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서 론
조현병에서 인지손상이 핵심적 증상이라는 사실은 최근 연구에서 재조명 되어왔다[1]. 조현병의 치료는 양성 혹은 음성 증상 등으로 접근하는 임상적인 측면과, 인지기능과 직결되어 있는 독립적 기능수행, 사회복귀, 삶의 질 등으로 접근하는 기능적인 측면으로 나누어 볼 수 있다[2]. 조현병에서는 임상 증상의 호전이 기능 호전으로 연결되지 않고, 손상된 기능이 평생 지속된다는 점에서 양성, 음성 증상과 인지손상을 조현병의 독립적 병리로 구분해야 한다는 연구결과들이 축적되고 있다[3-5]. 만성 조현병 환자의 삶의 질은 일반인에 비해 유의하게 낮고, 이는 인지기능의 저하와 직접적인 연관성이 있다[2]. 이러한 기능 저하는 환자와 가족 뿐만 아니라 의료비용을 비롯한 사회적 비용에도 직, 간접적 부담을 늘린다[5].
이런 흐름 가운데 1990년대 말부터는 조현병의 인지손상에 관한 연구가 급증하였다[1]. 2003년 미국 국립정신건강연구소(National Institute of Mental Health)는 Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) initiative를 출범하여 조현병의 인지기능 연구에 대한 합의를 마련하고 인지손상에 대한 치료제를 찾기 위한 기반을 세우고자 노력했다[6,7]. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition (DSM5) 개발 과정에서도 조현병에서 인지손상이 중요하게 다루어져 정신증상, 기분증상과 함께 정신병 평가 및 진단의 추가적 차원으로 논의되었고 section III에 포함되었다[8,9].
한편, 조현병 환자에서 성별 간 비교 연구는 조현병의 신경생물학적 발병 기전(pathogenic pathways)을 이해하는 단서를 제공할 수 있다는 점에서 중요하다[10]. 다양한 비교연구들을 통해 유병률, 발병시기, 증상 발현의 양상, 진행과 예후 등에서 남녀 차이가 보고되었지만, 가장 안정적으로 재확인되는 차이점은 남성이 여성에 비해 비교적 발병 연령이 빠르다는 정도이다[11]. 최근에는 인지기능에 대해서도 성별에 따라 다양한 비교 연구가 있었지만 아직 그 결과들은 일관되지 않은 실정이다[1,10,12].
현재 임상에서는 인지기능을 측정하는 도구로 웩슬러 지능 검사(Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)가 광범위하게 사용되고 있다[13,14]. WAIS 검사는 정신 질환자들의 인지기능 전반에 대한 정보와 개인의 적응도를 평가할 수 있고, 검사결과가 조현병 환자의 인지 및 기능적 결과와 유의한 상관관계를 보이는 것으로 알려져 있다[15]. 조현병 환자의 일반적인 WAIS 특성으로는 정상군에 비해 전체 지능 지수(Full Scale IQ, FSIQ)와 처리속도(processing speed)가 유의미하게 저하되어 있고, 언어성 지능(verbal intelligence)이 동작성 지능(performance intelligence)에 비하여 상대적으로 보존된다는 점이 밝혀져 있다[14,16].
저자들은 국내에서 한국판 웩슬러 성인용 지능검사 4판(Korean Wechsler Adult Intelligence Scale-IV, K-WAISIV)을 사용한 조현병 환자와 정상군의 비교연구 이외에 조현병 환자에서 성별간 비교연구는 찾아보기 어려웠다. 본 연구에서는 조현병 환자에서 K-WAIS-IV 수행 결과를 비교하여 인지기능이 성별에 따라 어떤 차이와 특성을 보이는지 살펴보고자 하였다.
방 법
연구 대상
본 연구는 2019년 1월 1일부터 2023년 12월 31일까지 전주 예수병원 정신건강의학과 외래나 입원 치료를 받은 환자를 대상으로 하였다. 이 가운데 정신건강의학과 전문의가 DSM-5의 진단기준에 따라 조현병으로 진단하고 K-WAIS-IV 검사를 받은 환자가 대상이 되었다. 본 연구에서는 단기정신병적 장애, 조현양상장애, 조현정동장애 등 조현병 외 조현병 스펙트럼의 진단을 받은 환자들은 배제하였다. 기타 다른 의미있는 정신장애를 동반한 경우, 인지기능에 영향을 미칠 수 있는 뇌질환 또는 뇌손상 과거력이 있는 경우, 병전 지적장애 혹은 발달장애를 진단받았거나 의심되는 경우, K-WAIS-IV 검사에서 FSIQ가 70 미만인 경우도 연구에서 제외하였다. 본 연구는 후향적 의무기록 조사 방식으로 시행되었고 예수병원 임상시험 심사위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(IRB No. 2023-08-028)하에 진행되었다.
평가 도구
K-WAIS-IV
인지기능을 측정하는 도구로 K-WAIS-IV를 사용하였다. K-WAIS-IV는 16세 0개월부터 69세 11개월의 연령을 대상으로 인지기능을 평가하는 도구이다. K-WAIS-IV는 전반적지적 능력을 평가하는 전체 지능지수(FSIQ)와 언어이해(Verbal Comprehension Index, VCI), 지각추론(Perceptual Reasoning Index, PCI), 작업기억(Working Memory Index, WMI), 처리속도(Processing Speed Index, PSI)의 네가지 영역(domain)의 지수점수로 제시된다. K-WAIS-IV 검사는 10개의 핵심 소검사(core subtest)와 5개의 보충 소검사(supplemental subtest)의 조합으로 구성되어 있고, 원점수는 연령을 보정한 척도 점수로 변환된다. 언어이해 지수의 핵심 소검사는 공통성(similarities), 어휘(vocabulary), 상식(information)으로 구성된다. 지각추론 지수의 핵심 소검사는 토막 짜기(block design), 행렬추론(matrix reasoning), 퍼즐(visual puzzles)을 포함한다. 작업기억 지수의 핵심 소검사는 숫자(digit span)와 산수(arithmetic)로 구성된다. 처리속도 지수의 핵심 소검사는 동형찾기(symbol search)와 기호쓰기(coding)로 이루어진다. FSIQ와 4개의 지수점수는 모두 평균 100점으로 표준화되며, 표준편차는 15점 단위로 반영된다. 본 연구에서는 10개 핵심 소검사와 이로부터 산출된 4개의 지수점수 그리고 전체 지능에 대한 환산점수가 사용되었다. 임상심리 전문가로부터 교육받은 임상심리 수련생들이 K-WAIS-IV 실시 매뉴얼에 따라 검사를 실시하였으며, 검사 시간은 대략 1시간에서 1시간 20분의 시간이 소요되었다.
복약력
연구에 참여한 환자들이 복용하는 항정신병약물 용량의 표준화를 위해 클로르프로마진 등가용량을 사용하였다. K-WAIS-IV 검사 시점에 복용중인 모든 항정신병약제의 용량의 총합을 클로르프로마진 등가용량[17]으로 환산하였다.
자료 분석
남녀 집단의 인구통계 및 임상적 특징을 비교하기 위하여 연속형 변수는 독립대응 T 검정을, 범주형 변수는 카이 검정을 사용하였다. 성별과 K-WAIS-IV의 지수점수와 소검사에서의 집단간 수행차이를 검증하기 위해 다변량 분산 분석(multivariate analysis of variance)을 실시하였다. 추가적으로 성별, 연령, 교육 연수, 유병기간, 복약력을 포함한 인구통계학적 및 임상적 특성과 K-WAIS-IV 지수점수의 관련성을 알아보기 위해 Pearson 적률 상관분석(correlation analysis)을 실시하였고 모든 자료 분석은 R (version 4.3.2; https://www.rproject.org)을 사용하였다.
결 과
본 연구를 위해 검토한 101명의 환자 중 연구 기준과 분석에 적합한 환자는 52명이었고, 남성이 26명, 여성이 26명이었다. 남녀 집단의 특성을 살펴보면, 연령(평균±표준편차)은 남녀 각각 42.27±14.20세, 38.38±9.84세였고(p=0.26), 교육연수(년)는 각각 13.62±2.33, 14.27±1.66 (p=0.25)으로 유의한 차이는 없었다. 클로르프로마진 등가용량(mg)으로 계산된 두 집단의 복약력은 남녀 각각 489.26±308.46, 552.76±311.04로 차이가 없었고(p=0.46), 그 외 입원횟수, 복약력, 결혼 여부 항목에서도 두 집단 간 통계적으로 유의미한 차이가 없었다. 연구 참가자의 인구통계학적 자료 및 임상적 특징은 Table 1에 제시하였다.
연구자들은 K-WAIS-IV 전체 지능지수 점수와 소검사 환산점수에서 성별에 따른 차이를 확인하였다. 전체 지능지수는 언어이해, 지각추론, 작업기억, 처리속도 간의 높은 연관성을 보였기에 다변량 분산 분석을 통해 검정하였다. 남녀 집단 간 전체 지능지수(남, 90.85±10.47; 여, 90.69±14.12), 언어이해(남, 102.23±10.21; 여, 101.08±13.17), 지각추론(남, 92.50±11.07; 여, 90.81±14.49), 작업기억(남, 93.12±14.70; 여, 91.85±13.88), 처리속도(남, 83.27±11.48; 여, 88.27±17.18)에서 통계적으로 유의미한 차이는 관찰되지 않았다. 각각의 소검사 항목에서도 성별에 따른 차이는 발견되지 않았다(Table 2, Fig. 1).
한편, 각 지수점수에서 남녀의 차이가 확인되지는 않았지만 남녀 모두에서 언어이해 점수는 보존되어 있었고 처리속도는 상대적으로 낮은 점수를 보였다(Fig. 2).
저자들은 추가적으로 본 연구의 전체 대상자(n=52)에서 K-WAIS-IV 각 항목과 인구통계학적, 임상적 특성의 연관성을 확인하고자 상관관계 분석을 실시하였다. 언어이해는 연령과 양의 상관관계(r=0.28, p=0.01)를 나타내었고, 전체 지능지수와 처리속도는 교육연수와 양의 상관관계(각각 r=0.39, p=0.05; r=0.29, p=0.02)를 나타내었다. 각 인지기능 지수와 인구통계 및 임상적 특성과의 상관관계는 Table 3에 제시하였다.
고 찰
본 연구는 임상에서 널리 활용되는 K-WAIS-IV를 사용하여 조현병에서 인지기능이 성별에 따라 차이가 있는지를 탐색하였다. 연구자들은 K-WAIS-IV의 각 항목에서 조현병 환자의 남녀 간에 유의한 차이를 확인하지 못하였다. 먼저 전체 지능지수(FSIQ)는 남성(90.85±10.47)과 여성(90.69±14.12)의 차이가 없었다(p=0.97). 각 지수점수에서는 언어이해, 지각추론, 작업기억 세 영역에서 남성이 높았고 처리속도는 여성이 더 높았으나 모두 통계적으로 유의한 수준은 아니었다(Table 2).
본 연구 결과와 같이 조현병에서 남녀 간 인지기능의 차이가 없다는 선행연구들이 있다. 우선 초발 정신증 환자를 대상으로, Ayesa-Arriola 등[18]은 9개 인지영역의 23개 검사항목에서 남녀의 차이를 발견하지 못했다고 보고하였고, Vila-Badia 등[19]도 MATRICS를 사용한 인지평가에서 남녀의 차이가 없다고 하였다. 또한 만성 조현병 환자에서 Wei 등[20]은 Repeatable Battery for Neuropsychological Status를 사용하여 남녀 간 인지기능 차이를 평가하였고, 여성이 기억력(immediate and delayed memory)과 전체 점수에서 약간 높은 점수를 보였지만 통계적으로 유의한 차이는 없다고 하였다.
반면 조현병 환자에서 남성의 인지기능이 여성에 비해 더 크게 손상되었다는 연구들이 있다. Zhang 등[21]은 만성 조현병에서 남성이 여성에 비해 사회인지(social cognition), 처리 속도, 언어학습(verbal learning), 시각학습(visual learning)에서 더 저하되었다고 하였고, Pu 등[22]은 초발 조현병에서 언어학습과 기억영역(memory domain)에서 남성의 수행능력이 떨어진다고 보고하였다. 또한, 여성에서 남성보다 인지손상이 더 심하다는 연구결과도 있다. 한 연구에서는 만성 조현병에서 여성이 남성에 비해 유창성(fluency), 주의와 추론(attention and reasoning), 문제해결(problem solving)에서 점수가 더 낮았고[23], 다른 연구에서는 여성이 처리속도를 제외한 모든 영역에서 더 낮다고 하였다[24].
조현병에서 성별에 따른 인지기능의 차이에 관한 연구에서는 고려해야 할 사항들이 몇가지 있을 것 같다. 먼저 연구 대상의 이질성(heterogeneity)이다[12,25]. 비록 진단은 유사할지라도 실제 환자군의 임상적(초발 vs. 만성, 외래 vs. 입원, 양성증상 vs. 음성증상, 발병 연령, 복약 등), 사회인구학적(나이, 교육력 등) 특성의 차이가 있어서 동질의 대상으로 간주하기에 한계가 있다고 여러 연구에서 지적하고 있다[10-12]. 본 연구에서 남성은 일반적으로 알려진 발병연령에 비해 조금 늦고(28.69±10.71), 입원 환자와 외래 환자가 함께 포함되어 있으며, 유병 기간, 복약력 등에서 분포가 넓은 인구통계학적 특성을 보였다(Table 2). 인지기능과 발병연령과의 관계에서 일반적으로 남성은 조기 발병에서, 여성은 후기 발병에서 인지손상이 더 큰 것으로 알려져 있으나[18], 발병시기와 인지기능에 유의미한 연관성이 없다는 보고도 있다[26].
아울러 인지기능을 평가하는 도구(neuropsychological battery)의 상이함에서 오는 방법론적 문제도 고려해야 한다[7,21]. 인지기능 평가는 인지영역(domain)을 어떻게 개념화하고 어떤 검사도구를 사용하여 평가하느냐에 따라 차이가 발생할 수 있다[27]. 이러한 이유로 MATRICS에서는 조현병에서 인지영역과 평가도구 등에 대한 합의를 마련하기 위해 기존의 인지기능 평가 도구들을 모아 사회인지(social cognition)를 포함한 총 7개의 독립적인 인지영역을 제시하고 각 영역에 추천되는 인지기능 검사도구들을 제안하기도 하였다[6,7].
본 연구에서는 남녀 모두에서 언어이해는 상대적으로 높고(남, 102.23±10.21; 여, 101.08±13.17), 처리속도는 낮은(남, 83.27±11.48; 여, 88.27±17.18) 경향성을 나타내었다(Fig. 2). Seo 등[14]도 K-WAIS-IV를 사용한 국내 조현병 환자의 연구에서 언어이해가 가장 높고 처리속도가 가장 낮다고 보고하였다. 이러한 결과는 조현병 환자에서 언어이해는 상대적으로 보존되고 처리속도가 저하된다는 기존의 연구들과 일치하고[1,15], 언어적 기능은 정신병리에 비교적 영향을 적게 받고 처리속도는 정보의 입력 및 처리에 관련한 집행기능과 실행기능 장해를 설명할 수 있다는 선행 연구 결과들을 뒷받침한다[2,19].
추가적으로 연구자들은 K-WAIS-IV가 성별 이외 다른 인구통계학적, 임상적 특성과 연관성이 있는지 검정하고자 상관관계 분석을 하였다(Table 3). K-WAIS-IV 일부 지수는 연령과 교육연수와 연관성을 나타내었다. 먼저 언어이해는 연령과 양의 상관관계를 나타내었다. 이는 조현병 환자들의 인지기능은 발병 시점에 가장 악화되었다가 이후 차츰 호전되고 안정화된다는 기존 연구 결과들과 맥락을 같이 한다[15,19]. Bora와 Murray [28]는 초발 정신증 인지기능의 메타분석에서, 환자군에서 정신증상의 초발 이후 5년간 인지기능의 저하가 없을 뿐 아니라 시간이 지나면서 호전된다고 하였다. Fu 등[27]은 초발 조현병 환자를 6년간 추적하면서 집중력, 언어이해, 처리속도, 추론/문제 해결, 작업기억, 사회인지의 영역이 모두 호전되었고, 약 46%의 환자는 6년 후 인지기능이 완전히 회복되었다고 보고하였다. 또한 전체 지능지수 및 처리속도는 교육연수와 양의 상관관계를 보였다. 이는 조현병에서 교육적 성취가 인지저하를 막고 인지기능을 증진하는 보호인자로 작용한다는 Dickson 등[29]의 최근 메타분석 결과와 일치하였다. 본 연구의 이러한 결과는 조현병 환자에서 일반인에 비해 인지기능 저하가 빠르고 지속적이라는 일반적 인식과는 다소 상이하다[30]. 이는 조현병이 발병하기 이전부터 인지기능 저하가 시작되고 발병 시점에 악화된 이후 안정화한다는 또 다른 설명[1]을 시사하고 있으며, 본 연구 대상자들의 복약력(남, 489.26±308.46; 여, 552.76±311.04)을 고려하였을 때 항정신병약물 등이 인지기능 저하를 막는데 기여했을 수 있다[31].
본 연구는 임상현장에서 널리 활용되는 K-WAIS-IV를 사용하여 조현병 환자의 인지기능에서 성별에 따른 차이 및 임상적 특성과의 상관관계를 탐색해보았다는 점에 의의가 있다. 하지만 본 연구는 단일 기관에서 샘플수가 비교적 작고, 의무기록을 통한 단면적 연구라는 점과 상관분석에서 여러 변수들을 동시에 분석하였음에도 다중비교검정(multiple comparison correction)이 시행되지 않아 연구결과를 전체로 일반화하는데 한계가 있다.
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