응급 환자 중 병원 간 전원(轉院, “전원”)을 통해 방문하는 환자는 2016년 9.6%에서 2021년 10.1%로 증가했고, 이 중 20세 미만은 6.6%에서 7.7%로 증가했다(1,2). 이는 응급실 방문 환자의 전원 비율이 증가하고 소아에서 그 증가세가 두드러짐을 나타낸다. 응급 환자는 초기 진단이 정확하지 않을 수 있어 전원이 불가피하지만(3), 불필요한 전원은 의료자원 낭비, 응급실 과밀화, 환자 또는 가족의 스트레스, 의료비 상승을 초래한다(4,5). 중증 응급 소아 환자의 불필요한 전원을 예방하려면 적절한 기관 선정, 신속한 이송, 전문성 있는 의료자원이 필요하다. 더욱이 일반 병원은 소아 전문 병원보다 소아 응급진료의 질이 낮고 중증 소아 환자는 소아 중환자실에서 치료받을 경우 예후가 개선될 수 있지만(6), 한국의 중증 응급 소아 환자를 위한 제도적 장치 및 전원을 줄이기 위한 연구는 여전히 부족하다(7). 이에 응급실을 방문한 중증 응급 소아 환자의 전원에 영향을 미치는 요인이 무엇인지 다각적으로 파악하고자 본 연구를 시행했다.

본 연구에서 방문 수단, 방문 시각, 손상 유형, 방문 시 의식 수준, 28개 중증상병군 해당 여부, 수용 진료 제공률, 응급실 전체 병상수가 중증 응급 소아 환자의 전원에 영향을 주는 것을 확인했다.

전원군에서 0-1세 비율이 낮은 것은 영아의 낯선 환경에 대한 불안, 열 또는 통증으로 인한 보챔 등이 활력징후에 영향을 주는 경우가 흔하여(9) 초기 중증도가 과대평가 되어 진료 후 귀가하는 경우가 많고, 중증 영아 환자는 입원할 수 있는 병원으로 직접 이송했기 때문으로 해석할 수 있다. Kwak 등(10)이 영아의 입원율이 가장 높고 나이가 늘어날수록 입원의 보정 교차비가 낮아진다고 보고한 것이 본 연구 결과를 뒷받침한다. 소방 구급차 이용, 방문 시 의식 저하, 28개 중증상병군 해당 시 전원 확률이 증가한 것은 대개 구급차를 이용하는 환자의 중증도가 높고 도보에 비해 전원할 확률(승산[odds])이 3.8배, 사망할 확률이 14배 높은 것과 연관된 것으로 추정한다(11). 중증 환자 전원의 원인으로, 수용이 가능한 기관 부족 및 병원 선정의 부정확성 등을 들 수 있다. 수용 능력을 고려하지 않은 병원 선정은 부적절한 전원을 초래하고, 병원 사정 전원의 이유 중 의료진 부재가 77.4%를 차지한다(12). 따라서 소아의 특수성, 치료의 전문성, 병원 선정 결정권, 2024년 현재 소아응급의료체계 위기 상황 등을 감안하면 중증 소아 환자 수용 문제는 심각하다. 손상 유형에서는 의도적 손상 시 전원 확률이 손상이 아닌 경우의 전원 확률보다 1.6배 높았다. 자살 및 자해로 인한 10-19세 환자의 응급실 방문이 2022년 기준 7,540건에 이르고(13), 특히 목맴은 심장 정지를 유발하기 쉽다(14). 소아 환자는 긋기 및 찌르기로 자살을 시도하는 경우가 가장 흔한데(15), 일반 응급실에서 이러한 환자를 치료하기가 현실적으로 어려운 경우가 많아 전원 위험을 높인 것으로 판단한다. 미국외과학회(American College of Surgeons [ACS])에 따르면 소아 손상 환자는 외상센터로 우선 이송돼야 한다(16).

기존 연구에서 손상 환자가 외상 전문이 아닌 기관으로 먼저 이송됐을 경우 사망 확률이 3배라고 보고하였고(17), 한국에서도 전원을 겪은 소아 손상 환자군의 사망률이 2배 높다(18). 현재 외상센터로 바로 이송하면 사망률을 낮출 수 있으므로(19) 소아외상센터의 필요성을 확인할 수 있다. 또한 응급실 병상수가 많을수록 전원 확률이 높아졌는데, 병상은 응급실의 주요 자원이며 과밀화 및 환자 수용과 관련이 있다. 그러나 기존 연구에서, 같은 수준의 응급의료기관을 갖춘 병원이라도 의료기관 종류가 상급종합병원인 경우 응급실 이용률이 높고 종합병원인 경우 응급실 병상을 이용할 확률이 낮아, 병상수보다 배후 진료과의 범위 및 치료 역량이 중요함을 강조했다(20). 또한 소아 중환자실이 없는 경우 전원 확률이 더 높아져(21) 배후 진료과 현황, 소아 중환자실 유무, 의료기관 종류는 고려하지 않았기 때문에, 소아 중환자실 또는 배후 진료과가 있는 곳으로 중증 소아 환자 전원이 이뤄졌을 수 있다. 수용 진료 제공률이 높은 기관에 방문한 환자들의 전원 위험이 유의하게 낮게 나온 것도 같은 맥락으로 유추할 수 있다.

전원 과정에서 중증 소아 환자의 상태를 안정적으로 유지하기 어렵다(22,23). 그러나 이 환자군을 모두 최종 치료기관으로 직접 이송하는 것은 불가능하고 전원 원인이 다양하므로, 불가피한 전원에 대한 지원 체계 및 이를 줄이기 위한 결정 체계를 동시에 구축해야 한다. 한국에서는 전원 시 중앙 및 광역 응급의료상황실을 이용할 수 있고 KTAS 1단계의 경우 소방과 협력체계가 마련됐지만, 소아의 특수성을 감안하면 소아 전문 전원 체계를 별도로 구축해야 한다. 이 체계에는 의료진이 직접 외부 병원에 연락하거나 보호자가 수용 병원을 선정하는 등 고질적 문제를 조정할 수 있는 제도적 장치를 포함해야 한다.

본 연구의 제한점은 첫째, KTAS로 중증을 정의하여 특정 진단 또는 환자 나이의 특성을 반영하지 못했다는 점이다. 둘째, 코로나바이러스병-19의 영향을 최소화하기 위해 1개년 자료만 활용했다. 셋째, 표본 크기로 인한 1종 오류가 발생할 수 있어, 주의하여 해석해야 한다.

소아응급의료체계의 붕괴 위기로 불리는 2024년 현재, 불필요한 전원 감소 및 안정된 전원 지원을 위한 선택과 집중이 필요하다. 소아전문응급의료센터 및 소아외상센터의 확대 필요성은 계속 제기됐지만, 가용 자원의 한계로 당장 실현하기 어려울 수 있다. 따라서, 자원의 지역 거점화 또는 소아의료 책임기관 선정을 통한 자원 및 국가 예산 지원의 집중화가 선행돼야 한다. 동시에 경증 환자의 유입을 조절하기 위한 국가 차원의 체계를 조속히 정비해야 한다.