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서 론
1980년대 Singer와 Blom이 인공발성관(voice prosthesis)을 이용한 음성 재활을 처음 소개한 이후[1,2] 기관식도천자를 통한 인공발성관 삽입은 음성 재활의 발전에 크게 기여했다[3-5]. 그러나 전후두인두식도절제술(total laryngopharyngoesophagectomy)을 받은 환자들의 음성 재활은 어려운 과제 중 하나이다[6]. 이는 기관식도천자를 통해 넣는 통상적인 인공발성관 삽입과 달리 기관위천자를 통해 삽입을 해야 하기 때문에 안정성과 타당성에 대해서 알려진 바가 많지 않고 누공 발생 위험으로 인해 수술 중 기관위천자를 동시에 만들기 어렵기 때문이다. Deane 등[7]은 전신마취하에 위간치술 후 기관위천자를 성공적으로 시행했으며 위간치술 후 기관위천자의 음성 재활의 안정성을 보고하였다. 국소마취하 기관식도천자는 이전 연구들에서 안전하다고 밝혀진 바 있으나 위간치술 후 국소마취하에 경비식도내시경술(transnasal esophagoscopy)을 이용해 외래에서 기관위천자를 시행한 사례는 지금까지 하나의 연구에서만 보고되었다[8-10].
국내에서는 경비식도내시경술을 이용해 위간치술 후 인공발성관을 삽입한 증례가 아직까지 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 전후두인두식도절제술 및 위간치술 후 국소마취하 경비식도내시경술을 이용한 기관위천자를 시행하여 인공발성관을 삽입한 증례를 보고하고자 한다.
증 례
2016년 6월, 74세 남성 환자가 후두암 재발로 본원으로 전원되었다. 2015년 우측 편평상피세포암 진단을 받은 이 환자는 2015년 1월부터 3월까지 후두에 방사선 치료(radiation therapy)를 받았다(66 Gy, 33 Fx). 본원 내원 시 후두 내시경 검사 결과 성문하 부위에 하얀 병변과 우측 성대의 운동성 감소가 확인되었다. 조영 증강 경부 컴퓨터단층촬영(CT)에서 후두 성문하 부위의 암 재발과 인접 구조물로의 침윤, 그리고 우측의 level VI 경부 림프절 전이가 확인되었다(Fig. 1). 양전자방출단층촬영 컴퓨터단층촬영(PET-CT)에서 전신 전이의 증거는 없었다.
2016년 6월, 환자는 재발된 후두암 진단을 받고 전후두인두식도절제술과 경부절제술을 받았으며, 흉부외과 전문의와 협력하여 위간치술을 시행했다. 기관위천자술은 기관과 위 사이의 누공 가능성이 있어 일차 수술 중에는 시행하지 않았다. 수술 후 7일째 경부 CT 검사에서 염증이나 누공과 같은 이상 소견은 발견되지 않았다. 수술 2개월 후, 환자는 외래에서 앉은 자세로 깨어 있는 상태에서 국소마취하에 기관위천자를 통한 인공발성관(Provox Vega, 22.5 Fr, 8 mm; Atos Medical, Malmo¨, Sweden) 삽입을 시행 받았다(Fig. 2 and Supplementary Video 1). 수술 과정은 경비식도내시경술을 사용하여 인공발성관 삽입에 적합한 부위를 확인한 후 절개, 천자 및 인공발성관 위치 조절을 시행하는 것으로 이루어졌으며, 수술을 완료하기 전에 인공발성관의 올바른 위치를 확인하였다. 환자는 인공발성관 삽입 후 첫날부터 경구 섭취를 시작했으며 불편함 없이 퇴원했다.
인공발성관 삽입 3개월 후 경부 CT 검사(Fig. 3) 및 육안으로 누출이나 이탈의 징후 없이 인공발성관이 안정적으로 위치한 것을 확인하였다(Fig. 4). 인공발성관 삽입 6개월 후, 환자는 발성 어려움을 호소하여 언어치료사와 함께 모음 수준부터 시작해 점차 단어, 문장 수준으로 발성 교육을 받았다. 인공발성관 삽입 7개월 후 환자의 음성(Supplementary Video 2)을 Visi-Pitch를 이용해 분석한 음성 검사 결과 및 언어치료사가 평가한 GRBAS 척도는 Table 1과 같았다. 환자의 음성은 기관식도천자 후 인공발성관을 삽입한 경우에 비해 저음의 거친 음색이었으며, 긴 소리를 내는데는 부적합하였지만, 짧은 대화를 하는 데는 무리가 없었고 환자는 어느 정도 만족하였다. 1년 추적 관찰 시 인공발성관 주위에 누런 분비물이 확인되었다(Fig. 5). 환자는 평가를 위해 입원하여 인공발성관 주위에 국소 감염으로 진단되어 국소마취하에 동일한 크기의 인공발성관으로 교체 후 퇴원했다.
이 사례는 전후두인두식도절제술 및 위간치술 후 성공적인 음성 재활이 가능하다는 것을 보여주며, 외래에서 경비식도내시경술을 이용하여 국소마취하에 기관위천자를 통해 인공발성관 삽입이 가능하다는 것을 보여준다.
고 찰
연구 결과에 따르면 위간치술을 받은 환자에서 인공발성관 삽입이 가능하고 안전하지만, 위간치술 후 국소마취하에 경비식도내시경술을 사용하여 인공발성관 삽입을 시행한 사례에 대한 연구는 제한적이다[7]. 현재까지 전후두인두식도절제술 및 위간치술 후 국소마취하에 경비식도내시경술을 이용하여 인공발성관을 삽입하는 것에 대한 안전성과 성공률을 보고한 연구는 4명의 환자를 대상으로 한 한 개의 증례 보고만 있으며, 이는 이전 방사선 치료 이력과 관계없이 이 시술이 타당하며 인공발성관을 통해 수용 가능한 음질을 얻었다고 하였다[10]. 본 연구에서도 마찬가지로 외래 환경에서 국소 마취하에 환자가 앉은 자세로 인공발성관 삽입을 시행했으며, 방사선 치료 이력이 있음에도 소통 가능한 음질을 얻을 수 있었다. 인공발성관 삽입을 위해 최소 3개월을 기다렸던 이전 연구와 달리, 본 증례의 환자는 수술 후 2개월 만에 성공적으로 시술이 이루어졌다.
본 증례의 환자는 인공발성관 삽입 후 발성 어려움을 겪었지만 언어 치료 후 짧은 대화가 가능한 정도로 개선이 이루어졌다. Deane 등[7]의 연구에서 위간치술 후 인공발성관 삽입한 경우 평균 기본주파수(fundamental frequency) 250.0 Hz (최저 214 Hz, 최고 265 Hz), 평균 음성 강도(vocal intensity) 65.8 dB (최저 64.1 dB, 최고 68.3 dB)였던 것과 비교하여 본 증례 환자의 기본주파수는 264.51 Hz로 비슷했으며, 음성 강도는 55.33 dB로 다소 낮았다. Deane 등[7]의 연구에서 평균 기본주파수와 본 증례 환자의 기본주파수는 기관식도천자 후 인공발성관을 삽입한 환자들의 기본주파수인 64-179 Hz에 비해 높았다[11]. 이는 위가 식도보다 넓어 잡음 성분이 많고 덜 규칙적으로 발성되어 상대적으로 높은 기본주파수가 측정되는 것으로 생각된다[7,11]. 본 증례 환자의 GRBAS 척도는 종합애성도(grade) ‘3’, 조조성(roughness) ‘3’, 기식성(breathiness) ‘3’, 무력성(asthenia) ‘2’, 노력성(strain) ‘0’으로, Deane 등7)의 연구와 비교했을 때 종합애성도와 조조성은 평균값인 ‘2’보다 높았고, 기식성, 무력성은 각각의 평균값 ‘3’과 ‘2’와 동일했으며, 노력성은 평균값 ‘2’보다 낮았다.
기관위천자 후 인공발성관 삽입을 통한 음성 재활의 정도에 대해 몇몇 연구에서는 어느 정도 알아들을 수 있는 음성을 70%-100% 정도 얻을 수 있었다고 보고하였다[7,10,12,13]. 본 증례의 환자에서 평가되지 않았던 부분으로 기관위천자 후 인공발성관 삽입을 통한 음성 개선 정도에 대해 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 증례의 환자는 인공발성관 삽입 후 1년이 지나 수술 부위 감염이 발생하여 인공발성관을 교체해야 했는데 일반적인 식도에 위치한 인공발성관에 비해 위에 위치해 있으므로 위액과 음식물로 인한 감염에 취약한 부분이 있을 것으로 판단되며 인공발성관 삽입 부위에 대한 세심한 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로, 본 연구는 전후두인두식도절제술 및 위간치술과 같은 복잡한 수술 후 전신마취가 아닌 국소마취하에 외래에서 성공적으로 인공발성관 삽입할 수 있다는 것을 보여준다. 본 연구 결과는 향후 위간치술을 받는 환자들의 음성 재활 분야에 기여할 것으로 기대된다.
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