진단의 민감도 및 특이도는 77.1% 및 67.6%였다[12]. 그러나 방사선에 대한 노출 및 조영제에 의한 신손상 등의 부작용이 단점으로 지적되고 있다. 간경변에서는 간내 섬유화 물질의 증가로 세포외액 공간이 늘어나고 물의 운동에 제한이 오게 되며 이는 MRI의 diffusion-weighted technique으로 관찰이 가능하다. 또한 이로 인해 섬유화 부위에서는 조영제가 빠져나가는데 시간이 더 오래 걸리게 된다. MRI를 이용한 간경변 진단의 민감도 및 특이도는 각각 85–89% 및 80–100%였다[1314]. 그러나 검사비용이 너무 많이 들고, 검사시간이 초음파검사나 CT에 비해 길어 환자가 힘들어할 수 있다.

이와 같은 영상검사를 통해 간경변을 진단할 때 반드시 염두에 두어야 할 사항은 이러한 검사들은 기본적으로 간경변에 의한 간의 형태학적 변화 또는 간경변에 의해 나타나는 2차적인 변화들을 관찰하는 것이므로 간의 형태학적 변화가 심하지 않고 간기능이 정상으로 유지되는 초기 간경변의 진단에는 한계가 있다는 점이다.

Transient elastography (TE), acoustic radiation force imaging (ARFI), supersonic shear wave elastography (SSWE) 및 MR elastography (MRE) 등의 검사가 여기에 해당하며, 조직 내에서 진행하는 파의 진행속도는 섬유화 정도를 나타내는 강직도가 증가함에 따라 증가한다는 사실을 근거로 하여, 다양한 방법을 통해 전단파를 만들어 간조직을 통과시킬 때의 속도를 측정하여 간섬유화 정도를 평가하게 된다.

TE는 탐색자 끝에 있는 기계적 진동기에서 저주파의 진동을 발생시키면 탄성 전단파가 만들어져 간 조직으로 투과하게 된다. 이때의 전단파의 진행 속도를 이용하여 간의 섬유화 정도를 대변하는 간의 경직도를 평가하게 된다. TE는 간생검에 비해 100배 이상 넓은 부위를 이용하여 측정하므로 간생검보다 전체 간을 더 잘 반영할 수 있으며, 통증이 없고 검사가 쉽고 간편하여 대개 1–2분 이내에 결과를 얻을 수 있다는 장점이 있다. 또한 검사 자간 및 검사자 내 평가 일치도도 0.98로 매우 높았다[15]. 여러 연구를 통해 만성간질환 및 간경변 환자에서의 TE가 간 섬유화 단계를 잘 반영함이 확인되었으며, 만성C형간염 환자에서 간경변 진단에 대한 기준치는 9.6–14.8 kPa, area under receiver operating characteristic curve (AUROC)는 0.77-0.90 정도였고[1617], 만성B형간염에서는 간경변 진단에 대한 기준치는 9–13.8 kPa, AUROC는 0.80–0.98이었다[18]. 단점으로는 TE의 결과는 간섬유화 정도 이외에도 간의 염증괴사 정도나 담즙정체에 의해 영향을 받을 수 있으며[19], 비만하거나 복수가 있는 경우 측정이 제대로 되지 않을 수 있다[20]. 이러한 단점을 극복하기 위해 extra-large 탐촉자를 개발하였으며, 체질량지수가 30 kg/m² 이상인 환자가 35%를 차지하는 환자들을 대상으로 한 연구에서 표준 탐촉자를 이용하였을 때 81%에서 타당한 결과를 얻은데 비해 XL 탐촉자를 이용하였을 때에는 95%에서 타당한 결과를 얻을 수 있었다[21].

ARFI와 SSWE는 초음파장비로 간조직 내 관심 부위에서 고강도음향파를 이용하여 전단파를 발생시켜 속도를 측정한다. TE와 비교했을 때 간의 초음파 영상도 함께 얻을 수 있으며, 검사자가 원하는 위치에서 측정할 수 있다는 장점이 있다. 또한 간조직 내에서 전단파를 발생시키므로 TE에서 있을 수 있는 흉벽 및 복벽에 의한 전단파의 왜곡이 없고 복수가 있더라도 영향을 받지 않는다. 그러나 아직 ARFI와 SSWE의 간 섬유화 평가에 대한 임상적인 경험 및 검사결과의 신뢰성에 대한 근거가 충분하지는 않다. 메타분석에서 ARFI의 간경변 진단에 대한 정확도는 91%였으며 1.87 m/s를 cutoff로 하였을 때 간경변 진단에 대한 민감도 및 특이도는 각각 84% 및 92%였다[22]. SSWE는 간경변 진단에 대한 정확도는 TE와 비슷하였고[23], 섬유화 단계 평가에는 TE나 ARFI보다 조금 더 좋게 나타났다[24]. 또한 만성C형간염 환자 133명을 대상으로 한 연구에서는 간경변 진단에 대한 SSWE의 AUROC는 0.968로 TE보다 우월하였다[25].

MRE는 환자의 우상복부에 위치시킨 변환기에서 만들어진 40–120 Hz의 음향파가 간 내에서 전단파를 생성하고 MR 영상을 동시에 촬영하여 전단파 및 점성도를 이용하여 경직도를 정량화한 지도를 만들게 된다. 이를 통해 TE나 ARFI 보다 더 넓은 지역에서 섬유화를 평가할 수 있다는 장점을 가진다[26]. 그러나 매우 비싼 장비와 숙련된 검사자가 필요하며 검사시간이 길다는 단점이 있다. 또한 간 내 철분 및 지방 침착 정도, 혈관의 울혈, 담즙정체 및 문맥압항진증 등이 있는 경우 검사 정확도에 영향을 줄 수 있다[27]. 만성간질환 환자 88명을 대상으로 한 연구에서 간경변 진단에 대한 MRE의 AUROC는 1.0이었으며[26], 141명의 만성간질환 환자를 대상으로 MRE와 TE의 정확도를 비교하기 위한 연구에서 측정 성공률은 MRE가 94%로 TE의 84%보다 더 높았으며, 간경변 진단에 대한 MRE 및 TE의 AUROC는 0.998 및 0.930으로 MRE가 더 우월하였다[28]. 12개의 연구를 대상으로 시행된 메타분석에서 MRE는 연령, 성별, 체질량지수, 간의 염증 정도나 원인 간질환에 무관하게 섬유화 진단에 매우 높은 정확도를 보였다[29].

간섬유화 정도 평가 및 간경변 진단을 위한 다양한 혈청 표지자들이 개발되었다. 이들 표지자들은 직접 표지자와 간접 표지자로 나눌 수 있는데, 간접 표지자는 간경변 때 감소할 수 있는 간기능의 변화를 반영하는 검사들이 여기에 해당되며, 직접 표지자는 세포외기질의 구성성분이거나 세포외기질 조절에 관여하는 효소들이 포함된다.

간접표지자로는 염증을 반영하는 혈청 aspartate amino-transferase (AST) 및 alanine aminotransferase (ALT), 담즙정체를 반응하는 gamma-glutamyl transpeptidase 및 bilirubin, 간세포의 생산능력을 반영하는 international normalized ratio, 콜레스테롤, apolipoprotein-A1, hap-toglobin 및 N-glycans, 문맥압항진증에 의한 비장종대를 반영하는 혈소판 수가 포함된다[30]. 간접 표지자들은 대개 하나의 표지자로 섬유화 정도를 예측하기 보다는 몇 개의 표지자들의 조합으로 된 패널을 이용하는데, 가장 대표적인 표지자들로는 AST to Platelet Ratio Index (APRI), FibroTest 및 FIBrosis-4 (FIB-4) index가 있다(Table 1).

APRI는 “[(혈청 AST 값/AST의 정상상한치)/혈소판 수]×100”이란 간단하고 쉽게 얻을 수 있는 검사결과들을 이용하여 쉽고 빠르게 간 섬유화 정도를 평가할 수 있다는 장점이 있으나 진단적 정확도는 그리 높지 않다. 여러 연구에서 만성C형간염에서의 APRI의 유용성이 평가되었으며, 18개의 연구를 대상으로 한 메타분석에서 ARPI >2를 기준치로 하였을 때 간경변 진단에 대한 민감도와 특이도는 각각 48% 및 94%, AUROC는 0.84였다[31]. 만성B형간염을 대상으로 한 연구에서는 ARPI >1.0을 기준치로 하였을 때 간경변 진단에 대한 민감도와 특이도는 각각 75.9% 및 69.2%였으며 간경변 진단에 대한 AUROC는 0.83이었다[32].

FibroTest는 2-macroglobulin, haptoglobin, total bilirubin, apolipoprotein-A1 및 gamma-glutamyl transpeptidase 등 5개의 생화학적 표지자와 연령과 성별 등 2개의 생체 표지자를 이용하는 표지자 패널이다. 계산식을 이용하면 0.0부터 1.0 사이의 값을 구할 수 있으며 이 값은 METAVIR 섬유화 단계와 잘 일치한다고 알려져 있다. 만성C형간염 환자 205명을 대상으로 개발하였으며 134명에서 검증하였다[33]. 다양한 만성간질환 환자에 대한 30개의 연구를 대상으로 한 메타분석에서 간경변 진단의 검사정확도는 84%였으며, 원인 질환에 따른 검사정확도의 차이는 없었다[34]. 만성C형간염 환자 183명을 대상으로 한 연구에서는 TE 단독으로 하였을 때 간경변 진단의 AUROC는 0.87이었으나 FibroTest와 TE를 함께 이용하는 경우 간경변 진단의 AUROC가 0.95로 높아져 FibroTest와 TE를 함께 하였을 때 간경변 진단의 정확도를 높일 수 있다고 하였다[16].

FIB-4 index는 연령, 혈소판 수 및 혈청 AST, ALT 값을 이용하여 구하며[35], 만성C형간염과 인간면역결핍바이러스에 동시 감염된 환자들의 코호트에서 개발되고 검증되었는데, FIB-4 >3.25를 기준으로 하였을 때 간경변 진단에 대한 AUROC는 0.76이었다[36]. 이후 592명의 만성C형간염 환자에서 FIB-4의 유용성을 확인하였는데, FIB-4 >3.25의 기준치에서 간경변 진단의 AUROC는 0.91이었다[37].

직접 표지자로는 hyaluronic acid (HA), amino terminal of serum procollagen III peptide (P3NP), tissue inhibitors of metalloproteinase-1 (TIMP-1) 및 YKL-40 등이 있고, 간접 표지자와 마찬가지로 진단적 정확도를 높이기 위해 몇 개의 표지자들로 구성된 패널의 형태로 이용된다. 만성간질환 환자 1,021명의 코호트를 대상으로 개발된 The original European Liver Fibrosis panel은 HA, TIMP-1, P3NP 및 연령으로 구성되며 간경변 진단에 대한 AUROC는 0.89였다[38]. 이후 구성에서 연령을 제외하여도 진단적 정확도에 영향이 없음이 확인되어 이를 제외하고 HA, TIMP-1 및 P3NP 등 세 가지의 직접 표지자들로만 구성된 Enhanced Liver Fibrosis 검사를 제시하였는데 만성 간질환 환자에서 현저한 섬유화 예측에 유용함이 확인되었다[39].