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서론
우리나라는 생활수준의 향상 및 의료의 혜택으로 65세 이상 노인 인구 비율이 2000년에 7.2%로 고령화사회에 도달하였으며, 2017년 14.0%에 이르는 고령사회에 진입하였고, 2021년 16.5% 이후에도 계속 증가하여 2025년에는 20.3%로 초고령사회에 진입할 것으로 전망된다. Diabetes Fact Sheet in Korea 2022년 조사 결과에 의하면 65세 이상 노인에서 당뇨병유병률은 10명 중 3명 정도인 30.1%로, 2012년 22.7%보다 많아졌다. 당뇨병 발생 고위험군인 당뇨병전단계는 65세 이상 2명 중 1명(50.4%)에 이르고 있다[1,2].
노인에서 당뇨병이 있는 경우 젊은 성인과는 다른 양상을 보일 수 있다. 당뇨병이 없는 사람에 비해 고혈압, 심혈관질환, 뇌졸중과 같은 동반질환을 더욱 많이 가지고 있고, 다른 질환이나 신체장애가 동반되어 있는 경우가 흔하고, 이러한 질환들로 복용 약물의 개수가 많으며, 인지장애 및 우울증을 동반하는 경우가 많다. 또한, 젊었을 때와 달라지는 경제적, 사회적 지지체계, 주거환경과 같은 환경요인 등 일반 성인의 당뇨병관리와 달리 특별히 고려할 사항들이 많다. 특히 노인에게서는 근력, 자율신경기능 및 회복력이 점차적으로 떨어지는데, 전반적인 기능저하와 더불어 항상성 유지능력이 감소해서 의존상태로 진행할 가능성이 높은 상태인 노쇠를 이해하는 것이 중요하다[3,4]. 이러한 요소들을 반영하면서 노인당뇨병 환자의 혈당조절 목표를 개별화할 필요가 있다. 본 종설에서는 노인당뇨병 환자의 관리 전략에 대해 기술하고자 한다.
본론
1. 노인당뇨병 환자의 치료 목표
이러한 노인당뇨병 환자의 치료 목표는 첫째, 혈당치의 큰 변동이나 저혈당을 예방하면서 고혈당의 진행과 증상을 조절하고, 둘째, 합병증의 발생을 예방하거나 지연시키며, 셋째, 환자의 건강한 전신 상태와 독립적인 생활을 유지하게끔 하는 것이다[5].
2. 노인당뇨병 환자 치료 시 고려할 점
1) 노쇠
노쇠란 노인에게서 근력, 자율신경기능 및 회복력이 점차적으로 떨어지며, 전반적인 기능저하와 더불어 항상성 유지능력이 감소해서 의존상태로 진행할 가능성이 높은 상태를 의미한다[6]. 단순히 드러난 질병만으로 노쇠를 규정할 수는 없고, 포괄적인 평가가 필요하나 실제 진료현장에서 적용하기는 어려운 현실이다. 아직 완벽한 노쇠지표는 없으나, Fried 등[7]이 제안하고 있는 ‘근육량과 근력약화, 보행속도 감소, 신체활동 감소, 체중감소 및 탈진’의 5가지 기준이 있으며, 2012년 미국당뇨병학회에서 채택한 전반적인 건강상태를 포괄하는 3단계 범주화는 보편적으로 이용된다(미국: healthy/complex/very complex, 유럽: good/intermediate/poor, 일본: category I/II/III) [8]. 한국에서는 한국형 FRAIL (fatigue, resistance, ambulation, illnesses, and loss of weight) scale (정상/노쇠전단계/노쇠) (Table 1) [9]과 clinical frailty scale (Appendix 1) [10]을 제안하지만, 진료현장에서는 다양한 위험요인을 염두에 두고 적절히 보정할 필요가 있다.
Table 1.
The Korean version of the fatigue, resistance, ambulation, illnesses, and loss of weight (K-FRAIL) scale
| Item | Questionnaire | Score |
|---|---|---|
| Fatigue | How much time during the previous 4 weeks did you feel tired? |
All of the time, most of the time = 1 point Often, sometimes, not at all 0 point |
| Resistance | Do you have any difficulty walking up 10 steps alone without resting and without aids? |
Yes = 1 point No = 0 point |
| Ambulation | Do you have any difficulty walking 300 meters alone without aids? |
Yes = 1 point No = 0 point |
| Illnessesa | How many illnesses do you have out of a list of 11 total? |
5 or more = 1 point less than 5 = 0 point |
| Loss of weight | Have you lost 5% or more weight over the past year? |
Yes = 1 point No = 0 point |
| Total score judgement |
3 or more points = frail 1 or 2 points = pre-frail 0 point = non-frail, robust |
2) 인지기능 저하
당뇨병 유무, 혈당조절 정도는 인지기능 저하, 치매의 위험인자이다. 노인당뇨병 환자의 치매 발생 위험은 당뇨병이 없는 노인에 비해 약 두 배 이상 높으며, 혈당조절 불량과 만성인슐린저항성은 인지기능 저하와 연관성이 있다. 최근 미국당뇨병학회 진료지침에서는 65세 이상의 노인당뇨병 환자에서 첫 방문과 매년, 경도의 인지기능장애 또는 치매에 대한 선별검사를 시행할 것을 권고하고 있다[4]. 인지기능 평가에는 다양한 평가 방법들이 있으며 Mini-Mental State Examination이 그 한 예이다. 노인당뇨병 환자에서 인지기능장애가 있으면 자기혈당측정, 인슐린용량 조절, 식사 조절과 같은 자기관리에 어려움이 있다. 인지기능 저하가 동반되었을 때는 복잡한 약물 복용법을 수행할 수 없기에 치료법을 최대한 간소화할 필요가 있다.
3) 여러 동반질병
고혈압, 심장질환, 관절염, 그 밖에 노쇠와 관련한 배뇨장애나 만성통증, 낙상, 우울증 등의 질환을 동반할 수 있다. 두 가지 이상의 만성질환이 공존하는 상태인 복합만성질환 유무에 따라 혈당조절의 목표와 치료방법이 달라질 수 있으므로, 동반질환 유무를 반드시 확인할 필요가 있다[3,11].
① 우울증
국내 보고에 따르면, 노인에서 2개 이상의 만성질환을 동반한 비율은 54.9%로, 이 중 우울증으로 진단된 경우는 13.5%였다[12]. 노인당뇨병 환자들은 신체장애와 가족ㆍ사회적 관계의 변화로 위축되거나 우울증이 발생하기 쉽다. 미국당뇨병학회에서는 65세 이상의 노인당뇨병 환자에서 우울증에 대한 검사를 권고하고 있으며, 우울증이 진단되면 적절한 치료가 필요하겠다.
② 시각장애
노화에 의한 시각장애 이외에도 노인당뇨병 환자는 망막합병증으로 시력을 상실하는 경우가 많다. 시각장애는 삶의 질을 떨어뜨리고, 생활습관 조절이나 약물 복용, 인슐린치료에 많은 제한을 가져온다. 따라서 이를 예방하는 것이 중요하며, 최소한 1년에 한 번 안과 검사를 권고하고 있다.
③ 근감소증, 낙상과 골절
2017년 보건복지부 노인실태조사에 따르면, 국내 65세 이상 노인 2명 중 1명은 운동량이 부족하고, 5명 중 1명은 하지근력이 부족한 것으로 나타났다[12]. 근감소증이란 나이가 들어감에 따라 근육이 급속히 위축되거나 근육량이 비정상적으로 줄어드는 증상을 말하며 이로 인해 근육의 기능이 떨어져 노년층에서 일상생활을 정상적으로 영위할 수 없는 원인이 된다. 근감소증은 인슐린저항성, 공복혈당장애, 그리고 당뇨병과 밀접한 연관성이 있다. 근감소증 평가를 위한 지표는 명확히 정립되지 않았으며, 다양한 근육량 측정, 근력평가, 신체기능평가 방법이 있다[13]. 국내 65세 이상의 노인 낙상률은 16%로 보고되며 연간 낙상은 2.1회로 높다[12]. 노인당뇨병 환자에서 낙상 위험군에 대한 평가와 골다공증에 대한 주기적 검사가 필요할 수 있겠다.
3. 노인당뇨병 환자의 혈당조절 목표의 개별화
노인당뇨병 환자에서 엄격한 혈당조절 시에 오히려 저혈당 발생 및 사망 위험도가 증가한 보고도 있다[14,15]. 노인 환자들의 저혈당은 증상이 없거나, 모호해서 빨리 인지하기 어렵고, 다른 질환의 증상과 혼동되며, 회복이 더디기 때문에 증상에만 의존해서는 안 되며 혈당측정으로 확인해야 한다. 따라서 저혈당 발생을 최소화할 수 있는 범위 내에서 혈당조절 목표를 설정하고, 저혈당 위험을 줄일 수 있는 치료법 선택이 매우 중요하다. 또한 환자로 하여금 저혈당의 증상을 항상 상기시켜주고 취침 전 간식은 심야의 저혈당을 예방할 수 있다. 1형당뇨병 노인 환자에게서 저혈당을 줄이기 위해 연속혈당측정을 권고하고 있다[16].
노인당뇨병 환자의 혈당조절 목표는 혈당의 큰 변동이나 저혈당이 발생하는 것을 방지하면서 고혈당의 정도와 증상을 조절하고, 합병증의 발생을 예방하거나 지연시키며, 건강한 전신상태와 독립적인 생활을 유지하도록 하여 일상생활에 어려움이 없도록 도와주는 데 있다. 노인당뇨병 환자의 치료 목표는 환자의 기능적 상태에 따라 개별화해야 한다[17].
미국당뇨병학회에서는 동반된 만성질환이 거의 없고 인지기능 및 기능수행상태가 건강한 경우 당화혈색소를 7.0∼7.5%, 동반질환이 많고 인지장애 및 기능수행상태가 의존적인 경우 8.0∼8.5%로 제시하고 있다(Table 2) [4]. 해외의 진료지침을 바탕으로 노쇠의 정도와 저혈당 위험이 높은 약물의 사용 여부에 따른 혈당조절 목표를 대한당뇨병학회 당뇨병진료지침에서 제시하였으나(Table 3) [1], 완벽한 근거에 기반한 것은 아니다[18]. 어떠한 경우에도 고혈당으로 인한 증상이나 급성합병증을 예방할 정도의 최소한의 목표를 벗어나지 않도록 한다.
Table 2.
Glycemic treatment goals in older patients with diabetes mellitus – ADA guideline
| Characteristics and health status of person with diabetes | Rationale | Reasonable HbA1c goala |
|---|---|---|
| Healthy (few and stable coexisting chronic illnesses and intact cognitive function and functional status) | Longer remaining life expectancy | < 7.0∼7.5% |
| Complex/intermediate (multiple coexisting chronic illnessesb or two or more instrumental ADL impairments or mild to moderate cognitive impairment) |
Variable life expectancy. Individualize goals, considering: • Severity of comorbidities • Cognitive and functional limitations • Frailty • Risk-to-benefit ratio of diabetes medications • Individual preference |
< 8.0% |
| Very complex/poor health (LTC or end-stage chronic illnessesc or moderate to severe cognitive impairment or two or more ADL impairments) | Limited remaining life expectancy makes benefit minimal | Avoid reliance on A1C; glucose control decisions should be based on avoiding hypoglycemia and symptomatic hyperglycemia |
Modified from American Diabetes Association Professional Practice Committee [4] (Diabetes Care 2024;47(Suppl 1):S244-57) with original copyright holder's permission. ADA, American Diabetes Association; ADL, activities of daily living; LTC, long-term care.
a A lower A1C goal may be set for an individual if achievable without recurrent or severe hypoglycemia or undue treatment burden.
b Coexisting chronic illnesses are conditions serious enough to require medications or lifestyle management and may include arthritis, cancer, heart failure, depression, emphysema, falls, hypertension, incontinence, stage 3 or worse chronic kidney disease, myocardial infarction, and stroke. “Multiple” means at least three, but many individuals may have five or more.
c The presence of a single end-stage chronic illnesses, such as stage 3∼4 heart failure or oxygen-dependent lung disease, chronic kidney disease requiring dialysis, or uncontrolled metastatic cancer, may cause significant symptoms or impairment of functional status and significantly reduce life expectancy.
Table 3.
Glycemic treatment goals in older patients with diabetes mellitus – KDA guideline
Modified from the article of Moon et al. [1] (Diabetes Metab J 2024;48:546-708) under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0) license.
4. 심혈관위험인자 및 합병증 관리
고혈압 및 심혈관위험인자의 치료는 이득과 환자의 건강상태를 고려하여 결정한다. 고혈압을 동반한 경우 목표혈압은 젊은 환자들과 비슷하게 140/90 mm Hg를 권고하기도 하며, 건강상태에 따라 개별화가 필요할 수 있다. 반면에 진행된 당뇨병합병증을 가지고 있거나, 기대여명이 얼마 남지 않았거나, 심각한 인지 및 기능장애를 가지고 있다면 목표를 높이는 것(150/90 mm Hg)이 바람직하다[19,20]. 심혈관질환의 위험이 높은 환자에서는 임상영양치료와 함께 적극적으로 스타틴 사용을 고려한다.
당뇨병합병증에 대한 선별검사는 개별화하여야 하며, 특히 환자의 기능상태에 영향을 줄 수 있는 합병증에 대한 검사에 중점을 두어야 한다.
5. 노인당뇨병 환자의 치료
1) 생활습관교정
노인에게서 운동과 임상영양요법은 혈당, 혈압, 지질 및 체중관리에 도움이 된다. 노쇠하지 않다면 일주일에 150분의 중등도 유산소운동을 권고하고, 금기사항만 없다면 적절한 저항운동도 하도록 한다. 그러나 포괄적인 노인 환자의 평가를 통하여 알맞은 운동을 할 수 있도록 하는 것이 매우 중요하다.
임상영양요법은 당뇨병관리에 매우 중요하다. 노인 환자는 불리한 식습관, 치아문제, 미각 감소, 소화기능장애, 경제적 또는 환경적 문제 등으로 식사조절을 제대로 하기 어려울 수 있다. 개개인에 맞추어야 하며 오랫동안 지켜온 식생활습관과 치아상태, 일반적인 건강상태, 교육 정도 등을 고려하고 가능하면 당뇨병교육전문영양사의 개입이 바람직하다.
2) 약물치료
노인 환자에서는 저혈당이 발생하기 쉬운데 그 증상을 빨리 인지하기 어렵고, 저혈당 발생 시 회복이 더디다. 따라서 저혈당 위험이 높은 약물은 피하는 것이 좋으며, 부득이 설포닐유레아나 인슐린을 사용할 때는 저용량부터 시작해 서서히 증량한다.
메트포민은 신부전(사구체여과율 30 mL/min/1.73 m2 미만)이나 심한 심부전을 가지고 있는 노인에서는 금기이다. 또한 심한 식욕부진이나 설사를 유발할 수 있으므로 저용량부터 시작하고, 이미 복용 중인 경우에도 증상이 있다면 감량 또는 중단을 고려해야 한다. DPP-4억제제(dipeptidyl pep-tidase-4 inhibitor)는 비교적 부작용과 저혈당 위험이 적고, 주요심혈관질환의 발생을 증가시키지 않아서 노인에게 흔히 추천되는 약물이다.
GLP-1수용체작용제(glucagon-like peptide-1 receptor agonist)는 주사제로, 시력, 운동, 인지 기능이 갖추어져야 하고, 구역, 구토, 설사, 체중감소 등이 생길 수 있다. 그러나 죽상경화심혈관질환을 동반한 환자에서 심혈관보호 효과를 보인다. 싸이아졸리딘다이온은 수분저류를 일으켜 울혈심부전을 악화시킬 수 있고 골절과도 관계가 있으므로 사용에 주의가 필요하다. SGLT2억제제(sodium glucose cotransport-er 2 inhibitor)는 탈수 및 체중감소에 대해 주의가 요구되나, 죽상경화심혈관질환, 심부전 및 만성신장질환에 이득이 있으며, 이러한 이점은 노인에게서도 확인되었다.
설포닐유레아 및 인슐린분비촉진제는 저혈당 위험이 증가되므로 주의해서 사용해야 한다. 인슐린치료를 처음 시작하는 경우 대부분 하루 한 번의 기저인슐린 투여가 적절하다. 다회인슐린주사도 시도할 수는 있으나, 노쇠하거나 건강상태가 좋지 않은 경우에는 최대한 단순화시킨다[3].
결론
노인당뇨병 환자의 관리 및 치료는 일반 성인과 다르며 고려할 것이 많다. 노쇠 정도의 평가 및 인지기능장애, 우울증, 낙상, 배뇨장애, 다약제복용과 같은 노인증후군의 동반 정도를 고려하여 당뇨병을 치료해야 하며, 심혈관위험인자 및 합병증 관리가 필요하다. 노인당뇨병 환자의 혈당조절 목표는 혈당의 큰 변동이나 저혈당이 발생하는 것을 방지하면서 고혈당의 정도와 증상을 조절하고, 합병증의 발생을 예방하거나 지연시키며, 건강한 전신상태와 독립적인 생활을 유지하도록 하여 일상생활에 어려움이 없도록 도와주는 데 있다. 노인 환자의 특성과 기능적 상태에 따라 치료 목표를 개별화하고 개별화된 교육이 이루어져야 한다.
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