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서 론
유방 초음파는 유방촬영술과 함께 유방암의 선별 및 진단을 위해 전 세계적으로 널리 사용되는 영상 검사이다. 다른 유방 영상 검사 방법과 비교하였을 때, 유방 초음파는 조직 검사를 포함한 개입 시술(interventional procedure)을 실시간으로 시행할 수 있고 쉽게 접근 가능하며, 방사선 노출이 없고 조영제가 필요하지 않은 장점이 있다.
유방 초음파에서 보이는 병변은 대부분 낭성, 고형 또는 낭성 및 고형 복합 병변(complex lesion)이며, 일반적으로 모양(shape), 가장자리(margin), 방향(orientation), 에코 패턴(echo pattern), 후방 음향 특성(posterior echogenic features)에 따라 미국방사선의학회(American College of Radiology)의 유방영상보고시스템(Breast Imaging and Reporting Data System; BI-RADS) 기준에 의해 분류된다.(1) 하지만 실제 임상 현장에서 유방 초음파에서 관찰되는 일부 독특한 유방 소견은 종괴(mass) 기준에 맞지 않아 비종괴 병변(nonmass lesion)이라는 개념이 도입되었다. 1993년에 유방촬영술의 효율적인 판독을 위해 처음 소개된 BI-RADS는 2003년 4판에서 유방 초음파와 자기공명영상(magnetic resonance imaging; MRI)을 추가하였고, 곧 출판될 6판의 정확한 용어와 정의는 현재 논의 중이지만 유방 초음파 소견의 주요 범주(category)로 비종괴 병변이 도입될 가능성이 높다.(2)
비종괴 병변은 아직 BI-RADS의 구성 요소는 아니지만 일본에서는 1980년대 이후 유방 병변을 종괴와 비종괴로 분류하고 있으며, 비종괴 병변에 대한 정의, 분류, 그리고 감별진단을 포함한 지침을 지속적으로 보고하고 있다.(3) 최근 여러 연구에서 비종괴 병변의 의의에 대한 다양한 보고가 이루어지고 있기 때문에 유방 초음파의 비종괴 병변에 대한 개념을 이해하고 실제 임상에서 이를 활용하는 것은 매우 중요하다고 할 수 있다.
이에 저자들은 유방 초음파에서 비종괴 병변의 정의, 특징, 분류, 다른 영상검사와의 연관성 및 조직학적 특징을 살펴봄으로써 실제 임상에서 보다 정확한 유방암 진단에 도움이 되고자 한다.
본 론
1. 유방 초음파에서 비종괴 병변의 정의 및 특징
유방 초음파에서 비종괴 병변이란 종괴 형태가 아니면서 주변 유방 조직과 비교해 음향 특성(echotexture)이 명확하게 식별 가능한 영역을 의미한다.(4) 이러한 초음파 소견을 설명하는 통일된 용어가 부족하기 때문에, 여러 문헌에서 비종괴 병변은 ‘음향 특성이 변화된 모호한 영역(vague area of altered echotexture)’, ‘비종괴 영상 형성 병변(nonmass image-forming lesions)’, ‘비종괴 유사 병변(nonmasslike lesions)’, ‘비종괴 소견(nonmass finding)’ 등 다양한 용어와 표현으로 설명되어 왔다. 이러한 명칭의 다양성은 실제 임상에서 전문의들 사이에 이 병변을 인식하고 해석하는 데 차이가 있음을 시사한다.
정상 유선 구조에 대한 이해를 바탕으로 유방 초음파를 시행하면 비종괴 병변의 존재를 확인할 수 있다. 그러나 ‘선조직 함량(glandular tissue content)’이라고 불리는 섬유선 조직(fibro-glandular tissue) 내의 등에코성 또는 저에코성 영역의 비율은 개인마다 차이가 있다. 따라서 불균질한 배경(heterogenous background)의 유방 조직을 비종괴 병변으로 판독하는 오류를 범해서는 안 된다.(5)
유방 초음파에서 비종괴 병변은 1.0%-5.3%에서 보고된다.(6,7) 유방촬영술의 국소 비대칭(focal asymmetries)과 MRI에서 비종괴 증강(nonmass enhancement)과 같은 이상 소견들은 유방 초음파에서 비종괴 병변으로 나타날 수 있다.(8,9) 임상적으로 중요한 사실은 다양한 양성 및 악성 병변들이 유방 초음파 영상에서 비종괴 병변으로 나타난다는 것이다. 따라서 비종괴 병변을 정확하게 식별하고 해석하는 것은 유방 초음파의 정확도를 향상시키고 불필요한 단기간의 추적관찰(short-term follow up)을 줄이는 데 필수적이다.(4)
2. 유방 초음파에서 비종괴 병변의 분류
여러 문헌에서 보고된 비종괴 병변의 분류 체계는 상당히 다양하며 널리 받아들여진 분류 체계는 현재까지 없는 상태이다. 이에 우리는 유방 초음파의 비종괴 병변에 대해 가장 먼저 기술하였고 지금까지 계속해서 업데이트를 하고 있는 일본초음파의학회(Japan Society of Ultrasonics in Medicine; JSUM)의 분류 체계에 대해 살펴보고자 한다.
JSUM의 용어/진단 기준 위원회는 비종괴 병변을 아래와 같은 다섯 가지 아형(subtype)으로 분류했다.(10): 유선 내 저에코성 영역(hypoechoic area in the mammary gland), 관의 이상(abnormalities of the ducts), 구조 왜곡(architectural distortion), 다발성 작은 낭종(multiple small cysts), 저에코성 영역이 없는 고에코성 병변(echogenic foci without a hypoechoic area) (Table 1). 어떤 예는 하나의 아형만 나타나는 경우도 있지만, 많은 경우에 여러 아형이 혼합되어 나타난다. 또한 일반적으로 종괴 형성없이 독립적으로 나타나는 경우가 많지만 종괴와 함께 존재할 수도 있다.
1) 유선 내 저에코성 영역
이 아형은 다섯 가지 아형 중 가장 흔하며 주변 유선이나 반대쪽 유선과 성질이 다른 저에코성 영역으로, 종괴로 명확하게 구분하기 어려운 영역으로 정의할 수 있다. 유방 종괴에서 저에코성은 지방 조직과 비교한 에코인 반면에 비종괴 병변에서 저에코성은 주변의 유선과 비교한 에코이다.(10) ‘Patchy’ 또는 ‘mottled’라는 용어는 비교적 작은 점처럼 흩어진 저에코 영역을 설명하는 데 사용되며, 이러한 영역들이 서로 융합된 경우에는 ‘geographic’이라는 용어가 사용된다. 또한 경계가 불분명한 영역을 설명할 때는 ‘indistinct’라는 용어가 사용된다. 유선 내 저에코성 영역의 존재는 유방 관련 질환을 이해하는 데 가장 중요한 소견이다. 그러나 정상적인 생리적 양상(physiologic patterns) 또는 섬유낭성 변화와 병리적 소견을 구별하는 것은 쉽지 않다. 이러한 구별의 핵심은 저에코성 영역의 분포(distribution)로 양쪽 유방에 비슷한 소견이 여러 개 발견되면 정상 또는 양성 병변을 시사하며, 국소적이거나 부분적인 분포는 의심스러운(suspicious) 또는 악성 병변을 시사한다. 따라서 저에코성 영역이 발견되면, 정확한 평가를 위해 정상적인 동측 또는 반대측 부위와 비교해야 한다.(5) 석회화가 함께 존재하는 경우에 악성의 가능성을 고려해야 한다(Fig. 1).
2) 관의 이상
관(duct)의 성질, 예를 들면 직경, 벽 두께 또는 규칙성 등이 정상 관과는 다른 경우로 관의 확장(dilatation), 내부 에코(internal echo)를 가진 관, 관 직경의 불규칙성(irregularity)으로 분류할 수 있다.
수유 중인 유방에서는 유방 초음파에서 유즙을 포함한 여러 개의 팽창된 유관들이 보인다. 이와 달리 정상 비수유 유방에서는 유두나 유륜 아래에서 벽이 매끄럽고 내부에 에코가 없는 양측 또는 단측 관 팽창이 관찰될 수 있다. 관 내의 액체 분비물은 때때로 내부 에코로 나타날 수 있으며, 떠 있는지(floating) 여부를 확인하는 것이 액체인지 고형물인지 구별하는 데 도움이 된다. 따라서 유두를 넘어 특정 영역에서만 관찰되는 팽창된 관, 불규칙한 넓어짐과 좁아짐이 있는 관, 고형 에코가 있는 관, 벽이 두꺼운 관은 관의 이상으로 인식되어야 하며, 병리학적 중요성이 없는 관과 구별해야 한다.(10)
3) 구조 왜곡
구조 왜곡이란 유선의 구조에서 한 지점이나 국소 영역에서 집중된 수축/왜곡(tightening/distortion) 소견을 말한다. 조직의 수렴성 변화(convergent changes)로 인해 발생한다고 여겨지는 구조 왜곡은 악성 병변 뿐 만 아니라 양성 병변에서도 발견될 수 있다.
4) 다발성 작은 낭종
유선에서 수 mm 크기의 작은 낭종으로 인식되는 여러 병변이 관찰되는 소견이다. 이들은 낭종 또는 고형 종괴로 확진할 수 없는 작은 저에코성 종괴들이며, 미세낭종의 군집이 관찰되는 경우에는 ‘군집 미세낭종(clustered microcysts)’이라는 용어를 사용할 수 있다.
다발성 작은 낭종은 그 분포에 따라 양측 유방에 다발성으로 흩어져 있는 낭종으로, 보통 섬유낭성 변화로 인한 양성 병변과 국소적 또는 부분적으로 분포된 여러 개의 작은 낭종과 군집 미세낭종이 있는 병변의 두 그룹으로 분류된다. 군집 미세 낭종이 고형 성분, 두꺼운 벽 또는 기타 의심스러운 특성과 관련된 경우, 조직검사가 필요할 수 있지만, 선별 검사에서 여러 개의 작은 낭종만 발견되면 악성일 가능성이 극히 낮으며, 악성이더라도 진행이 느릴 가능성이 많기 때문에 정밀한 추가 검사가 필요하지 않다.(13)
5) 저에코성 영역이 없는 고에코성 병변
명확한 저에코성 영역이나 주변 관의 이상 없이 유선 내에 미세석회화(microcalcification)로 추정되는 여러 고에코성 병변이 국소적 또는 부분적으로 존재하는 병변을 의미한다. 이 소견은 초음파 고유의 소견이 아니라 유방촬영술에서 관찰된 석회화 소견에 기반하며, 일반적으로 초음파에서 관찰된 고에코성 병변의 위치가 유방촬영술에서 관찰된 석회화의 위치와 일치하는 경우에 사용된다. 따라서 유방촬영술 검진에서 의심스러운 석회화가 발견되면, 해당 부위를 신중하게 스캔하여 고에코성 병변의 유무를 구별해야 한다.(14)
고에코성 병변은 정상 유방 조직이나 인공물에 의해서도 발생할 수 있기 때문에 다른 관련 소견 없이 석회화만 관찰되면 위양성 결과와 과잉 진단이 증가할 수 있다. 따라서 고에코성 병변만으로는 초음파 검진의 재검 기준(recall criteria)에 포함되지 않는다.(13)
6) 추가 소견들
저에코성 영역 내 또는 관 이상 병변의 고형 부분 내에서 여러 점 모양의 고에코성을 나타내는 병변은 악성 가능성이 높기 때문에 중요한 소견이다. 컬러 도플러(color doppler)에서 병변 내 또는 병변 근처에서 많은 혈류 신호가 명확하게 감지될 경우, 악성을 의심하는 데 유용한 소견이다. 이러한 경우 반대측 유선과의 비교가 평가에 도움이 될 수 있다.(15) 일반적으로 악성 병변은 주변 조직보다 경도(stiffness)가 증가해 탄성도(elasticity)를 측정하면 양성과 악성을 구별하는 데 도움이 되지만 종괴 병변과 달리 비종괴 병변에서의 탄성도 기준은 아직 확실하게 정해지지 않았다.(16)
3. 비종괴 병변의 유방 초음파와 다른 영상 검사와의 연관성
유방 초음파에서 관찰된 비종괴 병변은 다양한 병리학적 진단을 보이는데 유방촬영술 및 MRI와 상관관계가 있을 때 악성 병변의 가능성이 높아진다. 유방 초음파의 비종괴 병변은 유방촬영술에서 관찰된 비대칭을 평가할 때, 유방촬영술에서 의심되는 석회화를 생검할 때, 유방자기공명영상 또는 조영 증강 유방촬영술(cont-rast-en-hanced mammography)에서 발견된 이상 병변을 생검할 때 가장 흔하게 관찰된다고 보고된다.(8)
1) 유방촬영술
유방촬영술에서 발견된 이상 소견에 대한 유방 초음파의 정확한 확인은 유방 병변의 정확한 진단 평가의 중요한 요소이다. 유방 초음파에서 비종괴 병변으로 자주 나타나는 유방촬영술 소견에는 석회화, 국소 또는 발달성 비대칭(developing asymmetry), 그리고 구조 왜곡 등이 있다.(17)
유방촬영술에서 발견된 국소 비대칭의 35%가 유방 초음파에서 비종괴 병변으로 관찰되었으며, 발달성 비대칭은 10-54%가 비종괴 병변의 소견을 보였다.(8,18) Park 등(19)은 유방 초음파에서 악성 비종괴 병변이 양성 비종괴 병변보다 유방촬영술의 이상 소견과 더 관련 있다고 보고하였는데, 악성 비종괴 병변의 84%가 유방촬영술 이상 소견과 일치한 반면 양성 비종괴 병변은 40%에 불과했다.
악성이 의심되는 병변이 관찰되는 경우에 초음파 유도하 생검(ultrasound-guided biopsy)이 비용이 적게 들고 환자가 더 잘 견디기 때문에 일반적으로 선호되지만 초음파에서 불확실한 비종괴 병변이 관찰되는 경우에는 정위 침생검(stereotactic core biopsy)을 시행하는 것이 더 정확할 수 있다.
2) 유방자기공명영상
비종괴 병변은 유방 초음파와 MRI에서 서로 많은 연관성을 가진다. Wang 등(20)은 MRI에서 비종괴 증강(nonmass enhancement)으로 나타나는 상피내암의 초음파 대응 소견으로 ‘음향 특성이 변화된 모호한 영역'이 포함된다고 보고했다. 마찬가지로, 초음파에서의 비종괴 병변은 MRI에서도 비종괴 증강으로 나타나는 경향이 있어 Sotome 등(21)은 초음파에서 관찰된 비종괴 병변의 40%가 MRI에서 대응하는 증강 병변을 가지고 있으며, 그중 97%는 MRI에서 비종괴 증강으로 나타났다고 보고했다. 동일한 연구에서, 초음파에서 악성 비종괴 병변의 95%가 MRI에서 비종괴 증강을 보였다.
4. 유방 초음파에서 비종괴 병변의 조직학적 특징
유방 초음파에서 비종괴 병변은 조직학적으로 양성, 악성으로 발전할 수 있는 양성 그리고 악성으로 다양하게 나타날 수 있는데, 비종괴 병변의 46-90%는 양성 병변이고, 악성 병변은 10-54%으로 보고된다.(19) 가장 흔히 보고되는 병리학적 진단은 양성인 관내 증식성 병변(intraductal proliferative lesion)과 섬유낭성 변화(fibrocystic change)이고, 악성 중 가장 흔한 진단은 관상피내암 또는 관상피내암을 동반한 침윤성 유관암이다.(22) 상피내암의 60%가 유방 초음파에서 비종괴 병변으로 관찰된다는 보고가 있으며,(23) 비종괴 병변으로 보이는 상피내암은 종괴 형태의 상피내암보다 높은 핵등급, comedo type 괴사와 같은 좋지 않은 예후 인자와 관련이 있다고 알려져 있다.(24) 또한 석회화와 후방 음영과 관련된 비종괴 병변은 고등급 상피내암 또는 상피내암을 동반한 침윤성 유관암을 시사한다. 소엽상피내암 또는 침윤성 소엽암도 미만성 성장 양상(diffuse growth patter) 때문에 유방 초음파에서 비종괴 병변으로 보일 수 있다. 소엽상피내암의 5.8%에서 침윤성 소엽암은 13%에서 초음파에서 비종괴 병변으로 관찰되었다는 보고가 있었다.(25,26)
유방 초음파에서 관찰되는 비종괴 병변의 악성 병변에 대한 양성 예측도(positive predictive value; PPV)는 16.7-79.7%로 다양하게 보고되며 평균 40.8%였다.(27)
유방 초음파의 비종괴 병변과 연관된 특징 중에서, 석회화, 관의 이상, 후방 음영(posterior shadowing), 그리고 고혈관성(hyper-vascularity)은 악성 가능성의 높은 예측 요인으로 나타났다. 이전 여러 연구들을 종합하였을 때, 석회화가 52.4-100%의 PPV를 보였고 관의 이상은 35.8-85.1%, 후방 음영은 20.6-95.0%, 고혈관성은 27.5-90.5%의 PPV를 보였다. 구조 왜곡은 양성보다 악성 병변에서 좀 더 자주 관찰되지만 다른 연관된 초음파 특징에 비해 더 넓은 범위인 15.8%-100%의 PPV를 보였다.(17,19,22,28) 유방초음파에서 관찰되는 비종괴 병변과 연관된 특징에 따른 조직학적 진단들을 Table 2에 요약하였다.
유방 초음파에서 관찰되는 영역이 고유한 비종괴 병변으로 인식되면, 그 분포(distribution)에 따라 특성이 규명된다. 선형 또는 부분적인 분포(linear or segmental distribution)를 가진 비종괴 병변은 BI-RADS 범주 4 또는 5로 평가되며, 생검이 권장된다(PPV: 50.0-76.6%). 국소 또는 구역 분포(focal or regional distribution)를 가진 경우, 악성을 시사하는 의심스러운 영상 소견이 있는지 또는 양성 섬유낭성 변화를 의미하는 작은 낭종이 있는지에 따라 향후 조치를 결정한다.(27)
추적관찰을 위해 시행한 유방 초음파에서 더 커지거나 의심스러운 소견으로 발전한 비종괴 병변은 조직학적 진단을 위해 생검을 시행한다. 종괴와 달리, 비종괴 병변은 재현 가능하게(reproducibly) 측정하기 어렵다. 그러나 비종괴 병변의 가장 긴 축을 기준으로 한 측정은 비교적 재현 가능하며, 전후(anteroposterior) 직경과 횡(transverse) 직경을 함께 측정하면 병변 크기의 변화를 평가하는 데 용이할 수 있다.(1,10) 최근에는 유방 초음파의 비종괴 병변에 대한 진단 정확도를 높이기 위해 전통적인 초음파에 탄성 초음파 또는 조영 증강 초음파를 함께 시행하는 등의 다양한 시도가 이루어지고 있다.(29)
향후 유방 초음파에서 비종괴 병변의 적절한 실제 임상 적용을 위해 용어를 포함한 비종괴 병변의 특징 기술과 평가의 표준화 및 유방암 발견율과 양성 예측율 등의 결과 보고가 필요할 것으로 사료된다.
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