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권고안들과 선언문들의 요약
| 1. 하지 정맥류 환자의 평가 | ||
| 1.1. 만성정맥질환의 임상적 중증도 분류 및 등급화 | ||
| 적정진료 권고사항 | ||
| 1.1.1. 만성정맥질환에 대하여 2020년 개정된 임상 단계, 병인, 해부, 병리(CEAP) 분류법의 사용을 권장한다. 임상 진료에는 임상 또는 기본 CEAP분류법을 활용될 수 있고, 임상연구에는 전체 CEAP분류법을 활용해야 한다. | ||
| 1.1.2. 만성 정맥질환 환자에서 임상 중증도 등급과 치료 후 결과 평가를 위하여 개정된 정맥 임상 중증도 점수를 사용할 것을 권고한다. | ||
| 1.2-1.5. 혈관초음파를 통한 평가 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 1.2.1. 하지의 만성정맥질환 환자에서 정맥역류를 평가하기 위한 검사로 혈관초음파를 권고한다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 시행 요점 | ||
| 1.3.1. 역류는 표재성 줄기정맥(큰두렁정맥, 작은두렁정맥, 앞덧큰두렁정맥, 뒤덧큰두렁정맥)과 정강, 깊은 넙다리 그리고 관통정맥에서 최소 0.5초 초과한 역행성 혈류가 관찰되는 경우로 정의된다. 온넙다리, 넙다리, 오금정맥의 역류 진단은 최소 1초 초과한 역행성 혈류이다. 병적 역류를 보이기 위해 필요한 최소 직경은 없다. | ||
| 1.3.2. 큰두렁정맥의 축방향 역류는 사타구니에서 위쪽 종아리까지 중단되지 않는 역행성 정맥혈류로 정의된다. 작은두렁정맥의 축방향 역류는 무릎에서 발목까지로 정의된다. 앞, 뒤덧큰두렁정맥의 축방향 역류는 5 cm 이상 떨어진 두 측정값 사이의 역행 흐름이다. 역행성 흐름은 관통정맥의 유무와 관계없이 표재성 또는 심부정맥에서 발생할 수 있다. 이음부 역류는 큰두렁-온넙다리정맥이음부 또는 작은두렁-오금정맥이음부로 제한된다. 분절 역류는 표재성 또는 심부 줄기정맥의 일부에서만 발생한다 | ||
| 1.3.3. 하지 정맥류 환자에서 “병적” 관통정맥(CEAP 임상 분류 C2)의 정의는 혈관초음파에서 0.5초 초과한 외 방향 역류가 있고 직경이 3.5 mm를 초과한 경우를 포함한다. | ||
| 적정진료 권고사항 | ||
| 1.4.1. 혈관초음파를 사용한 역류 평가는 가능한 한 환자가 서 있는 상태에서 자격증이 있는 초음파 검사자가 협회 간 인증 위원회 또는 미국영상의학회가 인증한 혈관검사실에서 수행하는 것을 권고한다. 환자가 서 있을 수 없는 경우 앉은 자세 또는 역방향 트렌델렌버그 자세를 사용할 수 있다. | ||
| 1.4.2. 혈관초음파를 이용한 역류 평가에서 초음파검사자는 발살바법이나 원위 압박술을 사용하여 온넙다리 정맥과 대복재- 대퇴정맥이음부를 평가하고, 좀더 말단부분을 평가하기 위해서는 손이나 압박띠로 원위부를 압박한다. 표면 역류는 두렁정맥 이음부, 줄기 또는 관통 정맥, 또는 골반 기원 정맥류를 포함하여 그 원인을 추적해야 한다. 검사는 정맥 혈관초음파 판독교육을 받은 의사가 판독해야 한다. | ||
| 1.4.3. 하지 정맥 역류를 평가하기 위한 전체 혈관초음파 검사에는 온넙다리정맥, 근위부, 중위부, 원위부 넙다리정맥, 오금정맥, 대복재-대퇴정맥이음부, 그리고 큰두렁정맥 및 작은두렁정맥을 따라 최소 2개의 분절에서 탐촉자로 압박한 것과 압박하지 않은 횡단 회색조 영상을 포함한다. | ||
| 1.4.4. 하지 정맥 역류에 대한 혈관초음파 검사에는 측정기를 이용한 분광도플러 파형을 측정할 것을 권고한다. 온넙다리정맥과 대복재-대퇴정맥이음부에서 발살바 또는 원위압박에 의한 역류와 기준선에서 역류를 기술해야 한다. 넙다리 중간 그리고 오금정맥, 허벅지근위부와 무릎부분의 큰두렁정맥, 그리고 앞 덧큰두렁정맥과 작은두렁-오금정맥이음부나 종아리근위부 작은두렁정맥에서 원위부 압박으로 발생되는 역류 또한 기술해야 한다. | ||
| 1.4.5. 하지 정맥 역류에 대한 혈관초음파 검사에서 환자의 다리를 의존적 위치에 둔 후 대복재-대퇴정맥이음부, 대복재- 대퇴정맥이음부에서 1 cm 원위부, 허벅지 근위부, 무릎에서의 큰두렁정맥, 앞덧큰두렁정맥, 작은두렁-오금정맥이음부 또는 종아리 근위부에서의 작은두렁정맥에서 앞벽에서 뒷벽의 방향으로 혈관 직경을 측정할 것을 권고한다. | ||
| 합의 성명 | ||
| 1.5.1. 모세혈관 확장증이나 망상정맥(CEAP 분류 C1)이 있는 무증상 환자에서 검사는 불필요한 두렁정맥 폐색시술을 유발할 수 있기 때문에 하지 정맥의 혈관초음파를 일상적으로 시행해서는 안된다. | ||
| 1.5.2. 출혈이 있거나 통증, 작열감 등 심한 증상이 있는 모세혈관 확장증이나 망상정맥(CEAP 분류 C1) 환자에서 동반된 정맥 부전을 배제하기 위하여 혈관초음파를 시행하여 볼 수 있으나 출혈이 없는 C1 질환에서 두렁정맥 폐색술은 거의 필요하지 않다. | ||
| 1.5.3. 증상이 있는 정맥류 환자(CEAP분류 C2)에서 심부정맥시스탬의 서혜부 이하 폐색 또는 판막부전을 일상적으로 평가해야 한다. | ||
| 1.5.4. 증상이 있는 정맥류(CEAP분류 C2) 환자에서 치골상부 또는 복벽 정맥류가 존재하거나 허벅지 및 다리 팽만, 무거움, 부종, 정맥 파행을 포함한 근위부 폐쇄 증상이 있는 경우 혈관초음파 또는 기타 영상 연구를 이용하여 엉덩넙다리(장골대퇴) 정맥 폐쇄에 대한 평가를 수행해야 한다. CEAP분류 3–6은 엉덩넙다리 폐쇄를 평가하기 위하여 혈관초음파 또는 기타 영상 검사를 시행하여야 한다. | ||
| 1.5.5. 내측 허벅지 또는 외음부 정맥류가 있는 환자의 경우, 골반 정맥 질환의 증상이 없으면 혈관초음파 또는 기타 영상 연구를 통한 골반 정맥 병리평가는 필요하지 않다. | ||
| 2. 압박치료 | ||
| 2.1. 압박치료 대 중재시술 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 2.1.1. 증상이 있는 하지정맥류와 얕은 줄기 정맥의 축 방향 역류를 가진 환자에서, 환자의 거동 상태나 기저 질환 상태가 보존적인 치료에 맞는 사람일 때 또는 임상시험 또는 명확한 치료를 위해 보존적인 치료를 더 선호할 때, 일차 치료로서 압박 치료를 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 2.1.2. 증상이 있는 하지 정맥류와 큰두렁정맥(대복재정맥) 및 작은두렁정맥(소복재정맥)의 축 방향 역류로 중재시술의 대상이 되는 환자에서, 장기간 압박스타킹 착용보다는 얕은 정맥 중재시술을 권고한다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 2.1.3. 증상이 있는 하지 정맥류와 앞덧큰두렁정맥(전부속대복재정맥) 및 뒷덧두렁정맥(후부속대복재정맥)의 축 방향 역류로 중재시술의 대상이 되는 환자에게 장기간 압박스타킹 착용보다는 얕은 정맥 중재시술을 권고한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 2.1.4. 증상이 있는 하지 정맥류에서 정맥내 치료의 대상이 되고 치료를 원하는 경우, 우리는 중재 시술에 앞선 3개월간 압박 치료의 시도를 반대한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 2.2. 중재시술 후 압박 치료 | ||
| 2.2.1. 두렁정맥 부전의 열 폐색술과 동시에 정맥절제술을 하거나 하지 않은 환자에서, 통증 감소를 위해 최소 1주간 시술 후 압박 치료를 제안한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 3. 약물과 영양 보충제 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 3.1. 중재시술에 적합하지 않거나, 중재시술을 기다리는 환자, 또는 중재시술 후 증상이 있는 정맥류 환자에서, 정맥과 연관된 통증, 다리의 무거움 그리고/또는 부기의 치료로 미세정제 플라보노이드 분획물 또는 루스쿠스 추출물을 제안 한다.a | 2 (약함) | B (중간) |
| 3.2. 중재시술이 적합하지 않거나, 중재시술을 기다는 환자, 또는 중재시술 후 증상이 있는 정맥류 환자에서, 정맥과 연관된 통증, 다리의 무거움, 야간 근육경련, 그리고/또는 부기의 치료로 하이드록시에틸루토시드 또는 칼슘 도베실레이트 또는 마로니에 추출물 또는 적 포도엽 추출물 또는 설로덱사이드를 제안한다.a | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| a이 제품들은 미국 식품의약국에서 승인받은 약물이 아니다. 미국 식품의약국은 의료용 식품이나 영양 보충제를 승인하지 않는다 (https://www.fda.gov/). | ||
| 4.1. 정맥내 폐색술 대 고위결찰 발거술 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 4.1.1. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 큰두렁정맥에 축성 역류가 있는, 중재시술의 대상이 되는 환자에서, 두렁정맥의 고위결찰 및 발거술보다는 정맥내 폐색술로 치료할 것을 권고한다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 4.1.2. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 작은두렁정맥에 축성 역류가 있는, 중재시술의 대상이 되는 환자에서, 작은두렁정맥의 고위결찰 및 발거술보다는 정맥내 폐색술로 치료할 것을 권장한다. | 1 (강함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 4.1.3. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥의 축성 역류가 있는, 중재시술의 대상이 되는 환자에서, 덧정맥의 결찰 및 발거술보다는 정맥내 폐색술로 치료하고 필요 시 추가적인 정맥절제술 시행할 것을 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 4.1.4. 큰두렁정맥 또는 작은 두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 하지정맥류 환자에서, 정맥내 폐색술의 기술이나 전문가가 없고 정맥 해부학적 구조로 인해 정맥내 폐색술이 불가능한 경우에는, 두렁정맥의 고위결찰 및 발거술로 치료할 것을 권고한다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 4.1.5. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 하지정맥류 환자에서, 정맥내 폐색술의 기술이나 전문가가 없고 정맥 해부학적 구조로 인해 정맥내 폐색술이 불가능한 경우에는, 덧두렁정맥의 결찰 및 발거술과 정맥절제술의 추가로 치료할 것을 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 4.1.6. 큰두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 하지정맥류 환자에서 치료의 장기 결과 (삶의 질 및 재발)를 우선시하는 경우에는, 의사가 배합한 초음파 유도거품경화요법 보다는 삶의 질이 장기적으로 향상되고 재발이 감소하기 때문에 정맥내 레이저 폐색술, 고주파 폐색술 또는 고위결찰 및 발거술로 치료할 것을 제안한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 4.1.7. 작은두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 하지정맥류 환자에서, 의사가 배합한 초음파유도거품경화요법보다는 삶의 질의 장기결과가 향상되고 재발이 감소하기 때문에 정맥내레이저폐색술, 고주파폐색술, 또는 무릎부터 상부 또는 종아리 중간까지 결찰 및 발거술로 치료할 것을 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 4.1.8. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 하지정맥류 환자에서 치료의 장기 결과(삶의 질 및 재발)를 우선시하는 경우에는, 의사가 배합한 초음파유도거품경화요법보다는 삶의 질의 장기결과가 향상되고 재발이 감소하기 때문에 표재성 줄기정맥의역류를 정맥내레이저폐색술, 고주파폐색술, 또는 고위결찰 및 발거술과 정맥절제술 추가로 치료할 것을 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 4.2. 표재성 줄기 정맥의 열 대 비열 폐색술 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 4.2.1. 큰두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 환자에서, 치료하는 의사의 전문지식과 환자의 선호도에 따라 사타구니에서 무릎 아래까지 열 또는 비열 폐색술 시행할 것을 권고한다 | 1 (강함) | B (중간) |
| 4.2.2. 큰두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 환자에서, 치료하는 의사의 전문지식과 환자의 선호도에 따라 무릎부터 종아리 상부 또는 중간까지 열 또는 비열 폐색술 시행할 것을 권고한다. | 1 (강함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 4.2.3. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 축성 역류가 있고 증상이 있는 환자에서, 치료하는 의사의 전문지식과 환자의 선호도에 따라 필요 시 열 또는 비열 폐색술과 정맥절제술을 추 시행할 것을 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 5. 표재성 줄기정맥 폐색술과 결과의 선택에 영향을 미치는 인자들 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 5.1.1. 증상이 있는 C2 질환 환자에서, 정맥 폐색술이 필요한 환자를 결정하기 위해 줄기 정맥의 직경을 사용하는 것을 제안하지 않는다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 합의성명 | ||
| 5.2.1. C2 질환이 있는 증상이 없는 환자에서, 예방적 중재시술은 정맥 질환의 진행을 예방하지 못한다. 체중 조절, 압박 스타킹, 장시간 서 있는 것을 피하는 것이 유익할 수 있다. | ||
| 5.2.2. 하지 정맥류 치료를 위한 중재 시술은 정맥류 치료를 전문으로 하는 의사의 재량에 따라 의원, 수술 센터 또는 병원 수술실에서 수행할 수 있다. 의원에서 수행된 시술은 더 나은 환자 경험과 낮은 비용을 보고하였다. | ||
| 5.2.3. 증상이 있는 C2 질환 환자에서, 두렁정맥-넙다리정맥이음부 단독 부전증은 이와 다르게 정상인 큰두렁정맥의 폐색술을 정당화하지 못한다. | ||
| 5.2.4. 증상이 있는 C2 질환 환자에서, 축성 역류가 완전하지 않고 두렁정맥-넙다리정맥 이음부가 정상이더라도 큰두렁정맥 부전의 폐색술이 필요할 수 있다. 근위부와 원위부가 정상인 상태에서 큰두렁정맥 일부의 단독 역류는 폐색술이 거의 필요하지 않다. 환자와의 공동 의사결정이 필요하다. | ||
| 5.2.5. 무릎 아래 큰두렁정맥에 역류가 있는 환자에서, 역류의 가장 낮은 지점까지 폐색술을 시행하는 것이 더 나은 초기 결과를 나타냈다. 비열성 폐색술은 신경의 열 손상을 피해 종아리 근위부까지 두렁정맥 역류를 폐색하는데 더 좋다. | ||
| 5.2.6. 표재성 또는 근막 바깥쪽 두렁정맥이 있는 환자에서 열 폐색술은 피부 화상, 색소 침착 또는 굳은살 형성과 같은 합병증을 일으킬 수 있으며, 비열 폐색술도 색소 침착 또는 굳은살을 유발할 수 있다. 큰두렁정맥이 피부에 가까울 경우(<0.5 cm), 최소 정맥 절제술이나 제한적인 정맥 발거술이 안전하고 효과적이다. | ||
| 5.2.7. 꽈리가 아닌 큰두렁정맥(>10 mm)을 가진 환자의 경우, 비열 기법보다는 정맥내 레이저 폐색술 또는 고주파폐색술을 사용한 열 폐색술을 시행해야 한다. | ||
| 5.2.8. 열 폐색술과 비열 폐색술에서 표재성 정맥혈전염의 발생률은 유사하게 보고되었다. | ||
| 5.2.9. 동반된 표재성 정맥 부전과 장골 또는 장골넓다리 정맥 폐색으로 C2 질환이 있고 합병이 없는(정맥성 파행, 넓다리 부종, 치골상부 또는 복벽의 정맥류가 아닌 경우) 환자에서, 표재 정맥 부전의 우선 치료가 적응된다. | ||
| 6. 큰두렁정맥 보존을 위한 중재시술들 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 6.1.1. 초기 단계의 유증상 정맥류 환자에서, 이 전략에 익숙한 임상의사에 의해 시행되는 국소 마취하 통원 선택적 정맥류 폐색술(아스발)로 큰두렁정맥을 보존할 것을 제시한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 6.1.2. 증상이 있는 정맥류 환자에서, 이 전략에 익숙한 임상의사에 의해 시행될 경우, 정맥부전의 보존적 혈역학 교정술(치바)로 큰두렁정맥을 보존할 것을 제시한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 7. 정맥 분지의 치료 | ||
| 7.1. 모세혈관확장증(거미정맥) 및 망상정맥 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 7.1.1. 증상이 있는 모세혈관확장증 및 망상정맥 환자에서 액체 또는 거품을 이용한 경화 요법을 권고한다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 7.1.2. 증상이 있는 모세혈관확장증 또는 망상정맥을 가진 환자에서 환자가 경화제 알레르기, 바늘 공포증, 경화 요법 실패 또는 미세 혈관 다발성 증식과 같은 작은 정맥(<1 mm)이 있는 경우 경피 레이저 치료를 제안한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 7.2. 지류 정맥류들 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 7.2.1. 증상이 동반된 정맥류 지류의 치료에서 우리는 최소 정맥절제술이나 의사가 합성한 거품 또는 폴리도카놀 정맥내 미세거품을 이용한 초음파 유도 경화요법을 권고한다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 7.2.2. 증상이 동반된 정맥류 지류의 치료에서 정맥류가 많은 환자에게 이 술식에 훈련된 임상의가 시행하는 광투시 전동형 정맥절제술을 대체 치료법으로 권고한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 합의성명 | ||
| 7.2.3. 증상이 동반된 정맥류 지류의 환자들에서, 표재성 줄기 정맥이 정상이더라도 지류 정맥의 치료는 시행되어야 한다. | ||
| 7.2.4. 실내 공기를 사용하는 거품경화요법이 CO2 가스 혼합물을 사용하는 것보다 덜 안전하거나 덜 효과적이라는 임상적 근거는 없다. | ||
| 7.2.5. Tessari 방법을 사용하여 준비된 의사가 합성한 거품 경화요법이 폴리도카놀 정맥내 미세거품보다 덜 안전하거나 덜 효과적이라고 보여주는 임상 연구는 아직까지 없다. | ||
| 8. 표재성 줄기정맥 폐색술과 동시에 또는 단계적으로 시행하는 정맥류 지류의 치료 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 8.1.1. 큰두렁정맥 또는 작은두렁정맥에 유증상의 역류가 있고 관련 정맥류가 있는 환자의 경우, 역류성 정맥줄기를 폐색하고 정맥류의 동반된 정맥절제술 또는 폴리도카놀 정맥내 미세거품 또는 시술자 배합 거품을 사용한 초음파유도 거품경화요법을 권고한다 | 1 (강함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 8.1.2. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 증상이 있는 역류가 있는 환자의 경우, 역류가 있는 정맥 줄기를 폐색하고 정맥류의 동반된 정맥절제술 또는 폴리도카놀 정맥내 미세거품 또는 시술자 배합 거품을 사용한 초음파유도 거품경화요법을 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 8.1.3. 큰두렁정맥 또는 작은두렁정맥에 증상이 있는 역류가 있는 환자의 경우, 해부학적 또는 의학적 원인이 있는 경우에만 역류성 정맥 줄기를 폐색하고 정맥류의 단계적 정맥절제술 또는 초음파유도 거품경화요법을 제안한다. 시술 시기와 관련하여 환자와 상의하여 결정하는 것을 추천한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 8.1.4. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 증상이 있는 역류가 있는 환자의 경우, 역류성 정맥줄기를 폐색하고, 해부학적 또는 의학적 원인이 있는 경우에만 정맥류의 단계적으로 정맥절제술 또는 초음파유도 거품경화요법을 제안한다. 시술 시기와 관련하여 환자와 상의하여 결정하는 것을 추천한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 적정 임상 진료 선언문 | ||
| 8.2. 증상을 동반한 역류가 있는 주 표재성 정맥 줄기와 관련된 정맥류로 처음에 폐색술 단독 시행한 환자에서, 증상이 지속 또는 재발로 단계적 정맥절제술이나 초음파 유도 경화요법이 필요한지 평가하기 위해 3개월 이상 추적관찰을 권고한다. 재발 또는 좀더 진행한 CEAP 등급의 환자들에서는 더 긴 추적 관찰이 권고된다. | ||
| 9. 재발한 정맥류의 치료 | ||
| 합의 성명 | ||
| 9.1.1. 증상을 동반한 재발성 정맥류 환자에서, 재발의 잠재적 원인을 파악하기 위해 치료 전에 임상 평가와 혈관초음파검사를 반드시 시행해야 한다. | ||
| 9.1.2. 큰두렁정맥 또는 앞덧큰두렁정맥에 남아있거나 재발된 역류로 인한 증상이 있는 재발성 하지 정맥류 환자에 대해, 개방수술이나 혈관내 시술 모두가 시행될 수 있으며, 둘 다 좋은 결과가 예상된다. | ||
| 9.1.3. 서혜부의 지속적이거나 재발성 역류로 인한 증상이 있는 재발성 정맥류 환자에서, 열 폐색술에 충분한 길이의 곧은 형태의 큰두렁정맥 밑동이 있다면 정맥내레이저폐색술이나 고주파폐색술 모두 사용될 수 있다. 혈관신생에 의한 재발에 대해여 경화요법 또는 정맥절제술이 시행되어야 한다. | ||
| 9.1.4. 작은두렁정맥에 지속적이거나 재발된 역류가 있고 증상이 있는 정맥류 재발 환자들에게는 초음파 유도하 거품경화요법이 시행되어야 한다. | ||
| 9.1.5. 관통정맥부전으로 남아있거나 재발된 정맥류 환자에서, 담당 의사의 경험, 환자의 바램, 치료기술의 가용성을 고려하여, 개방수술이나 혈관내 치료법이 사용될 수 있다. | ||
| 10. 관통정맥 부전의 폐색술 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 10.1.1. 큰두렁정맥이나 작은두렁정맥에 뚜렷한 유증상의 축방향 역류가 있는 하지정맥류 (CEAP C2 단계) 환자에서, 두렁정맥의 초기 폐색술과 동시에 관통정맥부전을 치료하는 것을 권고하지 않는다. | 1 (강함) | C (낮음에서 매우 낮음) |
| 10.1.2. 앞덧큰두렁정맥이나 뒤덧큰두렁정맥에 뚜렷한 유증상의 축방향 역류가 있는 하지정맥류(CEAP C2 단계) 환자에서, 얕은줄기정맥의 초기 폐색술과 동시에 관통정맥부전을 치료하는 것을 제안하지 않는다. | 2 (약함) | C (낮음에서 매우 낮음) |
| 합의성명 | ||
| 10.2. 두렁정맥 부전과 관련이 없으며, 증상이 있으며 남아있는, 재발한, 드물게는 일차성 정맥류와 관련된 병적 관통정맥 부전 환자의 관통정맥을 치료하기 위해, 개방 또는 혈관내 치료법 모두 사용될 수 있다. | ||
| 11. 정맥내 폐색술 후 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증(심부정맥 혈전증) | ||
| 11.1. 시술 후 도플러 초음파검사 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 11.1.1. 두렁 정맥(복재 정맥) 열 치료 이후 혈전 위험이 보통인 무증상 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장 또는 깊은정맥 혈전증을 찾기 위해 시술 후 일상적인 조기 도플러 초음파 검사를 시행하는 것은 권고하지 않는다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 합의성명 | ||
| 11.1.2. 두렁정맥 비열 치료 후 혈전 위험이 보통인 무증상 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증을 진단하기 위해 시술 후 일상적인 조기 도플러 초음파 검사를 시행할 수도 있다. | ||
| 11.1.3. 두렁정맥 비열 치료 후 혈전위험이 높은 무증상 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증을 진단하기 위해 시술 후 일상적인 조기 도플러 초음파 검사를 시행하여야 한다. | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 11.1.4. 열 치료 또는 비열 치료 후 증상을 동반한 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증을 진단하기 위해 조기에 도플러 초음파 검사를 시행하기를 권고한다. | 1 (강함) | A (높음) |
| 11.2. 약리학적 혈전 예방 | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 11.2.1. 정맥내 폐색술을 받는 고위험 환자의 경우, 약리학적 혈전 예방을 권장한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 합의 성명 | ||
| 11.2.2. 정맥내 폐색술을 받는 환자의 경우, 시술 전 후 혈전 예방의 필요성을 평가하기 위해 일상적인 위험 계층화를 수행해야 한다. | ||
| 11.3. 정맥류 시술과 연관된 깊은정맥 혈전증과 폐색술 유발 혈전 확장의 치료 | ||
| 권고안b | 권고 등급 | 근거수준 |
| 11.3.1. 하지정맥류 시술 후 급성 단독 원위부 깊은 정맥 혈전증 환자의 경우, 심각한 증상이나 확장의 위험인자가 없으면 2주 동안 깊은 정맥의 연속 영상 촬영을 제안한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 11.3.2. 하지정맥류 시술 후 단독 원위부 깊은 정맥 혈전증에서 증상이 심하거나 확장의 위험인자가 있는 환자에서, 항응고 치료를 제안한다. | 2 (약함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| 11.3.3. 하지정맥류 시술 후 급성 근위부 깊은 정맥 혈전증 환자의 경우, 직접 경구 항응고제 (비타민 K 길항제 대신)를 사용한 항응고 치료를 권고한다. | 1 (강함) | B (중간) |
| 11.3.4. 정맥내 폐색술 후 유증상의 폐색술 유발 혈전 확장 환자의 경우, 직접 경구 항응고제 (비타민 K 길항제 대신)를 사용한 항응고 치료를 권고한다. | 1 (강함) | C (낮거나 매우 낮음) |
| b정맥내 폐색술 후 깊은 정맥 혈전증 환자의 경우, 우리는 Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ 등의 정맥 혈전색전증 질환에 대한 항혈전 치료(CHEST 지침과 전문가 패널 보고서의 두 번째 업데이트. Chest. 2021; 160(6):e545-e608)를 승인했다. 이 지침의 근거는 검토 없이 채택되었다. | ||
| 합의성명 | ||
| 11.4.1. 정맥내 폐색술 후 무증상 폐색술 유발 혈전 확장 III 및 IV 환자의 경우, (비타민 K 길항제 대신) 직접 경구 항응고제를 사용한 항응고 치료가 시행되어야 한다. | ||
| 11.4.2. 정맥내 폐색술 후 폐색술 유발 혈전 확장으로 항응고제 투여 받는 환자의 경우, 혈전이 줄어들 때까지 치료가 지속되어야 한다. | ||
| 12. 정맥류 및 비정맥류 환자의 얕은 정맥 혈전증 관리 | ||
| 권고안 12는 최근 얕은 정맥 중재시술을 받지 않은 환자의 얕은 정맥 혈전증 관리에 대해 다룬다. 혈관내열치료에 의한 혈전 관리 및 얕은 정맥 중재시술의 기타 혈전성 합병증은 권고안 11에 제시되어 있다. | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 12.1.1. 정맥류와의 연관과 상관없이 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 3 cm를 초과하고 길이가 5 cm 이상인 무릎 상방 지류 및 주복재정맥의 얕은 정맥 혈전증이 있는 환자의 경우, 45일 동안 매일 폰다파리눅스 2.5 mg 피하 주사를 권고한다. 다른방법으로, 피하주사를 꺼리거나 시행할 수 없는 환자에게는 하루 리바록사반 10 mg을 45일 동안 투여하는 것이 적절할 수 있다. | 1 (강함) | A (높음) |
| 합의성명 | ||
| 12.1.2. 큰두렁-온넙다리정맥이음부로부터 3 cm 이하의 주복재정맥의 얕은 정맥 혈전증이 있는 환자의 경우, 전용량의 항응고 치료를 최소 6주 동안 유지해야 한다. | ||
| 권고안 | 권고 등급 | 근거수준 |
| 12.1.3. 주복재정맥의 얕은 정맥 혈전증 환자의 경우, 예방적 또는 치료적 용량의 저분자량 헤파린 및 비스테로이드성 항염증제 사용을 권장하지 않는다. 둘 다 얕은 정맥 혈전증의 통증과 확장을 줄이는 것으로 밝혀졌지만, 정맥 혈전색전증을 예방하는 데는 실패했다. 짧은 분절 원위부 얕은 정맥 혈전증 치료에 비스테로이드성 항염증제를 사용하는 경우, 동반된 깊은 정맥 혈전증의 유병률이 높기 때문에 정맥 혈전색전증에 대한 듀플렉스 초음파 검사가 권고된다. | 1 (강함) | A (높음) |
| 12.1.4. 정맥류 지류나 큰두렁정맥의 일부에 단독 혈전증이 있는 환자의 경우, 안전한 대안으로 정맥절제술을 제안한다. | 2 (약함) | B (중간) |
| 합의 성명 | ||
| 12.1.5. 복재성 혈전정맥염 환자의 경우, 듀플렉스 초음파 검사에서 병리학적 역류 소견이 있으면 염증이 해결된 후 폐색술을 시행해야 한다. | ||
| 13. 출혈성 정맥류의 관리 | ||
| 합의 성명 | ||
| 13.1. 정맥류로 인한 급성 출혈이 있는 환자의 경우, 출혈을 조절하기 위해 봉합 결찰 전에 다리 거상, 직접 압박 및 경화 요법을 시도해야 한다. | ||
| 13.2. 정맥류로 인한 출혈이 있는 환자의 경우, 정맥 전문의에게 즉시 의뢰해야 한다. | ||
| 13.3. 정맥류 출혈이 있었고 출혈이 조절된 환자의 경우, 정맥 고혈압을 조절하고 재발성 출혈의 위험을 줄이기 위해 표재성 정맥 부전에 대한 평가와 적절한 치료가 이루어져야 한다. | ||
| 13.4. 정맥류 또는 정맥성 궤양이 있는 환자는 정맥 출혈의 가능성에 대해 상담을 받아야 하며, 가족, 간병인 또는 친구는 심각한 출혈을 조절하기 위한 다리 거상 및 단순 압박법에 대해 교육을 받아야 한다. | ||
| 14. 얕은 정맥 꽈리의 관리 | ||
| 합의 성명 | ||
| 14.1. 큰두렁-온넙다리정맥이음부 또는 작은두렁-오금정맥이음부에서 3 cm 이내에 위치한 얕은 줄기 정맥 꽈리가 있는 환자의 경우, 근위부 및 원위부 고위 결찰을 통해 개방 수술적 절제를 시행해야 한다. 증상이 있는 복재정맥 역류가 있는 경우, 원위부 복재정맥의 정맥내 또는 개방 수술 절제(정맥 절제술 또는 제한적 발거술)를 수행해야 한다. | ||
| 14.2. 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 3 cm 이상 떨어진 곳에 위치한 무증상 얕은 줄기정맥 꽈리가 있는 환자의 경우, 정맥내 폐색술만 시행되어야 한다. 이런 환자들에서 혈전 예방은 정맥 혈전색전증의 위험을 감소시킨다. | ||
| 14.3. 얕은 정맥에 증상이 있는 혈전이 있거나 큰(>3 cm) 꽈리가 있는 환자는 외과적 절제로 치료하는 것이 가장 좋다. | ||
하지정맥류는 전 세계 수백만 명에게 영향을 미치는 가장 흔한 질환 중 하나이다[1-3]. 만성 정맥 질환은 미미한 증상을 유발할 수 있으나 하지정맥류는 종종 불편감, 통증, 부종, 혈전증, 출혈, 궤양으로 인한 장애를 유발하고, 신체적, 심리적, 사회적 기능요소에 관련된 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있다[4]. 만성 정맥 부전 환자는 정맥림프부종, 만성 염증을 동반한 피부 변화, 하지 정맥 궤양으로 진행될 수도 있다[5,6]. 미국혈관외과학회, 미국정맥포럼, 미국정맥림프학회는 만성정맥질환에 대한 2011 SVS/AVF 진료지침을 갱신하기 위하여 협력하였고[7], 최근에 2022년 하지정맥류에 대한 임상진료지침 파트 I을 발표하였다[8]. 파트 I의 모든 권고사항들은 정맥류환자에서 혈관초음파를 이용한 평가 및 표재성 주정맥 역류의 관리에 대해 개정되었거나 완전히 새로운 지침을 뒷받침하는 최신 과학적 근거를 제공하는 새롭고 독립적인 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 기반으로 하였다[9]. 그러나 집필위원회는 몇몇 추가적인 중요한 임상문제들이 다루어질 필요가 있으나, 많은 경우에서 과학적 근거의 수준이 다양함을 인지하였다[10-41]. 체계적인 문헌고찰이 가능하지 않은 경우, 집필위원회는 포괄적인 문헌 검토와 전문가의 만장일치 합의에 기반하여 권고 등급이 없는 의견서를 발표하였다.
지침의 파트 II에서는 압박, 약물 및 영양보충치료를 통한 정맥류 예방 및 관리의 논리적 근거와 과학적 근거뿐만 아니라, 정맥류 분지의 진단 및 치료, 치료에 영향을 미치는 요인, 표재성 정맥 혈전증, 정맥류 치료 후 혈전 합병증, 폐색술 후 혈전 확장, 출혈성 정맥류의 치료, 그리고 표재 정맥꽈리의 치료에 중점을 두고 있다. 이 포괄적인 문서는 증상이 있는 하지 정맥류(임상적 병인 해부학 병태생리학에 따른 분류, CEAP 임상분류 등급 C2)환자에서 임상의사들이 최신의 적정진료를 제공할 수 있는 모든 권고사항(파트 I–II), 합의, 모범 사례 보고를 제공한다. 이전에 발표된 학회 지침들[5,7,42,43]의 개정사항 에서는 하지정맥류(C5–C6)와 관련된 정맥궤양의 관리, 심부정맥 폐색 및 만성 골반정맥장애의 진단과 치료에 대하여 다룰 것이다.
연구방법
다양한 사회, 전문분야로 구성된 20명의 집필 그룹이 하지정맥류 임상 지침 파트 I, II를 작성하였다. 지침의 파트 I의 작성 방법은 이전에 설명하였다[8]. 파트 II 작성을 위해 집필위원회는 파트 I에서 기술되지 않은 정맥류 예방과 치료에 대한 최신 지견에서 권고하고자 하는 중요한 임상 주제(목록을)를 구성하기 위해 여러 번의 회의와 설문 조사를 시행하였다. 최종적으로 결정된 80개의 질문들은 다섯 부문으로 나눠 각 저술 그룹에 할당하였다. 그룹 구성원들은 2023년 1월 31일까지 Ovid MEDLINE, Ovid Embase, PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, 그리고 Ovid Cochrane Database of Systematic Reviews databases을 사용하여 관련된 주제에 대한 영어로 기술된 문서를 광범위하게 검색하였다. 체계적 문헌 고찰, 메타 분석, 무작위 대조시험, 그리고 10명 이상의 하지정맥류 환자가 포함된 전향적 및 후향적 관찰 연구들이 사용되었다. 집필그룹의 초안은 줌 회의에서 논의되었고, 모든 권고 사항과 선언들은 집필위원회에서 만장일치로 승인되었다. 파트 II의 모든 임상 진료 지침들은 지침서의 파트 I에서 기술한 바와 같이 GRADE 방법론[44-46]을 사용하여 메타 분석의 유무와 상관없이 하나 이상의 체계적 문헌고찰을 통해 확립된 과학적 근거를 바탕으로 했다[8]. 강한 권고와 약한 권고를 설명하기 위하여 각각 “권고한다”, “제안한다”라는 표준 명명법을 사용했다.
임상의사가 이해하기 쉽고 실용적인 지침을 만들기 위하여 공식적인 권고 등급 외 세 가지 유형의 등급이 없는 선언을 개발하였다.
권고사항과 선언문
1. 하지정맥류 환자의 평가
1.1. 만성정맥질환의 임상적 중증도 분류 및 등급화
1.1.1. 만성정맥질환에 대하여 2020년 개정된 CEAP 분류법의 사용을 권장한다.
임상 진료에는 임상 또는 기본 CEAP분류법을 활용하고 임상연구에는 전체 CEAP분류법을 활용한다.
적정진료 권고사항
이론과 근거. CEAP분류법은 1994년 국제 전문가 합의 회의에서 고안되었으며[48], 2004년 개정되었고[49], 가장 최근에는 2020년 개정되었다[50]. 분류법은 만성 정맥 질환의 임상 징후, 원인, 해부, 그리고 병리(역류와 폐쇄)를 기반으로 한다. 기본 또는 임상 CEAP 분류방법은 가장 높은 C 등급 하나를 보고하고, 고급 CEAP 분류법에서는 하지에 존재하는 모든 C 등급을 보고한다. 망상 정맥(직경 1 mm와 3 mm 미만 사이의 피하 정맥) 및 모세혈관확장증(피하거미정맥, 직경 1 mm 미만) 환자는 C1 등급에 속한다. 하지정맥류는 직경 3 mm 이상으로 확장된 피하 지류 정맥들이며 하지정맥류 환자는 CEAP C2 등급에 속한다. 만성정맥질환은 CEAP C2–C6등급으로 정의 되고, 만성정맥부전은 CEAP C3–C6 등급의 하지를 포함한다[49-52]. 만성정맥부전이라는 용어는 부종, 피부 변화, 또는 하지 정맥 궤양을 유발하는 정맥시스템의 기능적 이상을 동반하는 진행성 만성 정맥 질환을 지칭한다[51]. 각 임상 분류에는 증상의 유무를 나타내기 위하여 (s 또는 a)로 아래 첨자를 첨부하였다. 하지정맥류의 증상에는 통증, 작열감, 경련, 하지 무거움 또는 붓는 느낌, 하지불안 또는 가려움증 등이 포함될 수 있다. 이중 가장 중요한 증상은 HASTI로 정리하였는데 하지 무거움(H), 쑤심(A), 부기(S), 욱신거림(T), 가려움증(I)이 이에 포함된다[53,54]. CEAP분류법은 정맥류에 이환된 하지를 분류하도록 설계된 서술 도구이며 시간에 따른 변화를 반영하는 정량적 중증도지수나 점수 체계 또는 결과 지표는 아니다. 개정된 CEAP분류의 테이블을 위해서는 지침서 파트 I을 참고하시오[8].
1.1.2. 만성 정맥 질환 환자에서 임상 중증도 등급과 치료 후 결과 평가를 위하여 개정된 정맥 임상 중증도 점수(VCSS)를 사용할 것을 권고한다.
적정진료 권고사항
이론과 근거. 개정된 정맥 임상 중증도 점수는 의료진이 고안한 도구로써 만성 정맥 질환의 중증도를 설명하는데 유용하다. VCSS는 시간에 따른 변화에 반응하며 치료에 대한 반응을 문서화하는데 적합하며 CEAP분류와 함께 북미[5,7]와 국제 정맥 지침[55-59]에서 널리 채택되고 있다. VCSS는 9개의 범주로 구성되며 각각 0점에서 3점까지 등급이 매겨진다. 각각의 범주에는 통증, 정맥류, 부종, 색소침착, 염증, 경화, 궤양의 존재 및 크기, 압밥요법의 사용이 포함된다(표 1). VCSS는 검증되었으며 VCSS, CEAP, 수정된 만성정맥부전 질문을 이용한 환자 보고 결과 도구 및 정맥 초음파 결과와 상관관계가 있다[60,61]. 통증에서 가장 강한 상관관계를 보였으며(r=0.55; p<0.0001) VCSS 및 Villalta-Prandoni 척도는 경증-중증도의 혈전 후 만성정맥질환을 감지하는 능력에서도 좋은 상관관계를 보였다(감마 통계량=0.71–0.98; p<0.05) [62].
1.2-1.5. 혈관초음파를 통한 평가
1.2.1. 하지의 만성정맥질환 환자에서 정맥 역류를 평가하기 위한 검사로 혈관 초음파를 권고한다.
권고안. 권고 등급 1 (강한), 근거수준: B (중증도)
논리적 근거 및 증거는 정맥류 지침 파트 1을 참고하시오[8].
시행요점
1.3.1. 역류는 표재성 줄기정맥(큰두렁정맥, 작은두렁정맥, 앞덧큰두렁정맥, 뒤덧큰두렁정맥)과 정강이, 깊은 넙다리 그리고 관통정맥에서 최소 0.5초 초과한 역행성 혈류가 관찰되는 경우로 정의된다. 온넙다리(총대퇴), 넙다리(대퇴), 오금정맥의 역류 진단은 최소 1초 초과한 역행성 혈류이다. 병적 역류를 보이기 위해 필요한 최소 직경은 없다.
1.3.2. 큰두렁정맥의 축 방향 역류는 사타구니에서 위쪽 종아리까지 중단되지 않는 역행성 정맥 혈류로 정의된다. 작은두렁정맥의 축 방향 역류는 무릎에서 발목까지로 정의된다. 앞덧큰두렁정맥과 뒤덧큰두렁정맥의 축 방향 역류는 5 cm 이상 떨어진 두 측정값 사이의 역행 흐름이다. 역행성 흐름은 관통 정맥의 유무와 관계없이 표재성 또는 심부정맥에서 발생할 수 있다.
이음부 역류는 큰두렁-온넙다리정맥이음부(대복재-대퇴정맥이음부) 또는 작은두렁-오금정맥이음부(소복재-오금정맥이음부)로 제한된다. 분절 역류는 표재성 또는 심부 줄기정맥의 일부에서만 발생한다.
1.3.3. 정맥류 환자에서 “병적” 관통정맥(CEAP 임상 분류 C2)의 정의는 혈관초음파에서 0.5초 초과한 외 방향 역류가 있고 직경이 3.5 mm를 초과한 경우를 포함한다.
시행요점 1.3.1–1.1.3을 뒷받침하는 논리적 근거는 정맥류 지침 파트 1을 참고하시오[8].
적정진료 권고사항
1.4.1. 혈관초음파를 사용한 역류 평가는 가능한 한 환자가 서 있는 상태에서 자격증이 있는 초음파 검사자가 협회 간 인증 위원회 또는 미국방사선학회가 인증한 혈관검사실에서 수행하는 것을 권고한다. 환자가 서 있을 수 없는 경우, 앉은 자세 또는 역방향 트렌델렌버그 자세를 사용할 수 있다.
1.4.2. 혈관초음파를 이용한 역류 평가에서 초음파검사자는 발살바법이나 원위 압박술을 사용하여 온넙다리 정맥과 큰두렁-온넙다리정맥이음부를 평가하고, 좀더 말단 부분을 평가하기 위해서는 손이나 압박 띠로 원위부를 압박한다. 표면 역류는 두렁 정맥 이음부, 줄기 또는 관통 정맥, 또는 골반 기원 정맥류를 포함하여 그 원인을 추적해야 한다. 검사는 정맥 혈관초음파 판독 교육을 받은 의사가 판독하여야 한다.
1.4.3. 하지 정맥 역류를 평가하기 위한 전체 혈관초음파 검사에는 온넙다리정맥, 근위부, 중위부, 원위부 넙다리정맥, 오금정맥, 큰두렁-온넙다리정맥이음부, 그리고 큰두렁정맥 및 작은두렁정맥을 따라 최소 2개의 분절에서 탐촉자로 압박한 것과 압박하지 않은 횡단 회색조 영상을 포함한다.
1.4.4. 하지 정맥 역류에 대한 혈관초음파 검사에는 측정기를 이용한 분광도플러 파형을 측정할 것을 권고한다. 온넙다리정맥과 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 발살바 또는 원위압박에 의한 역류와 기준선에서 역류를 기술해야 한다. 넙다리 중간 그리고 오금정맥, 허벅지근위부와 무릎부분의 큰두렁정맥, 그리고 앞덧큰두렁정맥과 작은두렁-오금정맥이음부나 종아리근위부 작은두렁정맥에서 원위부 압박으로 발생되는 역류 또한 기술해야 한다.
1.4.5. 하지 정맥 역류에 대한 혈관 초음파 검사에서 환자의 다리를 의존적 위치에 둔 후 큰두렁-온넙다리정맥이음부, 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 1 cm 원위부, 허벅지 근위부, 무릎에서의 큰두렁정맥, 앞덧큰두렁정맥, 작은두렁-오금정맥이음부는 종아리 근위부의 작은두렁정맥에서 앞벽부터 뒷벽의 방향으로 혈관 직경을 측정할 것을 권고한다. 정상 소견과 비정상 소견의 영상을 환자의 기록에 기록해야 한다.
전문가 권고사항 1.4.1–1.4.5를 뒷받침하는 논리적 근거 및 증거는 정맥류 지침 파트 1을 참고하시오[8].
합의 성명.
1.5.1. 모세혈관 확장증이나 망상정맥(CEAP 분류 C1)이 있는 무증상 환자에서 검사는 불필요한 두렁정맥 폐색시술을 유발할 수 있기 때문에 하지 정맥의 혈관초음파를 일상적으로 시행해서는 안된다.
논리적 근거. 무증상 CEAP분류 C1 정맥질환은 일반적으로 미용상의 문제이다. 무증상의 모세혈관확장증 또는 망상정맥을 좀 더 진행한 정맥질환으로의 이환을 예방하기 위한 목적으로 치료해서는 안된다. 이러한 환자들에서 두렁정맥폐색술은 의학적 이유들로 적응증이 되지 않는다. 큰두렁정맥은 향후 관상동맥 또는 하지동맥 우회술을 위한 도관으로 사용될 수 있으므로 최대한 보존되어야 한다. 따라서 (C1환자에서) 정맥 시스템의 혈관초음파는 시행하지 않아야 한다.
근거. 무증상의 모세혈관확장증이나 망상정맥의 치료로 정맥 질환의 합병증이 예방된다는 과학적 근거는 없다. GSV는 향후 관상동맥이나 하지 동맥 우회술의 도관으로 사용될 수 있으므로 가능한 보존되어야 한다. 미국혈관외과학회에서 발표된 “현명한 선택”계획에 따르면 무증상 C1 환자에서 일상적인 정맥 초음파 검사가 불필요한 두렁 정맥 폐색술을 유발할 수 있으므로 시행되어서는 안된다고 제시하였다[63]. Ruckley 등[64]은 내측 허벅지에 위치한 진행된 모세혈관확장증과 큰두렁정맥 부전증 사이에 유의하지만 약한 연관성을 발견하였다.
1.5.2. 출혈이 있거나 통증, 작열감 등 심한 증상이 있는 모세혈관 확장증이나 망상정맥(CEAP 분류 C1) 환자에서 동반된 정맥 부전을 배제하기 위하여 혈관초음파를 시행하여 볼 수 있으나 출혈이 없는 C1 질환에서 두렁정맥 폐색술은 거의 필요하지 않다.
논리적 근거. 혈관초음파는 합병이 동반된 C1 질환이 있는 환자에서만 권장된다. 가장 심각한 합병증은 출혈이나, 드물게 모세혈관확장증이나 망상정맥으로 인한 통증이나 작열감이 있는 경우에도 동반된 정맥부전을 평가하고 치료하기 위하여 혈관초음파를 시행한다. 미용상 모세혈관확장증이나 간헐적 가려움증 등 경미한 증상이 있는 환자에서 표재성 줄기정맥의 불필요한 폐색술로 이어질 수 있는 혈관초음파는 필요하지 않다.
근거. Ruckly 등[64]의 연구에서 큰두렁정맥을 따라 내측에 존재하는 모세혈관확장증과 망상정맥을 가진 일부 진행성 유증상 C1 환자에서 두렁정맥 폐색술이 적합함을 제시하였다. 몇몇 그룹에서는 증상이 있는 모세혈관 확장증과 망상정맥 환자에서 경화요법 전 혈관초음파를 권고하였다[56,65,66].
Engelhorn 등[67]은 모세혈관확장증(CEAP분류 C1)이 있는 여성의 269개의 사지를 검사하였다. GSV역류는 44%에서 발견되었으나 73%는 분절형이었고 4%에서만 큰두렁-온넙다리정맥이음부 역류가 관찰되었다. 저자들은 이들 환자의 큰두렁정맥관리에 대하여 추가 연구를 제안하였다. 흥미롭게도 이 연구에 포함된 C1질환이 있는 사지의 78%에서 증상이 있었다. Somjen 등[65]은 이러한 사례의 80–90%에서 존재하는 부전이 있는 망상정맥은 모세혈관확장증 경화 요법과 함께 치료되어야 한다고 권장하였다. 그러나 이런 더 큰 망상 정맥(1–3 mm)들은 항상 얕은근막 위에 위치하여 확대경으로 용이하게 관찰할 수 있으며 초음파 유도 액체 또는 거품 경화 치료시 쉽게 감지된다. 따라서 이 연구는 C1 질환 환자에서 일상적인 시술 전 초음파를 지지하지 않는다.
1.5.3. 증상이 있는 정맥류 환자(CEAP분류 C2)에서 심부정맥시스템의 서혜부 이하 폐색 또는 판막부전을 일상적으로 평가해야 한다.
논리적 근거. 역류 및 폐쇄를 포함한 심부정맥 병리는 표재성 정맥 부전에 대한 중재시술 후 결과 및 합병증에 영향을 미칠 수도 있다. 따라서 증상이 있는 만성정맥질환(C2) 환자의 심부시스템 평가가 권장된다[8,68].
근거. VQI 데이터베이스에서 표재성 주정맥에 대해 정맥내 폐색술을 시행한 4,881명의 환자 중 2,254명(46.2%)의 환자에서 심재성 역류와 표재성 역류를 동반하였다(표 2). 평균 336일의 추적 관찰 후, 두 그룹 모두에서 증상이 호전되었으며 심부정맥역류 환자에서 VCSS 점수 개선이 더 크게 관찰되었다. 그러나 이 환자들에서 감각 이상(2.5% 대 0.7%, p<0.001), 피부 색소 침착(1.2% 대 0.4%, p=0.023), 표재성 정맥염(2.0% 대 0.9%; p=0.018), 상처 감염(0.8% 대 0.2%; p=0.040), 근위부 혈전 확장(3.1% 대 1.1%; p<0.001)을 포함한 합병증 발생률(10.4% 대 3.0%, p<0.001)이 상당히 더 높았다. 교란 요인을 통제한 후 모든 합병증에 대한 효과 크기 추정치는 5.72의 오즈비(OR)를 보였다(p<0.001) [74]. Gianesini 등[75]이 381명의 환자를 대상으로 정맥부전의 보존적 혈역학 교정술의 장기 결과를 후향적으로 분석한 결과 처음부터 온넙다리정맥 역류가 있었던 환자들에서 큰두렁정맥 역류의 재발 위험이 증가함을 발견하였다[75]. 다른 조사자들은 표재성 역류 폐색 후 넙다리정맥의 분절 기능을 회복할 수도 있고[76] 심부정맥 역류가 존재하더라도 표재성 폐색술 후 임상 결과가 우수함을 발견하였다[60,71]. 한 연구에서 표재성 정맥 폐색술 후 증상이 지속되는 환자의 넙다리 정맥 또는 오금 정맥 역류 속도는 10 cm/s를 초과하였다[60].
고샅아래(서혜하부) 심부정맥 폐색과 표재정맥 중재치료에 대한 데이터는 많지 않은데 이는 많은 혈관전문가들이 광범위한 혈전 후 심부 정맥 폐쇄가 있는 환자의 표재성 줄기정맥 폐색술을 기피하기 때문이다. 넙다리오금(대퇴슬와) 정맥 폐쇄 환자에서 두렁정맥 폐색술을 시행할 수 있다는 근거 수준은 매우 낮다[77]. 증상이 심한 고샅 아래(서혜하부) 폐쇄가 있는 환자에서 큰두렁정맥이 심부 정맥 재건에 사용될 수도 있다는 점을 기억하는 것이 중요하다[78]. 때때로 깊은 정맥(심부정맥)의 선천성 결여 또는 심각한 저형성증이 있는 환자에서 표재성 정맥 폐색술이 시행된 경우 넙다리 정맥 재건이 필요하다[79]. 깊은정맥(심부정맥) 폐쇄 환자의 표재성 정맥 역류에 대한 체계적 고찰에서 Benfor와 Peden [25]은 깊은정맥(심부정맥) 폐쇄 환자에서 표재성 정맥폐색술을 시행할 수 있다고 제안했지만, 이 권고사항을 뒷받침하는 근거는 약하다고 지적하였다. 본 리뷰에 포함된 대부분의 환자는 고샅위/엉덩넙다리 폐쇄가 있었고 대부분은 진행성 만성정맥질환을 앓고 있었다. Puggioni 등[80]은 이전에 깊은정맥(심부정맥)혈전증 병력이 있었던 29명의 환자의 보고에서 고주파폐색술 후 혈전 합병증의 발생률이 증가함을 보이지 않았다.
1.5.4. 증상이 있는 정맥류(CEAP분류 C2) 환자에서 치골 상부 또는 복벽 정맥류가 존재하거나 허벅지 및 다리 팽만, 무거움, 부종, 정맥 파행을 포함한 근위부 폐쇄 증상이 있는 경우 혈관초음파 또는 기타 영상 연구를 이용하여 엉덩넙다리(장골대퇴) 정맥 폐쇄에 대한 평가를 수행해야 한다. CEAP분류 3–6은 엉덩넙다리 폐쇄를 평가하기 위하여 혈관초음파 또는 기타 영상 검사를 시행하여야 한다.
논리적 근거. 정맥류는 일차 또는 이차 엉덩넙다리 정맥 폐쇄와 연관되어 있을 수 있다. 단순 정맥류가 있는 많은 C2 환자는 근위 정맥 폐쇄에 대한 평가가 필요하지 않지만 엉덩넙다리 질환으로 인해 더 진행된 증상이나 징후(C3–C6)가 있는 환자는 추가 조사와 적절한 치료가 필요하다.
근거. 이전 깊은 정맥(심부정맥) 혈전증 또는 현재 깊은 정맥 폐쇄가 있는 944개의 사지에 대한 최근의 체계적 문헌고찰에서 대부분의 환자는 엉덩넙다리 정맥 질환 및 진행성 CEAP 등급(C4–C6)을 가지고 있었다[25]. 이 환자들은 엉덩(장골) 정맥 폐쇄에 대한 치료와 정맥폐색술을 병용했을 때 더 나은 결과를 얻었다. 그러나 이번 고찰에 C2환자가 거의 포함되지 않아 이 문제는 탐구 되지 않고 해결되지 않은 채 남아있다는 점을 유념해야 한다. 엉덩넙다리(장골대퇴) 정맥 폐쇄가 있는 경우, 표재성 정맥계에 대한 중재시술이 사지 정맥 환류를 악화시켜서는 안된다. 이러한 이유로, 정맥 파행, 허벅지 부종 및 통증과 같은 근위부 유출 폐쇄 증상이 있는 환자 또는 치골 상부 또는 복벽 정맥류가 있거나 혈관초음파에서 온넙다리(총대퇴)정맥에 호흡에 의한 변화가 없고 지속적인 흐름이 있는 경우 장골정맥에 대한 검사를 시행하여야 한다. 표재 정맥 부전의 폐색술 시 치골상부와 복벽 정맥의 곁순환을 보존해야 한다.
1.5.5. 내측 허벅지 또는 외음부 정맥류가 있는 환자의 경우, 골반 정맥 질환의 증상이 없으면 혈관초음파 또는 기타 영상 연구를 통한 골반 정맥 병리 평가는 필요하지 않다.
논리적 근거. 골반 정맥 부전과 허벅지 내측 및 외음부 정맥류 사이에는 연관성이 있으며, 골반 정맥류가 동반된 환자에서는 하지 정맥류가 더 심한 경우가 많다[81]. 골반 정맥 장애가 있는 환자의 난소 정맥 색전술이 하지 정맥류에 도움이 될 수 있지만 만성 골반 통증이 없는 정맥류 환자의 색전술은 연구된 바가 없다. 이에 비해 골반기원 하지, 외음부, 회음정맥류는 난소정맥 색전술 없이 직접 치료하는 것이 효과적이고 지속적이다[82].
근거. 두렁정맥이 아닌, 골반 기원 정맥류는 여성의 허벅지 안쪽과 뒤쪽, 외음부, 서혜부 부위에 발생한다[83]. 이는 서혜부, 폐색공, 회음부 및 볼기이탈지점을 통한 속엉덩(내장골)정맥에서 역류된 결과이다[42]. 외음부 정맥류는 골반 정맥류가 있는 여성의 22–34%, 임산부의 18–22%에서 발생하는 것으로 추정된다[82]. 그러나 골반 근원 정맥류가 있는 증상이 있는 환자 72명 중 만성 골반 통증이 있는 환자는 7%에 불과했다[84].
여성 866명을 대상으로 한 난소 정맥 색전술에 관한 13개 연구를 체계적으로 검토한 결과 기술적 성공률은 99.8%였으며 9개 연구에서 골반 통증의 상당한 개선이 보고 되었다[85]. 한 연구에서 하지정맥류는 색전술 후 5년에 13%에서만 재발하였다[85]. Hartung 등[86]은 골반 증상과 하지 정맥류가 모두 발생한 119명의 여성을 대상으로 난소 정맥 색전술을 시행한 후 하지 정맥류가 51% 개선된 것으로 보고하였다. Castenmiller 등[87]은 43명의 환자를 대상으로 한 또 다른 연구에서 하지정맥류에서 난소정맥 색전술 후 14%에서 호전을 보였으나 외음부정맥류의 치료 성공률은 88%였다.
2. 압박 치료
2.1. 압박 치료 대 중재 시술
2.1.1 증상이 있는 하지정맥류와 얕은 줄기 정맥의 축방향 역류를 가진 환자에서, 환자의 거동 상태나 기저 질환 상태가 보존적인 치료에 맞는 사람일 때 또는 임상시험 또는 명확한 치료를 위해 보존적인 치료를 더 선호할 때, 일차 치료로서 압박치료를 제안한다.
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 C (매우 낮음–낮음)
논리적 근거. 하지정맥류 환자에서, 압박 치료는 수십 년간 통증과 부기를 감소시키기 위해 사용되어왔다. 단계 탄력 압박 스타킹은 근육이 수축할 때 조직 팽창을 억제한다. 얕은 정맥의 직경을 좁아지게 할 수 있고, 그로 인해 만성 정맥 질환 병인론에서 핵심 요소인 정맥 역류와 정맥 고혈압을 감소시킬 수 있다.
근거. 하지정맥류의 초기 치료로 압박스타킹의 임상적 이득은 1,000명이 넘는 환자[88]가 포함된 13개의 최신 코크란 리뷰에서 연구된 적이 있다(표 3). 압박스타킹은 스타킹을 착용하지 않음 또는 가짜 스타킹과 비교되었다[88]. 4개의 무작위 대조 연구에서 증상 호전을 보였지만, 비틀림이 존재하였다. 4개의 연구 중 3개에서 불편감, 외관 및 착용의 어려움 등의 부작용을 보고하였다. 스타킹의 장점은 매우 다양한 순응도로 상쇄되었으며 그중 가장 흔한 것은 가려움과 자극이었다.
단계압박스타킹은 발목수준에서 적용되는 압력에 의하여 분류된다: 1 단계, 낮은 압력스타킹은 20 mmHg 미만의 발목 압력을 가한다: 2 단계, 중간 압박은 20–30 mmHg 사이이다: 그리고 3단계 스타킹은 발목 압력이 30 mmHg를 넘는 높은 압박 스타킹이다[89]. 다양한 압박 수준과 스타킹의 길이를 비교했을 때, 코크란 리뷰에서는 명확한 차이는 없었다[88]. 스타킹의 종류에 따른 선호도는 편안함에 의해 크게 영향을 받는다. 삶의 질을 평가하는 연구는 없었다. 전반적으로, 증상이 있는 정맥류의 일차 치료로 압박스타킹이 효과적인지, 한 스타킹이 다른 스타킹에 비해 더 나은지를 결정하기 위한 높은 질의 근거는 불충분하다[88]. 실제 임상 자료에서 압박스타킹 순응도는 37%까지 낮아질 수 있다고 제시하였다[90]. 추가 근거에 대해서는 지침 1부를 참고[8].
2.1.2. 증상이 있는 하지 정맥류와 큰두렁정맥(대복재정맥) 및 작은두렁정맥(소복재정맥)의 축 방향 역류로 중재시술의 대상이 되는 환자에서, 장기간 압박스타킹 착용보다는 얕은 정맥 중재시술을 권고한다.
권고안. 권고 등급 1 (강함), 근거수준 B (중간)
2.1.3. 증상이 있는 하지 정맥류와 앞덧큰두렁정맥(전부속대복재정맥) 및 뒷덧두렁정맥(후부속대복재정맥)의 축 방향 역류로 중재시술의 대상이 되는 환자에게 장기간 압박스타킹 착용보다는 얕은 정맥 중재시술을 권고한다.
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 C (낮음–매우 낮음)
권고안 2.1.2–2.1.3의 이론과 근거는 하지 정맥류 지침서 1부를 참조하세요[8]
2.1.4 증상이 있는 하지정맥류에서 정맥내 치료의 대상이 되고 치료를 원하는 경우, 우리는 중재 시술에 앞선 3개월간 압박 치료의 시도를 반대한다.
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 B (중간)
논리적 근거. 정맥내 치료에 적합하고 치료가 예정된 CEAP 등급 2의 증상이 있는 하지 정맥류 환자에서 중재시술 전 3개월간 압박치료의 시도에 대한 논리적 근거는 없다. 이러한 환자에서 압박 치료의 효과에 대한 근거는 정맥내폐색술의 효과보다 낮다(표 4).
근거. 보험회사 그리고 메디케어/메디케이드 기관은 효과에 대한 근거가 약함에도 불구하고, C2 환자에서 중재시술전에 압박스타킹 3개월 착용을 시도하기를 자주 요구한다[90]. 영국을 기반으로 한 비용 분석에서[91], 임상적 재발과 추가 치료의 필요의 비용을 계산하고자, 분석에 시술 비용, 다음 시술, 그리고 질 보정 수명을 포함하였다. 모든 평가분야에서 압박 치료는 최소 침습적 정맥 내 치료(초음파 유도 거품경화요법, 정맥내 열 폐색술 포함)에 비해 열등함을 보였다[91]. 비용-효과성이 영국에서 계산되었더라도, 민감도 분석에 따르면 이 결론들이 상대적 비용의 실제 변화에 안정적이며, 전세계 의료 시장과 관련 있음을 시사한다.
2.2. 중재시술 후 압박 치료
2.2.1. 두렁정맥 부전의 열폐색술과 동시에 정맥절제술을 하거나 하지 않은 환자에서, 통증 감소를 위해 최소 1주간 시술 후 압박치료를 제안한다.
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 B (중간)
논리적 근거. 압박 치료는 얕은 정맥 줄기의 열 폐색술 후 발생하는 수술 후 출혈, 멍, 부종, 통증을 감소시키기 위해서 사용 되어왔다[93]. 하지 정맥류 치료 후 처방된 압박 치료의 종류는 폭넓게 다양하고 기관, 의사, 보험회사의 선호도에 따라 이뤄진다. 대부분에서 시술 후 압박 치료는 단계 탄력 압박 스타킹 또는 탄력 붕대를 사용한다. 발목에서 가장 강한 압력, 맨위에서 가장 약한 압력을 보이는 단계 압력은 하지 부종을 줄이기 위한 가장 좋은 혈역학적 특성을 부여한다. 스타킹은 무릎 높이 또는 허벅지 높이와 같이 다양한 길이와 다양한 단계의 압력으로 제작된다. 압력 단계는 1–3까지 있고, 1은 가장 낮은 압력, 3은 가장 높은 압력에 해당한다. 이와 비슷하게, 탄력스타킹은 사용된 붕대의 종류와 길에 따라 압박 성능이 다양하다.
근거. 얕은 줄기정맥의 폐색술 후 압박스타킹 사용은 논란의 여지가 있다[94]. C2 이상의 환자를 대상의 무작위대조연구 6개를 포함한 메타분석에서, 수술 후 초기 10일 이내는 압박치료를 한 환자에서 더 적은 통증을 보였고 일상 생활로 빠르게 복귀하였다[13]. 멍의 정도, VCSS, 삶의 질, 부작용, 또는 정맥 폐색률에서는 차이가 없었다. 1,147명 환자에서 시행한 메타분석의 하위그룹 분석에서, 정맥 내 레이저 폐색술 시행한 환자군의 통증 감소에 큰 이득이 있으나, 고주파 폐색술후에는 이득이 없음을 제시 하였다[26]. 이러한 사실은 고주파 폐색술과 비교하여 정맥내 레이저 폐색술에서 통증이 더 많음을 입증하는 다른 연구들에서도 일관되게 관찰된다[95,96]. Bootun 등[97]의 무작위 대조 연구는 두렁 정맥의 혈관내열치료 후 처음 5일간 통증 점수를 유의하게 감소시켜 압박 치료의 명확한 이득을 입증하였다. 압박은 정맥절제술을 병행한 환자에서도 초기 통증을 감소시키는 데 효과적이었다(표 5).
압박 치료의 기간은 단기(24–48시간), 중기(12주), 장기(3–6주) 치료로 분류되어 연구되어 왔다. 혈관내 열폐색술을 받은 775명 환자의 메타분석에서 1–2주간 압박 치료 받은 환자를 24–48시간 압박 치료 받은 환자와 비교하였을 때, 압박 후 1주일째 수술 후 통증에서 차이를 보였으나 이후 시점에서는 차이가 없었다[99]. 장기간 치료는 중간 기간 치료와 같은 효과를 보였다[98]. 그러므로 모든 혈관내열치료 후 1주일간의 압박치료 적용은, 특히 정맥절제술을 동시에 시행한 경우에서 통증 감소에 효과적일 수가 있다. 최근 발표된 다 기관 학회 지침에서는 정맥 폐색술을 받은 환자에서 수술 후 통증을 크게 줄이기 위해서 폐색술 부위를 압박하는 패드와 함께 20 mmHg가 넘는 압박 드레싱(2단계 압박스타킹 압력과 동등한)을 권고하였다[100].
3. 약물과 영양 보충제
3.1. 중재시술에 적합하지 않거나, 중재시술을 기다리는 환자, 또는 중재시술 후 증상이 있는 정맥류 환자에서, 정맥과 연관된 통증, 다리의 무거움 그리고/또는 부기의 치료로 미세정제 플라보노이드 분획물 또는 루스쿠스 추출물을 제안한다. *
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 B (중간)
3.2. 중재시술이 적합하지 않거나, 중재시술을 기다는 환자, 또는 중재시술 후 증상이 있는 정맥류 환자에서, 정맥과 연관된 통증, 다리의 무거움, 야간 근육경련, 그리고/또는 부기의 치료로 하이드록시에틸루토시드 또는 칼슘 도베실레이트 또는 마로니에 추출물 또는 적 포도엽 추출물 또는 설로덱사이드를 제안한다.*
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 C (매우 낮음–낮음)
*이 제품들은 미국 식품의약국에서 승인 받은 약물이 아니다. 미국 식품의약국은 의료용 식품이나 영양 보충제를 승인하지 않는다(https://www.fda.gov/).
논리적 근거. 소위 정맥친화제 또는 정맥긴장제로 분류되는 정맥활성약물들은 만성 정맥 질환 환자에서 다양한 이점들을 보여준다. 정맥활성약물은 유럽과 세계의 여러 국가들에서 널리 처방되어왔다[101]. 그러나, 미국에서는 최근에 관심을 받게 되었고, 현재는 주로 영양 보충제로서 처방이 가능해졌다[102,103]. 주로 사용되는 정맥활성약물로는 미세정제 플라보노이드 분획물, 디오스민, 루스쿠스 추출물, 하이드록시에틸루토시드, 칼슘 도베실레이트, 마로니에추출물, 적포도엽 추출물이 있다. 설로덱사이드는 정맥활성약 계열에 속하지 않지만, 만성정맥질환에서 사용되고 있다(표 6). 펜톡시필린은 파행과 정맥 궤양이 있는 환자에서 유익한 정맥활성약이지만, C2 하지 정맥류 환자들에서 연구된 적이 없다.
근거. 정맥활성약물의 효용성과 안정성은 만성정맥질환을 가진 환자들에서 이중 맹검, 위약-대조군, 무작위 연구와 메타 분석으로 광범위하게 연구되었다. 2개의 코크란 리뷰가 있는데, 가장 최근은 2020년에, 56개의 연구로부터 등록된 7,690명 환자들의 체계적 문헌고찰과 메타 분석을 포함하였다[104,105]. 사용된 정맥활성약물은 루토시드, 히드로스민, 디오스민, 칼슘 도베실레이트, 병풀, 아미나프톤, 해송껍질추출물, 포도씨엽 추출물들을 포함하였다. 미세정제플라보노이드 분획물 중 오직 한 개의 성분인 디오스민과 미세정제플라보노이드는 미세분획되지 않은 디오스민 연구에서 함께 분석되었다. 대부분은 연구는 하지 정맥류(C2) 환자들을 포함하였고, 정맥 부종(C3), 피부 변화(C4–5), 정맥 궤양(C6) 같이 좀더 진행된 만성정맥부전 또한 포함하였다. 내용에 개별 약물들의 상이한 효과에 대한 분석이 포함되었으나, 정맥확성약물의 통합 데이터 분석도 보고되었다. 많은 연구에 포함된 환자수는 적거나 추적관찰 기간이 짧았다. 이 리뷰에서 정맥긴장성 약물은 위약과 비교하여 만성정맥부전을 가진 환자에서 하지 부종의 감소(위험비 0.70; 95% 신뢰구간 [CI] 0.6–0.78; 13개 연구; 1,245명 참가자); 그리고 아마도 발목 둘레 감소를 가져올 수 있다는 중간 확실성의 근거를 보여주었다(평균차 –4.27 mm; 95% 신뢰구간, –5.61~–2.93 mm; 15개 연구; 2,010명 참가자). 중간 확실성 근거에서 정맥긴장약물은 위약과 비교하여 삶의 질에서는 차이가 없거나 매우 적음을 보였고(표준화된 평균차, –0.06; 95% 신뢰구간, –0.22–0.10; 5개 연구; 1,639명 참가자); 낮은 확실성 근거에서 궤양 치유에 효과가 적거나 없음을 제시하였다(위험비, 0.94; 95% 신뢰구간, 0.79–1.13; 6개 연구; 461명 참가자). 낮은 확실성 근거에서 정맥긴장성 약물은 위약과 비교하여 지속변수로 측정된 통증이 감소할 수 있음을 보였다(표준화된 평균차, –0.35; 95%신뢰구간 –0.54~–0.17; 12개의 연구, 2,232명 참가자). 37개의 연구는 부작용을 보고하였다; 위장관계 증상이 가장 흔하였다. 정맥활성약물의 특정그룹에서의 결과들은 일부 연구에서 연구 숫자가 적고 이질적인 결과들로 인해 제한적이다. 저자들은 비틀림 위험의 우려로 인해서 근거의 확실성 등급을 높음에서 중간으로 낮추었고, 부정확함때문에 등급을 낮음으로 더 낮추었다. 이는 고찰과 많은 메타분석에서 명확히 드러난다[14-16,112]. 하지만, 이러한 약물 또는 영양 보충제의 일부는 더 나은 결과를 보였다.
미세정제플라보노이드 분획물과 루스쿠스 추출물, 두 가지 성분의 임상적 이점들은 이중맹검, 위약조절, 무작위 대조 연구와 메타분석에서 더 폭넓게 연구되었고, 여기에서 더 세부적인 내용에 대해서 논의하고자 하였다. 만성정맥질환 치료를 위해 하이드록시에틸루토시드, 칼슘 도베실레이트, 마로니에추출물, 적포도엽 추출물, 설로덱사이드를 포함한 다른 정맥활성약물들의 임상적 효과 증거는 부록 1를 보도록 해라. 이러한 약물에 대한 대부분의 연구들은 (3–6개월) 짧은 기간의 추적관찰을 하였기 때문에 장기 효과 및 장기간 치료시의 발생가능한 부작용에 대하여 정식으로 평가한 적이 없었다.
미세정제 플라보노이드 분획물의 임상적 이점.
논리적 근거. 미세정제 플라보노이드 분획물은 90%의 디오스민과 10% 헤스페리딘 분획물로(헤스페리딘, 디오스메틴, 리나린, 이소로이폴린) 구성되어 있다. 증상이 있는 하지 정맥류 환자에서 미세정제 플라보노이드 분획물의 유익한 효과는 정맥 긴장, 미세순환, 영양 장애, 부종, 염증, 백혈구 부착과 활성화와 연관되어 있다[101]. 미세정제플라보노이드를 포함하여 장 흡수를 증가시키기 위한 미세입자 형태의 약 제형은 치료 효과 향상과 혁신을 선사한다.
근거. 미세정제 플라보노이드 분획물은 하지 정맥류와 만성정맥질환 환자에서 여러 유익한 효능을 보인다. 그러한 효능으로 정맥 긴장, 노르에프네프린[106]에 대한 정맥 반응의 강화, 항산화작용, 항염증성질을 증가시킨다[107,108]. 백혈구 부착 분자 억제와 동시에 다리 무거움 점수 향상[109]이 CEAP 등급 C2–C4 환자에서 입증되었다. 미세정제플라보노이드 분획물을 복용한 모세혈관확장증 및 망상 정맥 환자에서 일시적 정맥 역류가 감소하였다[110].
Kakkos와 Nicolaides [14]의 메타 분석은 만성정맥질환 환자 1,692명에서 7개의 무작위 대조 연구를 분석하였다(표 7). 높은 등급의 근거로, 미세정제 플라보노이드 분획물이 만성정맥질환 환자에서 다리의 증상, 부종, 삶의 질 향상에 매우 효과적이라고 연구에서 결론지었다. RELIEF연구는 CEAP 분류 C0–C4 환자 4,527명을 등록하였다. 약 40%의 환자는 CEAP 분류 C2에 해당하였다. 참가자들은 6개월간 치료 받았고, 다리 둘레로 측정한 부종, 만성정맥질환 삶의 질 설문(CIVIQ)으로 측정된 삶의 질, 증상의 향상에 유의한 개선을 보였다[111]. 좀 더 최근에는, 한 무작위 대조 연구에서 정제, 가루약 형태의 미세정제 플라보노이드 분획물의 2가지 생약제제를 비교하였고, 44.95%에서 49.46%의 C2s 등급을 보인 환자 1,139명을 비교하였다[113]. 저자들은 두 가지 제형 모두 증상 및 삶의 질 개선에 비슷한 결과를 보인다고 결론지었다.
10개의 임상시험에 대한 메타분석은 미세정제 플라보노이드 분획물, 하이드록시에틸루토시드, 루스쿠스 추출물, 디오스민으로 치료한 1,010명의 환자를 포함하였다. 다른 2개의 정맥 활성 약물 효용성은 비슷한 반면에, 미세정제 플라보노이드 분획물은 발목 부종을 유의하게 감소시켰다(p<0.001) [112]. 다른 메타 분석[15]은 설로덱사이드, 미세정제 플라보노이드 분획물, 하이드록시에틸루토시드, 칼슘 도베실레이트, 루스쿠스 추출물, 마로니에 추출물, 펜톡시필린의 효과를 비교하였다. 일차결과지표는 궤양 치유였지만, 삶의 질(CIVIQ-20 점수)뿐만 아니라, 다리의 부피, 발목 둘레, 증상에 대한 약 효과를 또한 분석하였다. 미세정제 플라보노이드 분획물은 다리의 부피 감소, 통증, 삶의 질 향상에 뛰어난 효과를 보였다. 본 지침서의 범주는 아니지만, 5개의 무작위 대조 연구의 메타분석에서 미세정제 플라보노이드 분획물이 궤양 치유를 향상시킨다는 것은 언급할 가치가 있다[15,114]. 미세정제 플라보노이드 분획물보다 효과가 더 적다 할지라도 미세정제 플라보노이드 분획물의 주 성분인 디오스민은 그 자체만으로도 효과가 있다[112,115].
5개의 눈가림 없는 공개 연구 임상 시험은 수술, 정맥 내 폐색술 또는 경화요법후 회복 시 정맥활성약의 효과를 연구하는 체계적 고찰에 포함되었다(표 8) [20]. 모든 연구는 미세정제 플라보노이드 분획물을 사용하였고, 한 개의 연구에서는 설로덱사이드도 사용되었다. 3개의 연구는 시술 후 통증이 유의하게 감소하였고, 한 개의 연구는 유의한 효과를 보이지 않았다. 2개의 연구는 시술 후 출혈이 유의하게 감소함을 보고하였다. 3개의 연구는 미세정제 플라보노이드 치료가 증상 개선에 월등하다고 보고하였다. 이러한 결과들을 바탕으로, 미세정제 플라보노이드 분획물은 시술 후 통증, 출혈, 만성정맥질환의 특이 증상을 감소시키는데 도움이 될 것이다. 이러한 이점은 시술 2주 전부 복용할 때 더 크게 나타난다. 하지정맥류 수술 후 정맥활성약 투여를 시작했을 때는 이점이 보고되지 않았다[117].
비무작위 대조군 다 기관 전향 연구(DEFANCE trial) [118]에서 C2 환자 245명은 고위결찰 및 발거술, 정맥류 절제술을 받았다. 한 그룹(200명)의 환자에서는 미세정제 플라보노이드 분획물 1,000 mg을 날마다 복용 시켰고, 대조군(45명)에서는 약을 복용 시키지 않았다. 모든 환자는 수술 후 4주 동안 압박치료(2 등급)를 시행하였다. 혈종(p<0.05), 통증(p<0.05)은 미세정제 플라보노이드 분획물군에서 유의하게 낮았다. 다리의 무거움과 피로감에서도 같은 결과를 보였다. 그러나 말했던 것처럼 혈관내 열 치료 후 1주일간 압박 치료 또한, 미세정제 플라보노이드 분획물 복용없이 통증 감소에 유용하였다.
루스쿠스 추출물의 임상 이점.
논리적 근거. 루스쿠스 추출물은 모세혈관저항성을 증가시키고 모세혈관 여과를 감소시킨다[119].
증거. 한 체계적 고찰과 메타분석[120]은 위약 대비 20개의 무작위 대조 연구, 정맥활성약(하이드록시에틸루토시드, 미세 정제 플라보노이드 분획물) 대비 5개의 무작위 연구, 6개의 관찰 연구, 총 10,246명의 환자를 포함하였다(표 9). 하지정맥류는 일부 연구에서 포함 기준에 기재되어 있었는데(예를 들어, Capelli [121]), CEAP 분류 C2–C5의 만성정맥부전에 대부분 집중되었다. 데이터의 이질성이 있으나, 연구에서는 루스쿠스 추출물이 위약과 비교하여 증상이 유의하게 개선되었다는 결론을 보여주었다. 다리의 무거움(p=0.001), 통증(p=0.02), 근육 경련(p=0.025), 그리고 감각이상(p=0.031)에 좋은 효과를 보였다. 혈량측정법에 의한 측정된 정맥 부피는 위약과 비교하여 100 mL당 0.7 mL씩 감소하였다(p=0.014). 하이드록시루토시드와 비교하여 미세정제 플라보노이드 분획물은 증상에 대하여 비슷한 효과를 보였다. 좀 더 최근의 체계적 고찰과 메타분석[16]은 10개의 높은 질의, 이중 눈가림, 위약 대조 무작위 대조 연구에서 719명의 환자(CEAP C2–C5)를 포함하였다. 위약과 비교하여 위험비는 통증 0.35 (p<0.00,001), 무거움 0.26 (p<0.00001), 붓는 느낌 0.53 (p<0.0001), 감각이상 0.27 (p<0.0001), 전반적인 증상 0.54 (p<0.00001) 였다. 발목 둘레와 다리 부피는 유의하게 감소하였고, 이 연구는 루스쿠스 추출물이 만성정맥질환 환자의 부종과 증상을 감소시키는데 효과적이다고 결론 지었다[16]. 한 메타분석[112]에서 루스쿠스 추출물은 위약과 비교하여 발목 둘레를 유의하게 감소시켰고(p<0.001), 디오스민보다 더 효과적이었다. 다른 체계적 고찰 및 메타분석[15]에서는 루스쿠스 추출물이 발 부피와 발목 둘레를 감소시키는데 가장 효과적임을 보고하였다.
4. 표재성 줄기정맥 역류에 대한 중재시술
4.1. 정맥내 폐색술 대 고위결찰 및 발거술
4.1.1. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 큰두렁정맥에 축방향 역류가 있는 환자에서 중재시술의 대상인 경우, 고위결찰 발거술보다는 정맥내 폐색술로 치료할 것을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거 수준: B (중간)
4.1.2. 증상이 있는 하지정맥류와 작은두렁정맥에 축방향 역류가 있는 환자에서 중재시술의 대상인 경우, 고위결찰 발거술보다는 정맥내 폐색술로 치료할 것을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거 수준: C (낮음에서 매우 낮음)
4.1.3. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥의 축방향 역류가 있는 환자에서 중재 시술의 대상인 경우, 덧정맥의 결찰 및 발거술보다는 정맥내 폐색술과 필요 시 추가적인 정맥절제술 시행을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거 수준: C (낮음에서 매우 낮음)
4.1.4. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 큰두렁정맥 또는 작은두렁정맥의 축방향 역류가 있는 환자에서, 정맥내 폐색술의 기술이나 전문가가 없거나 정맥 해부학적 구조로 인해 정맥내 폐색술이 불가능한 경우에는, 복재정맥의 고위결찰 및 발거술로 치료할 것을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거 수준: B (중간)
4.1.5. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 축방향 역류가 있는 환자에서, 정맥내 폐색술의 기구나 해당 전문가가 없고 정맥 해부학적 구조로 인해 정맥내 폐색술이 불가능한 경우에는, 덧복재정맥의 결찰과 발거술 및 필요 시 추가적인 정맥절제술로 치료할 것을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거 수준: C (낮음에서 매우 낮음)
4.1.6. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 큰두렁정맥에 축방향 역류가 있는 환자에서 치료의 장기 결과(삶의 질과 재발)를 중요하게 여기는 경우에는, 장기간 삶의 질 향상과 재발 감소를 고려하여 의사 배합거품경화요법보다는 정맥내레이저폐색술, 고주파 폐색술 또는 고위결찰발거술로 치료할 것을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거 수준: B (중간)
4.1.7. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 작은두렁정맥에 축방향 역류가 있는 환자에서, 장기간 삶의 질 향상과 재발 감소를 고려하여, 의사 배합 거품 경화요법보다는 무릎부터 종아리 상부 또는 중간까지 정맥내레이저폐색술, 고주파 폐색술, 또는 결찰 및 발거술로 치료할 것을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거 수준: C (낮음에서 매우 낮음)
4.1.8. 증상이 있는 하지정맥류가 있고 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 축성 역류가 있는 환자에서 치료의 장기결과(삶의 질과 재발)를 중요하게 여기는 경우에는, 장기간 삶의 질 향상과 재발 감소를 고려하여, 의사배합 거품경화요법보다는 역류가 있는 표재성 줄기정맥의 정맥내레이저폐색술, 고주파 폐색술, 또는 고위결찰 발거술 및 필요 시 추가적인 정맥절제술로 치료할 것을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거 수준: C (낮음에서 매우 낮음)
권고안 4.1.1.에서 4.1.8.까지 뒷받침하는 이론과 근거는 하지정맥류 지침서 파트 1을 참고하세요[8].
4.2. 표재 줄기 정맥의 열 대 비열 폐색술
4.2.1. 큰두렁정맥에 유증상의 축방향 역류가 있는 환자에서, 시술 의사의 전문성과 환자의 선호에 따라 사타구니부터 무릎 하방까지 열 또는 비열 폐색술 시행을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거 수준: B (중간)
4.2.2. 작은두렁정맥에 유증상의 축방향 역류가 있는 환자에서, 시술 의사의 전문성과 환자의 선호에 따라 무릎부터 종아리 상부 또는 중간까지 열 또는 비열 폐색술 시행을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거 수준: C (낮음에서 매우 낮음)
4.2.3. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 유증상의 축방향 역류가 있는 환자에서, 시술 의사의 전문성과 환자의 선호에 따라 열 또는 비열 폐색술 및 필요 시 추가 정맥절제술 시행을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거 수준: C (낮음에서 매우 낮음)
권고안 4.2.1.에서 4.2.3까지 뒷밧침하는 이론과 근거는 하지정맥류 지침서 파트 1을 참고하세요[8].
5. 표재성 줄기정맥 폐색술의 선택과 결과들에 영향을 미치는 인자들
5.1.1. C2 질환의 유증상 환자에서, 어떤 환자가 정맥 폐색술이 필요한지 결정하기 위해 줄기정맥 직경을 사용하지 말 것을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거 수준: B (중간)
논리적 근거. 일반적으로 받아들여지는 큰두렁정맥 또는 작은두렁정맥의 폐색술을 위한 직경의 임계 값은 5 mm이다. 그러나 자료에 따르면 직경 5 mm 미만의 정맥 폐색술도 증상을 개선시킨다[122,123].
근거. 몇몇 연구에서 두렁정맥 직경과 CEAP 임상 등급의 상승 또는 정맥 임상 중증도 점수 사이에 약한 상관관계를 보였으나, 삶의 질과 두렁정맥 직경 사이의 상관관계는 보이지 않았다[122,124]. 대부분의 연구에서 정맥 직경을 5 mm 초과 또는 5 mm 미만으로 분류했다. Tan 등[124]은 11개의 연구의 2,732 다리에 대한 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 네 개의 연구에서 줄기정맥 직경은 삶의 질과 상관관계가 있었고, 7개의 연구에서는 임상적 중증도 측정에 대해서만 보고하였다. 네 개의 연구는 정맥 직경과 정맥 임상 중증도 점수 사이에 약한 상관관계를 보고하였고, 하나의 연구는 정맥 임상 중증도 점수 구성요소와의 상관관계를 보여주었다[124]. 직경은 만성정맥질환에 대한 환자의 인식된 영향과 관련이 없는 건강과 연관된 삶의 질의 불량한 예측 변수였다. 이 문헌고찰에서는 정맥 중재시술이 필요할지 결정하는 단일 기준으로 정맥 직경을 사용해서는 안된다고 결론지었다[124]. Perrins 등[122]은 증상이 있는 작은 직경의 큰두렁정맥 에 대한 고주파 폐색술의 임상적 및 해부학적 결과를 조사했다. 증상이 있는 작은 직경(<5 mm)의 큰두렁정맥 에 고주파폐색술을 시행하였을 때(정맥 폐쇄와 3개월 후 개선된 정맥 임상 중증도 점수) 비교할 만한 임상 결과를 보였으며, 연구는 5 mm 미만의 큰두렁정맥 직경의 환자들도 고주파 폐색술이 유용함을 제시하였다[122]. Bendix 등[123]은 혈관 질 계획 하지정맥류 레지스트리를 검토했고, 환자들을 5 mm 미만의 큰두렁정맥(그룹 1)과 5 mm 이상의 큰두렁정맥(그룹 2)으로 나누었다. 두 그룹 모두 정맥 임상 중증도 점수와 HASTI 점수에서 개선을 보였다. 그룹 2는 그룹 1에 비해 합병증, 정맥혈전색전 합병증, 항응고제 사용, 재개통, 그리고 결근일이 더 많았다. 저자들은 작은 정맥 크기를 가진 환자들에서 직경만을 기준으로 중재시술이 거부되어서는 안 된다고 결론지었다.
5.2.1. C2 질환이 있고 증상이 없는 환자에서, 예방적 중재시술은 정맥 질환의 진행을 막지 못한다. 체중 조절, 압박 스타킹, 그리고 장시간 서 있지 않기가 도움이 될 수 있다.
합의 성명.
논리적 근거. 연구들은 시간이 지남에 따라 CEAP 등급이 악화되면서 진행함을 보고하였다[125-127]. 이는 증상이 없는 하지정맥류 환자들에서 증상이 있는 질환으로 진행되는 것을 막기 위한 예방적 중재시술의 역할에 대한 질문을 제기한다.
근거. 전에 논의된 바와 같이, CEAP 분류는 중증도 척도가 아니라 만성 정맥 질환 환자에서 임상, 병인, 해부, 그리고 병태생리학적 특징을 설명하는 분류 체계이다. 그러나, 구상하기로는, 하지정맥류(C2)환자가 나중에 만성정맥부전으로 진행하는 것을 예방하기 위한 치료를 받을 수 있는지에 대하여 종종 고민되어 왔다. Bonn 정맥 연구[128]에서 1,978명의 참가자들은 평균 6.6년 동안 추적 관찰되었다. 하지정맥류 유병률은 22.7%에서 25.1%로 증가했다(표 10). 비복재정맥 정맥류의 19.8%와 복재정맥 정맥류의 31.8%에서 C2 질환이 있던 참가자들은 더 높은 C등급으로 증가하였다. 진행의 주요 위험 요인은 비만이었다. 에든버러 정맥 연구는 13년간 추적 관찰했다: 57.8%의 진행율(매년 4.3%)이 보고되었고, 처음에 C2 질환을 가진 사람들 중 31.9%가 만성정맥부전으로 진행되었다[126]. 진행의 위험 요인으로는 하지 정맥류의 가족력, 이전의 심부정맥혈전증 병력, 그리고 비만이 포함되었다. Kostas 등[125]은 한쪽 다리에 증상이 있는 하지정맥류를 치료받은 환자들에서 대부분 무증상인 반대편 하지를 73개를 5년간 추적하였다. 비만이 아니고 연구 기간 동안 체중이 증가하지 않은 환자들에서 만성정맥질환 진행이 유의하게 적었다. 수술 전이나 추적관찰 기간에 압박 스타킹을 사용하지 않은 환자들 또는 사용을 중단한 환자들도 압박 스타킹을 사용한 환자들에 비해 진행의 발생률이 유의하게 높았다[125].
2013년 코크란 연구는 서서 일하는 사람들에서 만성정맥부전 예방을 위한 비약물 중재시술을 들여다 보았다[132]. 이 체계적 문헌고찰은 임상시험과 연구 참가자의 수가 제한적이어서, 서서 일하는 사람들에서 만성정맥부전 발생 예방을 위해 압박치료를 포함한 비 약물 치료 전략이 효과적인지 결론 내리기에 충분한 근거가 없다고 결론지었다. 합병이 없는 C2 질환의 압박치료에 대한 또 다른 체계적 문헌고찰에서는 하지정맥류의 효과적인 치료에 필요한 압박 등급에 합의를 찾지 못하였고 압박스타킹 착용이 하지정맥류 진행이나 재발을 늦춘다는 근거는 없었다[129]. 이 지침에서 제시된 근거는 하지정맥류에 대한 중재시술이 삶의 질 향상과 이환율 감소와 관련이 있음을 보였지만, C2 환자들에서 만성정맥부전으로 진행을 예방하기 위한 수술 또는 혈관내 치료의 역할을 조사한 연구는 없었다. 진행을 예방하려는 치료의 역할은 아직 명확하지 않다.
5.2.2. 하지정맥류 치료를 위한 중재시술들은 정맥 치료를 전문으로 하는 의사의 재량에 따라 외래 시설, 수술 센터 또는 병원 수술실에서 시행할 수 있다. 외래 시설에서 시행된 시술들에 대해 더 나은 환자 경험과 낮은 비용이 보고되었다.
합의 성명.
논리적 근거. 미국에서는 대부분의 정맥 질환 임상의들이 열 또는 비열 정맥내 폐색술, 미세정맥절제술 및 경화요법을 외래 시설에서 시행하고 있다. 이러한 시술을 병원 수술실이나 수술 센터에서 제공하는 전통적인 방법과의 비교가 제공자에게 도움이 된다.
근거. 정맥내 시술들은 외래 시설에서 수행될 때 환자 만족도가 높고 안전하며 효과적이다(표 11). 연구에 따르면 외래 시설에서의 정맥 중재시술은 높은 기술적 성공률을 보이며, 이는 수술실 환경에서와 동등하다[135,137,138]. 외래 시설에서 수행된 정맥 시술은 전반적으로 낮은 합병증 발생률을 보이며, 이는 유사한 시술을 수술실에서 시행하였을 때를 평가한 대부분의 발표된 연구와 비교할만 하다[133,135,138]. Jain 등[133]은 설문 조사에 참여한 환자의 99%가 추가 시술을 위해 외래에 다시 방문할 것이라고 응답하였다. Perkowski 등[134]은 165명의 환자에서 큰두렁정맥, 작은두렁정맥 또는 부속복재정맥의 EVLA를 외래 시설에서 치료하였다. 심부정맥혈전증이나 신경 손상이 보고되지 않았으며, 97%의 환자가 자신의 치료 결과에 대부분 또는 매우 만족한다고 응답하였다. 394명의 하지정맥류 환자에서 국소 팽창 마취 하에 시행된 429건의 외래에서 단독으로 시행된 고주파폐색술에 대한 후향적 연구에서, Somasundaram 등[135]은 75%가 넘는 환자에서 1년 이내에 증상이 해소되었으며, 3건의 혈관내 열치료에 의한 혈전이 발생하였으나 주요 합병증은 없었다고 보고하였다. 23%에서만 추가 치료가 필요하였다. 당일 수술 환경에서 시행된 고주파폐색술과 비교하여 유의하게 낮은 비용을 보였다[135]. 열 폐색술과 정맥절제술 이나 주사경화요법 같은 다른 정맥 치료를 동시에 시행하는 것도 안전하고 효과적이다. Jarjous 등[136]은 63명의 연속적인 환자 중 72개의 하지에서 줄기정맥이나 관통정맥의 고주파폐색술과 함께 지류정맥이나 덧정맥에 대한 초음파 유도 거품경화요법을 결합하여 치료하였다. 이들은 치료된 큰두렁정맥과 작은두렁정맥의 100% 폐쇄율과 지류 정맥의 91.7% 폐쇄율을 보고하였고, 13.9%는 추가 치료가 필요했으며 크고 작은 부작용은 없었다고 보고하였다[136]. Lin 등[137]은 3,073건의 외래 기반 정맥 시술을 보고하였다: 285건은 두렁정맥 폐색술, 185건은 미세 정맥절제술, 그리고 261건은 미세정맥절제술을 동반한 정맥폐색술. 전반적인 기술적 성공률은 99.2%였으며 합병증 발생률은 1%였다[137]. 외래 환경과 수술실 환경에서 환자 만족도를 비교한 몇몇 연구가 있다. Varetto 등[138]은 큰두렁정맥 부전 환자 112명을 치료하였다. 약 절반은 당일 수술로 정맥내 레이저 폐색술을 시행 받았고, 절반은 외래 환경에서 정맥내 레이저 폐색술을 받았다. 두 그룹 간의 수술 후 성공률이나 합병증에는 통계적 차이가 없었다. 삶의 질 측정은 그룹 간에 유의미한 차이가 없었지만, 65세가 넘는 그룹은 당일 수술 그룹에 비해 외래 환경에서 더 나은 삶의 질을 보였다[138]. 또 다른 전향적 연구에서는 외래 환경에서 정맥절제술과 동시 정맥내 폐색술을 받은 환자들에게 보낸 설문지에서 높은 만족도(98.1%)를 보였고, 94.7%의 환자는 필요하면 동일한 환경에서 동일한 시술을 다시 받을 것이라고 응답하였다[139]. 요약하자면, 외래 환경에서 수행된 하지정맥류 시술은 낮은 합병증 발생률, 높은 환자 만족도를 보이고, 비용 효과적이다.
그러나 정맥 질환 환자의 적절한 치료는 근거 기반 진료지침뿐만 아니라 임상의사 및 자격을 갖춘 의료 전문가들이 그러한 치료를 제공할 수 있는 교육, 훈련 및 기술을 갖추고 있는지에 달려 있다는 것을 주목하는게 중요하다. 정맥 중재 시술의 맥락에서, 특정 정맥 치료를 수행하기 위해 의사가 필요한 교육 및 경험에 대한 다학제적 합의가 이루어졌다[140]. 또한, 허가된 고급 의료 시술자, 의사 보조자 및 간호 시술자의 역할과 개입 정도는 협회간 인증 위원회에 의해 정의되었으며, 간호 직원 및 초음파 기술자의 역할도 정의되었다. 이러한 정맥 시술은 주로 개인 외래나 외래 기반 검사 환경에서 시행되므로, 감독하는 의사는 자신이 직접 수행하지 않는 절차 또는 절차의 일부가 적절한 자격을 갖춘 면허가 있는 개인에 의해 충분한 수준의 감독 하에 수행되는지 확인할 책임이 있다.
5.2.3. 증상이 있는 C2 질환 환자에서, 큰두렁-온넙다리정맥이음부에 국한된 부전으로는 그렇지 않고 정상인 큰두렁정맥의 폐색술을 정당화하지 못한다.
합의성명.
논리적 근거. 접합부 역류가 임상 증상과 치료 결과에 미치는 영향은 명확하지 않다. 역류 패턴과 큰두렁-온넙다리정맥이음부 역류의 존재 여부는 여러 연구에서 평가되었고 증상이 있는 환자의 상당수가 큰두렁-온넙다리정맥이음부 부전 없이 하지 역류를 보이는 것으로 나타났다[141-143]. 그럼에도 불구하고, 접합부 역류의 존재는 종종 폐색술에 대한 보험 적용을 결정한다. 증상이 있는 하지정맥류 환자에서 접합부 역류가 하는 역할을 평가하는 것은 적정 치료를 보장하는 데 중요하다.
근거. 연구에 따르면 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 시작하는 하행성 복재정맥 판막 부전 이론은 부정확할 수 있으므로 정상 큰두렁정맥인 경우에 큰두렁-온넙다리정맥이음부 부전을 치료할 근거가 없다[141-143]. Abu-Own 등[141]은 일차성 하지정맥류 190개를 평가하는데 혈관초음파를 사용하였다. 63개(33%) 하지에서 큰두렁-온넙다리정맥이음부 부전이 없었다. Labropoulos 등[144]은 217명 환자의 225개 하지에서 표재정맥 부전과 정상 심부정맥 그리고 관통정맥을 초음파로 관찰하였다. 무릎 하방 단독 역류는 무릎 상방 단독 역류보다는 더 많은 증상 및 징후와 연관되었다[144]. Labropoulos 등[142]의 다른 연구에서는 연령으로 매칭한 증상이 없는 젊은 환자들에서 역류의 유병률을 조사한 결과, 역류는 모든 정맥 분절에서 발생할 수 있으며 가장 흔한 부위는 무릎 하방 큰두렁정맥이었다. Fassiadis 등[143]은 원발성 하지 정맥류가 있는 611개 하지를 연구하였다. 혈관초음파에서 큰두렁정맥 역류를 보인 454개의 하지중에서, 240개의 하지는 큰두렁정맥과 큰두렁-온넙다리정맥이음부 모두 역류를 보였고 214개의 하지(35%)는 정상 큰두렁-온넙다리정맥이음부와 함께 큰두렁정맥 단독 역류를 보였다. 저자들은 역류가 원위부에서 시작하여 근위부로 진행된다고 생각하였다. 이러한 연구에 비추어 볼 때, 큰두렁-온넙다리정맥이음부 단독 역류 치료는 불필요해 보인다.
5.2.4. 증상이 있는 C2 질환 환자에서, 축 방향 역류가 완전하지 않고 큰두렁-온넙다리정맥이음부가 정상인 경우에도 큰두렁정맥부전의 폐색술이 필요할 수 있다. 근위부와 원위부가 정상인 상태에서 단독으로 역류하는 큰두렁정맥 분절의 폐색술은 드물게 필요하다. 환자와의 공동 의사결정이 필요하다.
합의 성명.
이론과 근거. 역류 패턴은 여러 연구에서 평가되었으며, 위에서 논의된 바처럼, 많은 유증상 환자들이 큰두렁-온넙다리정맥이음부 부전 없이 하지의 축 방향 역류를 가지고 있는 것으로 나타났다. Engelhorn 등[145]은 하지 정맥류와 거미 정맥(CEAP C1–C2 등급)이 있는 326명의 여성 중 590개 하지에서 큰두렁-온넙다리정맥이음부 부전은 12%에 불과함을 발견했다. Aurshina 등[146]은 접합부 역류가 없는 41명이 포함된 265명의 환자를 대상으로 한 단일 기관 후향적 검토에서, 역류 위치는 환자 증상이나 정맥 폐색술 후 2년 결과에 영향을 미치지 않음을 보였다. 다른 연구에서는 큰두렁-온넙다리정맥이음부를 포함한 역류를 가진 환자들이 더 심한 임상적 질환을 보였다[147]. 이 연구들의 공통된 관찰 결과는 큰두렁-온넙다리정맥이음부는 정상이나 대퇴부 원위부 또는 종아리 상부 큰두렁정맥 부전인, 유증상 환자에서 큰두렁정맥의 조기 폐색술이 좋은 결과를 보였다는 것이다.
반면에, 근위부와 원위부가 정상인 상태에서 독립적으로 역류하는 큰두렁정맥 구간의 폐색술은 드물게 필요하다(표 12). 큰두렁정맥은 평균 6.7개의 판막(범위, 3–11개)을 가지고 있다[149]. 초음파로 확인된 독립 구간의 역류는 정상 큰두렁정맥에서도 발생할 수 있다. 정상적인 분지정맥에서의 유입이 일어나고 분지 정맥 부전 또는 두 밸브 사이에 있는 정상 관통 정맥으로 유출이 일어나는 경우에는 이러한 현상이 두 개의 정상 판막 사이에 있는 부절에서 발생할 수 있다[150]. 증상이 있을 경우, 이러한 분지정맥 부전은 정맥절제술로 치료할 수 있다.
5.2.5. 무릎 하방 큰두렁정맥에 역류가 있는 환자에서, 역류의 가장 낮은 지점까지 폐색술을 시행하는 것이 더 나은 초기 결과를 보였다. 비열 폐색술은 열성 신경 손상을 피하기 위해 원위부 종아리 두렁정맥 역류의 폐색술에 선호된다.
합의 성명.
논리적 근거. 연구에 따르면 무릎 아래 큰두렁정맥의 열 폐색술은 유용하고 안전하다[151]. 또한, 복제신경 손상에 대한 우려가 있는 경우 비열성 폐색술을 사용할 수 있다. 무릎 아래 큰두렁정맥 역류를 제거하면 증상이 개선되고, 무릎 위 큰두렁정맥 절제술만 시행했을 때보다 추가 시술의 필요성이 줄어든다[152-154].
근거. 여러 연구에서 무릎 아래 큰두렁정맥 역류가 남아 있지 않은 경우의 무릎 위 큰두렁정맥 폐색술이 더 나은 결과를 보여주었다[152,153]. Sussman 등[33]의 체계적 문헌고찰에서는 무릎 위-무릎 아래 정맥내레이저폐색술이 무릎 위 정맥내레이저폐색술만 시행한 경우보다 무릎 아래 큰두렁정맥 역류 재발 확률이 유의하게 낮았다(p<0.0001). Theivacumar 등[152]은 65명의 정맥류 환자 중 68개 하지를 무작위 배정하였고 무릎 상방 그리고 무릎 하방 큰두렁정맥 역류환자를 각각 무릎 위 정맥내 레이저 폐색술, 무릎 아래 중간 종아리까지 정맥내 레이저 폐색술, 또는 무릎 위 정맥내 레이저 폐색술과 동반된 무릎 아래 거품경화요법으로 나누어 치료하였다. 모든 그룹에서 6주 후 에버딘 하지정맥류 중증도 점수가 개선되었지만, 후자의 두 그룹에서 더 큰 개선이 나타났고; 12주 후 환자 만족도는 그룹 간에 차이가 없었다. 무릎 위 정맥내 레이저 폐색술보다는 무릎 아래 폐색술(레이저 또는 경화요법)이 동반 시행된 경우 6주 후 정맥류가 더 적고 증상 완화가 더 뛰어났다(표 13) [152]. 같은 저자들이 다른 연구에서 69개 하지를 무릎 위 정맥내 레이저 폐색술로 치료하였고, 이 중 40개는 C2 질환이었다[153]. 6주 후 잔여 정맥류가 있을 경우 거품경화요법으로 치료하였다. 무릎 아래 큰두렁정맥의 역류를 평가하여 하지를 세 그룹으로 분류하였다: 그룹 A, 역류 없음; 그룹 B, 1초 미만의 단발성 역류; 그룹 C, 1초를 초과한 유의미한 역류. 그룹 A의 12%, 그룹 B의 14%, 그룹 C의 89%가 추후 거품경화요법을 필요로 했다. 6주 후 에버딘 하지정맥류 중증도 점수의 개선은 그룹 A에서 86.2%, 그룹 B에서 82.1%, 그룹 C에서 59.1%로 나타났다(p<0.001 대 A 그리고 B). 무릎 위 큰두렁정맥의 정맥내 레이저 폐색술은 모든 환자에서 증상을 개선시켰으나, 무릎 아래 큰두렁정맥에 지속적인 역류가 있는 환자들이 가장 적은 개선을 보였다. 다른 연구에서는 50명의 완전한 큰두렁정맥 역류 환자를 대상으로, 16명은 별도의 세션에서 무릎 위 및 무릎 아래 큰두렁정맥 정맥내 레이저 폐색술을 받았고, 34명은 동일한 세션에서 무릎 위 및 무릎 아래 큰두렁정맥 레이저폐색술을 받았다[154]. 완전한 큰두렁정맥 역류가 있는 환자들은 발목 통증과 부종을 호소하였다. 11개월 후, 모든 환자에서 발목 통증이 해소되었으며, 44명에서 부종이 해소되었다. 네 건의 감각 이상이 보고되었다[154]. Carradice 등[155]은 하지정맥류 치료를 위한 수술 발거술와 정맥내레이저폐색술을 무작위로 비교하였다. 정맥류 재발의 23건 중 12건은 무릎 아래 큰두렁정맥 부전 때문이었다. 이 연구에서 큰두렁정맥 폐색술은 하지 원위부에서도 안전하게 수행될 수 있었다. Gifford 등[151]은 무릎 아래 큰두렁정맥 역류를 가진 79개의 사지를 무릎 아래 큰두렁정맥 정맥내 레이저 치료 또는 고주파폐색술로 치료하였고, 이 중 43개는 1–3단계 질환이었다. 단지 3명(4%)의 환자에서 일시적인 감각 이상이 발생하였다.
5.2.6. 표재성 또는 근막 바깥쪽 두렁정맥이 있는 환자에서 열 폐색술은 피부 화상, 색소 침착 또는 굳은살 형성과 같은 합병증을 일으킬 수 있으며, 비열 폐색술도 색소 침착 또는 굳은살을 유발할 수 있다. 큰두렁정맥이 피부에 가까울 경우(<0.5 cm), 최소 정맥 절제술이나 제한적인 정맥 발거술이 안전하고 효과적이다.
합의 성명.
논리적 근거. 열 폐색술은 소작 부위가 피부에 가까운 경우 피부 화상의 위험이 있다. 대부분의 경우 팽창 국소 마취를 사용하면 이러한 위험성을 감소시킬 수 있다. 비 열, 비 마취 기법도 사용될 수 있지만, 피부에 가까운 정맥에 대해 어떤 기법이 다른 기법보다 우월한지는 알려지지 않았다.
근거. 정맥의 피부 아래 깊이에 따라서 어떤 종류의 소작 기법을 지지하는 과학적 증거는 없다. 그러나 진피 하 팽창마취를 사용하더라도 피부에서 0.5 cm 미만 떨어진 정맥에 대한 폐색술은 피부 화상의 위험이 높은 것으로 보인다. 이러한 환자들은 색소 침착도 관찰되었다. 하지만 이와는 다르게, 정맥 내 레이저 치료와 고주파폐색술, 시아노아크릴레이트를 이용한 정맥 폐색술 등에 대한 51개 연구를 포함한 체계적 고찰과 네트워크 분석에서 Gasior 등[156]은 피부 화상을 합병증으로 보고하지 않았다. Alozai 등[29]은 16개 연구를 포함한 체계적 문헌고찰/메타분석에서 피부 화상에 대한 합병증은 없이, 0.7%의 감각 이상 발생률을 보였다. 소작 방법에는 고주파폐색술, 정맥내 레이져 폐색술, n-부틸 시아노아크릴레이트 및 경화 요법이 포함되었다[29]. 다기관 무작위 연구인 MARADONA 연구에서는 기계화학폐색술과 고주파폐색술을 비교하였고, 30일에 두 치료법 사이에 피부 화상이나 복재신경통의 발생률에 유의한 차이가 없었다[157].
5.2.7. 꽈리가 아닌 큰두렁정맥(>10 mm)을 가진 환자의 경우, 비열 기법보다는 정맥내 레이저 폐색술 또는 고주파폐색술을 사용한 열 폐색술을 시행해야 한다.
합의 성명.
논리적 근거. 많은 종류의 정맥 폐색술 기법이 있고 이들은 큰 지름(>10 mm)의 정맥을 치료할 때 좋은 결과를 제공하나, 열 폐색술이 다른 치료법들보다 우위에 있다.
근거. Hamann 등[158]은 접합부 가까이에서 크기가 2 cm 미만인 큰두렁정맥을 가진 11개 사지에서 정맥내 열 폐색술의 안전성과 유효성을 조사했다(표 14). 심부정맥 혈전증 또는 혈관내열치료에 의한 혈전은 관찰되지 않았고, 1년 후 80%에서 폐쇄가 확인되었다. Atasoy는 평균 지름이 16.95 mm (범위, 15–26 mm)인 큰두렁정맥을 가진 44명의 환자를 연속적으로 조사하였고, 치료 1년 후 100% 폐쇄율을 확인하였다. 모든 환자에서 임상적 개선과 삶의 질 점수가 향상되었다[159]. Calcagno 등[160]은 246개 사지에서 정맥 지름이 12 mm 이하(평균, 8±2 mm)와 12 mm 초과(평균, 17±4 mm)일 때 고주파폐색술 후 폐쇄율에 차이가 없음을 보였다. Fernandez 등[161]은 지름이 12 mm 미만인 큰두렁정맥의 183명과 12 mm 이상인 큰두렁정맥 74명을 치료하였다. 두 그룹 모두에서 통증과 삶의 질에서 유의한 개선을 보였고, 1, 6, 12개월에 폐쇄율이나 부작용에 차이가 없었다. Borsuk와 Fokin [162]은 1,470-nm 방사형 팁 레이저를 사용한 261건의 대복제정맥 정맥내 레이저 폐색술을 수행했다. 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 큰두렁정맥의 평균 지름은 24±6 mm (범위, 21–43 mm)였다. 정맥의 88%가 첫날에 폐쇄되었고, 폐쇄되지 않은 31개 중 21개가 7일에 폐쇄되었다. Ochoa Chaar 등[163]은 732건의 레이저 폐색술을 검토했고, 88건은 지름이 10 mm 초과인 정맥에서 시행되었다. 크고 작은 정맥에서 합병증과 폐쇄율이 비슷했으나, 큰두렁정맥보다는 작은두렁정맥과 앞덧큰두렁정맥에서 불완전 폐쇄가 더 자주 발생했다. 소규모의 증례연구에서, Florescu 등[164]은 지름이 10 mm 초과인 정맥 20개와 20 mm 이상인 정맥 4개에서 폐색술을 시행하였고; 100% 성공적인 폐색을 달성했다. 한 후향연구에서 큰두렁정맥 지름이 14 mm 이상인 129명의 환자가 고주파 폐색술 또는 발거술을 받았다[165]. 통증, 피하 출혈, 그리고 이상 감각의 복합적인 종말 점인; 기술적 결과가 1년째에 평가되었다. 발거술 그룹에서 30.8%의 폐쇄율에 비해 고주파 폐색술 그룹에서 95.3%의 폐쇄율의 좋은 결과를 보였다[165]. 수술 후 통증은 체질량지수가 높고 정맥 지름이 큰 환자에서 더 관련이 있었다. 큰 지름의 정맥은 고주파 폐색술이 발거술보다 우위에 있다. 이 데이터는 큰 지름의 두렁정맥을 치료하는 열 폐색술이 안전하고 효과적임을 지지한다. 큰 정맥에서 비열 기법을 사용한 대규모 사례 연구는 보고되지 않았다.
5.2.8. 열 폐색술과 비열 폐색술에서 표재성 정맥혈전염의 발생률은 유사하게 보고되었다.
합의 성명.
논리적 근거. 다양한 폐색술 기법에 따라 시술 후 정맥혈전염 발생률이 다르게 보고되었으나, 대부분의 무작위 대조 시험과 메타분석에서 정맥내 폐색술 후 마이너 합병증인 정맥혈전염 발생률에 유의한 차이는 없었다[166].
근거. 808명의 환자를 대상으로 한 대규모 단일 센터 후향 연구에서 Aurshina 등[167]은 정맥내 레이저 폐색술과 고주파 폐색술 후 급성 혈전 합병증을 비교하였다. 동측 다리의 하지 정맥류에서 급성 표재성 혈전증의 발생률은 4.6%였으며, 전체 혈전 합병증은 10.5%로 고주파폐색술보다 정맥내 레이저 폐색술 후에 더 빈번하게 발생하였다(11.4% 대 7.7%; p=0.007). 그러나, 이 연구에서 혈전 합병증에는 혈관 내 열치료에 의한 혈전도 포함되었다. 1,577명의 환자가 포함된 12개 연구에 대한 체계적 문헌고찰에서 정맥내 레이저 폐색술과 고주파 폐색술 후 정맥혈전염의 차이는 없었다(위험비, 1.03; 95% 신뢰구간, 0.56–1.92).
열 기법과 비열 기법을 비교한 체계적 문헌고찰과 메타분석에서도 Hassanin 등[21]은 정맥염 발생률에서 그룹 간 유의한 차이가 없음을 발견하였다(통합 위험비, 0.70; 95% 신뢰구간, 0.32–1.54). 이 연구에서 비열 폐색술은 기계화학적 폐색술과 시아노아크릴레이트 정맥 폐색술을 포함하였다. Chen 등[22]의 메타분석도 비슷한 결과를 보였으며, 시아노아크릴레이트 폐색술과 고주파 폐색술 사이에 정맥염의 차이는 없었다(오즈비, 51.22; 95% 신뢰구간, 0.70–2.13; p=0.479). 단일 센터 연구에서는 시아노아크릴레이트 폐색술 후 경미한 정맥염 발생률이 높았으며, 이는 시아노아크릴레이트에 대한 주변 정맥염성 알레르기 반응 때문일 가능성이 있다[168]. 다른 관찰과 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 주정맥의 시아노아크릴레이트 치료가 열 폐색술 후 보다 정맥염 발생률이 낮았다[23,24,169]. 이 연구들은 상당한 이질성을 보였으며, 환자들은 만성정맥질환(CEAP 등급 2–6)의 전체 범위가 포함되었다.
LAMA 연구에서 기계화학적 폐색술과 정맥내 레이저 폐색술을 하였을 때 정맥내 레이저 폐색술 후 7% (5/69) 발생하였고 기계화학폐색술 후 13% (9/69)와 비교하여 정맥염 발생의 차이는 없었다(p=0.262) [170]. 놀랍지 않지만, 979개 사지를 대상으로 한 후향 연구에서 Obi 등[171]은 고주파 폐색술 단독과 비교하여 고주파 폐색술에 광투시 전동형 정맥제거술을 추가한 환자들에서 더 많은 무증상 정맥염을 보고하였다. 정맥내 열 폐색술과 폴리도카놀 정맥내 미세거품 경화요법의 병용 치료는 위약 경화 요법을 병용한 열 폐색술보다 정맥염 발생률이 더 높았다(18/79 대 0/30) [172].
5.2.9. 동반된 표재성 정맥 부전과 장골 또는 장골넓다리 정맥 폐색으로 C2 질환이 있고 합병이 없는(정맥성 파행, 넓다리 부종, 치골상부 또는 복벽의 정맥류가 아닌 경우) 환자에서, 표재 정맥 부전의 우선 치료가 적응된다.
합의 성명.
이론과 근거는 표 15와 합의성명 1.5.3 및 1.5.4를 봐주세요.
6. 큰두렁정맥 보존을 위한 중재시술들
6.1.1. 초기 단계의 유증상 정맥류 환자에서, 이 전략에 익숙한 임상 의사에 의해 시행되는 국소 마취하 통원 선택적 정맥류 폐색술(ASVAL)로 큰두렁정맥을 보존할 것을 제시한다
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 B (중간)
이론과 근거. ASVAL은 큰두렁정맥을 보존하는 방법으로, 큰두렁정맥에 연결되는 모든 정맥 지류의 자세한 혈관 초음파 맵핑과 보행 정맥절제술을 포함한다[173,174]. 이 수술은 정맥 질환이 분지 정맥과 원위부 줄기 정맥에서 발생하여 접합부와 심부 정맥시스탬으로 “상승”한다는 상승 이론에 기반을 두고 있다[175]. 2021년도 ASVAL 술기에 대한 체계적 문헌고찰에는 2개의 무작위 대조연구, 1개의 환자대조군 연구, 3개의 코호트 연구 그리고 5개의 케이스 발표가 포함되었다(표 16). 1년 정맥류 재발률은 0.55%에서 13.5%였으며, 큰두렁정맥 부전은 시술 1년 후 50%–85%에서 호전되었다[31]. 또 다른 연구에서는 정상 큰두렁-온넙다리정맥이음부의 98%와 큰두렁-온넙다리정맥이음부 부전이 있던 하지의 42%에서 1년 후 큰두렁정맥 역류가 없음을 발표하였다[177]. 체계적 문헌고찰에서 근거 수준이 낮음에도 불구하고, 정맥 저장소를 만드는 정맥류 분지들의 보행정맥절제술은 줄기정맥 역류에 긍정적 영향을 가질 수 있어 ASVAL 은 만성정맥질환에 효과적인 최소 침습 치료가 될 수도 있다. 큰두렁정맥-넓다리정맥 접합부에서 정상 말단 판막이 있는 환자들에서 최상의 결과를 보였다[177]. 최근에 발표된 SAPTAP 무작위 대조 연구로 인해 ASVAL의 근거 수준이 B (중간)로 상향 조정되었다[176]. 이 다기관 비열등성 무작위 대조 연구에서 모든 환자는 주정맥 역류와 하지정맥류가 있었고, 227명의 환자에게 단일 보행정맥 절제술이 시행되었고, 237명에서 고주파 폐색술과 정맥 절제술을 병행하였다. 1년 후, 단일 정맥 절재술이 열폐색술과 정맥절제술을 시행한 경우보다 VEINES-QOL/Sym 점수에서 열등하지 않았으며, 단일 정맥절제술은 열 폐색술에 비해 비용 효과적인 대안이었다. 단일 정맥 절제술 환자의 26%에서 추가적인 주정맥 폐색술을 받았다[176].
6.1.2. 증상이 있는 정맥류 환자에서, 이 전략에 익숙한 임상 의사에 의해 시행될 경우, 정맥부전의 보존적 혈역학 교정술(CHIVA)로 큰두렁정맥을 보존할 것을 제시한다.
권고안. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 B (중간)
논리적 근거. 통원 CHIVA는 큰두렁정맥을 보존하면서 지류 정맥류들의 제거를 피하고 표피 정맥 시스탬의 경벽압을 낮추어 정맥 혈역학 부전에 접근하도록 고안되었다. CHIVA의 목표는 혈관초음파검사을 사용한 상세한 수술 전 맵핑으로 확인된 비정상 혈역학 경로를 교정하는 것이다. 혈관초음파검사에서 세 가지 유형의 “단락”이 식별된다. 줄기 정맥은 역류가 시작되는 “탈출점”에서 선택적으로 결찰되고, 혈액이 표재에서 심부 체계로 들어가는 “재진입점”인 관통 정맥은 보존된다. 정맥 절제술은 시행되지 않으며 수술 후 몇 달 안에 정맥압 감소로 인해 정맥류의 크기가 줄어든다[178].
근거. Bellmutt-Montoya 등[27,28]이 시행한 두 체계적 문헌고찰에서는 CHIVA을 고위결찰발거술과 정맥내 시술과 비교했다(표 17). 2021년의 최근 고찰[28]에서 6개의 무작위 대조 시험과 1,160명의 환자가 포함되었고, 세 개의 무작위 대조시험은 CHIVA를 고위결찰발거술과 비교하였고, 하나는 정맥 궤양의 압박 치료와 비교하였으며, 또 하나는 고위결찰발거술과 고주파 폐색술, 그리고 마지막 하나는 고위 결찰발거술과 정맥내 레이저 폐색술에 비교하였다. 다섯 연구에서는 18개월에서 10년까지의 정맥류 재발을 보고하였다. 이 고찰에서는 CHIVA는 발거술과 비교하여 정맥류 재발에 별반 차이가 없었고(상대위험도, 0.74; 95% 신뢰구간, 0.46–1.20), 고주파 폐색술(상대위험도, 2.02; 95% 신뢰구간, 0.74–5.53)이나 정맥내 레이저 폐색술(상대위험도, 0.20; 95% 신뢰구간, 0.01–4.06)과 비교하여 재발을 예방하는 데에도 차이가 거의 없다고 결론을 내렸다. 부작용은 비슷했지만, CHIVA는 고위결찰발거술에 비해 신경 손상을 약간 줄일 수 있으며, 고주파 폐색술보다 멍이 더 많이 생길 수 있다. 이 코크란 리뷰에서 지지하는 모든 결과는 소수의 시험과 높은 편향 위험으로 인해 낮은 확실성을 가지고 있으며, 발생 사건 수가 적어 결과가 정확하지 않다.
Maeso 등[179]의 후향 연구에서는 고위결찰 및 발거술보다 CHIVA 후 3년에 더 나은 임상 결과를 보고했다. 같은 그룹의 후속 전향적 연구에서는 58명의 환자에서 CHIVA 시술이 시행되었고, 재진입 관통 정맥과 연결된 큰두렁정맥 분지 정맥의 결찰이 이루어졌다. 이러한 결찰로 모든 환자에서 넓다리-두렁정맥 접합부의 역류가 제거되었으나, 5명(8%)에서는 제거되지 않았다. 그러나 6개월 후 88%의 하지에서 두렁정맥 역류가 다시 나타났고, 46명의 환자는 큰두렁정맥의 근위부를 결찰하고 절단하기 위한 두 번째 수술이 필요했다[181].
Gonzalez 등[180]에 의한 최근 무작위 대조 연구에서는 214개의 사지를 대상으로 고주파 폐색술, 고위결찰발거술, 그리고 CHIVA의 결과를 분석했다. 24개월 후의 임상 재발률은 고위결찰발거술이 4.3%, 고주파 폐색술이 7.2%, CHIVA는 14.7%였다. 초음파상의 재발률은 고위결찰발거술이 7.1%, 고주파 폐색술이 13%, CHIVA는 46.7%였다. 이 연구는 80% 파워로 비열등성을 평가했으며, 고주파폐색술이 CHIVA에 비해 임상 재발 측면에서 열등하지 않음을 보였다. 유출 및 비유출 전략의 학습 곡선이 가파르고, 다양한 형태의 정맥-정맥 단락의 존재하고, 단계적 시술의 필요, 그리고 모든 환자에서 개별화된 전략이 필요함을 고려할 때[175,182-184], CHIVA는 정맥 혈류역학과 혈관초음파 검사에 대한 전문적인 지식을 가진 숙련된 외과의사에 의해서만 시행되어야 한다는 것이 분명하다[185].
7. 정맥 분지의 치료
7.1. 모세혈관확장증(거미정맥) 및 망상정맥
7.1.1. 증상이 있는 모세혈관확장증 및 망상정맥 환자에서 액체 또는 거품을 이용한 경화 요법을 권고한다.
지침. 권고 등급 1 (강함), 근거수준 B (중간)
논리적 근거. 경화 요법은 수십 년 동안 모세혈관확장증 또는 거미정맥(피부 아래 1 mm 미만 크기의 정맥) 그리고 망상정맥(3 mm 미만의 크기)의 치료에 사용되어 좋은 결과를 보였다. 최근에는 큰 망상정맥에 대해서는 거품 경화요법이 선호되고 있다.
근거. 최근 코크란 체계적 문헌고찰과 메타분석에서는 35개 무작위 대조연구로부터 3,632명의 환자가 연구되었다[186]. 모세혈관확장증 및 망상정맥 치료에는 경화제, 레이저 그리고 압박이 포함된다. 중증도의 확실한 근거로 경화 요법은 위약에 비해 더 우수하나(표준화된 평균차, 3.08; 95% 신뢰구간, 2.68–3.48) 색소 침착, 미세혈관 다발성 증식, 통증이 더 많이 발생했다. 폴리도카놀은 다른 경화제와 비슷한 결과를 보였지만 통증은 더 적었다. 테트라데실황산나트륨 경화 요법은 다른 약제와 비슷하게 모세혈관확장증의 해결 또는 개선을 가져왔지만 색소 침착, 미세 혈관 다발성 증식 현상이 더 많이 발생하였고 통증이 아마도 더 많았을 것이다. 거품은 액체 경화제에 비해 미세 혈관 다발성 증식 현상을 더 많이 유발할 가능성이 있다.
7.1.2. 증상이 있는 모세혈관확장증 또는 망상정맥을 가진 환자에서 환자가 경화제 알레르기, 바늘 공포증, 경화 요법 실패 또는 미세 혈관 다발성 증식과 같은 작은 정맥(<1 mm)이 있는 경우 경피 레이저 치료를 제안한다.
지침. 권고 등급 2 (약함), 근거수준 B (중간)
이론과 근거. 모세혈관확장증을 치료하는 표면 레이저는 532 nm에서 1,064 nm 사이의 파장을 가지고 있다[187]. Nd:YAG 1,064 nm 레이저는 경화 요법에 근접한 결과를 보였지만 레이저 치료 후 더 많은 통증이 보고되었다[188]. Parlar 등[188]은 바늘 공포증, 경화제에 대한 알레르기, 거미정맥 다발성 증식이 있는 작은 정맥의 환자의 경우 레이저를 권장했으며, 좀더 크거나 유입 정맥에 대해서는 경화 요법이 더 효과적이다. 2021년 코크란 리뷰[186]에서 레이저와 경화 요법을 비교했을 때 모세혈관확장증 또는 미세 혈관 다발성 증식의 해결 또는 개선에 명확한 차이가 없었다. 레이저 그룹에서 과색소침착이 적었을 수도 있다(상대위험도, 0.57; 95% 신뢰구간, 0.40–0.80). 레이저와 폴리도카놀을 함께 사용한 그룹은 폴리도카놀만 사용한 그룹에 비해 모세혈관확장증의 해결 또는 개선이 더 많았다(낮은 확실성 증거). 레이저 치료는 과색소침착이 덜 발생할 수도 있다(중간 확실성 증거). 다른 사용 가능한 치료법과 중요한 결과(재발, 개선 시간 및 지연된 부작용 같은)에 대한 근거를 제공하고 확인된 비교연구들에 대한 우리의 확신을 향상시키기 위해 향후 잘 설계된 연구가 필요하다.
7.2. 지류 정맥류들
7.2.1. 증상이 동반된 정맥류 지류의 치료에서 우리는 최소 정맥절제술이나 의사가 합성한 거품 또는 폴리도카놀 정맥내 미세거품을 이용한 초음파 유도 경화요법을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거수준: B (중간)
권고안 7.2.1를 뒷받침하는 이론과 근거는 하지 정맥류 가이드라인 1부를 참조[8].
7.2.2. 증상이 동반된 정맥류 지류의 치료에서 정맥류가 많은 환자에게 이 술식에 훈련된 임상의가 시행하는 광투시 전동형 정맥절제술을 대체 치료법으로 권고한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
논리적 근거. 하지정맥류가 많은 형태의 환자에서, 더 적은 절개창과 짧은 치료 시간 때문에 광투시 전동형 정맥절제술은 허용 가능한 대체 치료옵션으로 남아 있다.
근거. 여러 연구에서 통원 정맥절제술의 효과와 안정성을 기술하였다[171,189,190]. 광투시 전동형 정맥제거술은 하지정맥류의 최소침습적 대체 치료방법으로, 전신 또는 국소마취하에 시행되고, 투영된 조명하에 내시경 전동형 정맥제거를 시행한다[191]. 두 개의 무작위 대조군 연구에서 전동 정맥제거 술식은 전통적인 정맥절제술에 비해 빠르고 절개창이 적지만, 가파른 학습 곡선이 예상된다[192,193]. 하지만 Chetter 등[193]은 통원 정맥 절제술과 비교했을 때 전동 정맥제거술이 반상출혈(39% 대 25%; p<0.001)과 통증이 더 많았고, 수술초기 삶의 질이 낮음을 보고하였다. Luebke와 Brunkwall [11]은 광범위한 정맥류 환자에서 전동 정맥제거술은 절개창이 적고 평균 미용 점수가 향상되며 수술시간이 단축된다고 결론 내었다. 훅 정맥 절제술 후 종아리 혈종이 더 적었고 전동형 정맥제거술 후 평균 통증 점수는 악화 되었다.
7.2.3. 증상이 동반된 정맥류 지류의 환자들에서, 표재성 줄기 정맥이 정상이더라도 지류 정맥의 치료는 시행되어야 한다.
합의 성명.
논리적 근거. 일반적으로, 축정맥의 기능과 상관없이 원발성 또는 재발성 정맥류의 치료는 증상이 있는 C2 질환 환자에게 적응되며 효과를 보여왔다.
근거. 증상이 있는 하지정맥류에 대한 수술적 치료는 통증 감소 및 삶의 질 개선에 좋은 결과를 가져오는 효과적이고 적절한 치료법으로 널리 받아들여져 왔다. 2004년 코크란 리뷰에서 정맥류 치료에서 수술과 경화요법을 비교하였고 경화요법 또는 수술을 우선적으로 권고하기에는 근거가 불충분하다고 결론 지었다[194]. 2009년 Leopardi 등[195]의 체계적 문헌고찰에서 경화요법과 정맥절제술은 두렁정맥 역류와 관련 없는 경미한 표피 정맥류 환자 또는 수술 후 정맥류 지류의 보조 치료 사용되는 것은 적절할 수도 있다고 결론지었으나, 데이터는 제한적이었다. 2021년의 최근 코크란 리뷰에서는 하지정맥류 치료를 위한 경화요법 단독의 효능을 조사하였다[196]. 4,278명의 참가자가 포함된 28개의 무작위 대조군 연구가 포함되었다. 그러나, 어떤 무작위 대조군 연구도 경화요법과 치료하지 않은 군과 비교 또는 약물치료만 시행한 경우와의 비교는 없었다. 거품 경화요법 단독 시행은 위약치료군과 비교하여 미용적 효과나 잔여 정맥류, 증상이 호전되고 삶의 질과 정맥 임상 중증도 점수 향상이 가능하다는 매우 낮거나 낮은 수준의 근거가 있었다. 근거의 확실성을 높이기 위해서 잘 정의된 결과 측정과 측정 시점을 갖추고 표준화된 경화제 용량을 사용하는 질 높은 임상시험이 필요하다고 결론지었다. 두렁정맥 절제술 후 재발한 정맥류 치료에 최소 정맥절제술이나 경화요법이 좋은 결과를 보여 이점이 있다는 많은 연구가 있다[197,198]. 현재, 초음파 유도 거품경화요법이 정맥류 재발에 가장 흔하게 사용되며[198], 사타구니의 재수술이나 해당 부위의 정맥절제술을 피하게 된다. 축 정맥의 표재성 역류가 없거나 이전에 축 정맥 역류를 제거한 환자의 경우, 정맥류 지류에 대해 압박이나 정맥활성약제와 같은 보존적 치료를 고려할 수도 있다(권고안 2 및 3 참조).
7.2.4. 실내 공기를 사용하는 거품경화요법이 CO2 가스 혼합물을 사용하는 것보다 덜 안전하거나 덜 효과적이라는 임상적 근거는 없다.
합의 성명.
논리적 근거. 표재성 정맥 질환 치료에 거품경화요법이 부작용이 적고 장점이 있다고 많은 연구에서 보고하고 있다. 이론상 더 안전하다고 느껴지지만, 거품 경화제로 치료시 이산화탄소 또는 이산화탄소/산소 기반 거품을 실내 공기와 직접 비교하는 데이터는 제한적이다.
근거. 초음파유도 거품경화제 치료는 표재성 정맥 질환 치료에 안전하고 효과적인 것으로 나타났으며 현재 표재성 줄기정맥 이외에도 망상 정맥 및 하지 정맥류 치료에 권장된다. 포괄적 문헌고찰에서 Cartee 등[199]은 거품 안정성에 영향을 미치는 요인에 대해 논의했으며 실내 공기 거품의 반감기는 CO2 단독보다 3배 더 길고 O2/CO2보다 1.5배 더 긴 것으로 보고하였다[200,201].
Morrison 등[202]은 실내 공기를 이용한 거품경화제 치료 후 모든 환자의 오른쪽 심장에서 기포가 감지되었으며 21명 중 4명의 환자에서 중대뇌동맥에 고강도의 일시적 신호가 관찰되었음을 보여주었다. Morrison 등[203]은 정맥내 화학적 폐색술에 공기 및 CO2 거품을 사용한 부작용을 조사하였고, CO2 및 실내 공기 그룹에서 각각 3.1% (4/128)와 8.2% (4/49)의 환자에서 시야장애를 경험한 것으로 보고하였다(p=0.15). 호흡 곤란 또는 구강 주위 감각이상은 각각 CO2 환자의 0.8% (1명)에서 발생했다. 가슴 답답함(3.1% 대 18%), 마른 기침(1.6% 대 16%) 또는 현기증(3.1% 대 12%)의 발생률은 실내공기 그룹에 비해 CO2 그룹에서 유의하게 낮았다(p<0.02). 그 외에 다른 합병증은 CO2 그룹에서 적었지만 시야장애는 유의한 차이가 없었다, 그러나 작은 표본 크기로 인해 결론은 제한적이다.
Willenburg 등[204]은 하지 정맥류, 망상 정맥 및 모세혈관 확장증의 경화요법 후 시야장애를 평가하는 체계적 문헌고찰을 시행했다. 시야장애의 유병률을 결정하기는 어려웠으나, 2개의 무작위 대조군 연구에서는 시야장애가 보고되지 않았다(각각 95명과 75명의 환자가 포함됨). 대규모 증례 연구(>500명 환자)에서, 시야 장애의 유병률은 0.09%–2%에 분포하였다. 9,000명이 넘는 환자가 포함된 메타 분석에서 Jia 등[10]은 시야장애와 두통의 평균 발생률을 각각 1.4%와 4.2%로 보고하였다. 가슴 답답함과 기침은 1% 미만에서 발생하였다. 실내 공기와 CO2로 만든 거품이 이 메타 분석에 포함되었다. Gillet 등[205]은 1,025명의 환자를 대상으로 실내 공기와 산소를 사용한 거품경화요법에 대한 전향적 다 기관 연구에서 거품경화요법의 부작용과 합병증을 평가하였다. 편두통 발생률은 0.78% (조짐 있음 0.59%, 없음 0.19%), 시야장애 0.68%, 가슴 답답함 0.68%, 시야장애가 동반된 가슴 답답함 0.49%, 일과성 허혈 발작이 0.1%에서 발생했다.
요약하면 이론적으로 이산화탄소 거품은 실내 공기에 비해 안전성을 향상시키는 것으로 추정되지만, 데이터는 제한적이며, 연구들은 두 가지 거품경화요법 모두 지지한다(표 18). 또한 실내 공기 거품은 원하는 결과를 달성하는데 중요한 시술자의 스킬과 전달 방법을 형성하는데 있어 이산화탄소보다 더 안정적이다.
7.2.5. Tessari 방법을 사용하여 준비된 의사가 합성한 거품 경화요법이 폴리도카놀 정맥내 미세거품보다 덜 안전하거나 덜 효과적이라고 보여주는 임상 연구는 아직까지 없다.
합의 성명.
논리적 근거. 줄기정맥 및 정맥류 지류 치료에 사용되는 폴리도카놀 정맥내 미세거품은 의사가 배합한 거품에 비해 기포크기분포가 촘촘하여 더 안정적이고 높은 응집력을 보이는 유망한 제품으로, 표재성 줄기정맥이나 정맥류 지류의 경화요법에 사용된다.
근거. 성명서에 명시된 바와 같이, Tessari 방법을 사용하여 시술자가 배합한 거품 경화요법이 폴리도카놀 정맥내 미세거품보다 덜 안전하거나 덜 효과적이라는 임상적 근거는 없다. VANISH-2 무작위 대조군 연구에서 0.5% 및 1% 폴리도카놀 정맥내 미세거품을 위약과 비교한 이후로는 두 기술을 비교하는 전향적 연구는 없다(표 19) [206]. 검사실 실험에 따르면, 모든 시술자 배합 거품보다 폴리도카놀 정맥내 미세거품에서 기포크기분포가 촘촘하고, 더 안정적이며, 더 높은 응집력과 더 낮은 분해율을 보였다[213]. 정맥류 환자를 대상으로 폴리도카놀 정맥내 미세거품과 시술자 배합한 거품을 비교하는 전향적 무작위 연구가 필요하다.
8. 표재성 줄기정맥 폐색술과 동시에 또는 단계적으로 시행하는 정맥류 지류의 치료
8.1.1. 큰두렁정맥 또는 작은두렁정맥에 유증상의 역류가 있고 관련 정맥류가 있는 환자의 경우, 역류성 정맥줄기를 폐색하고 정맥류의 동반된 정맥절제술 또는 폴리도카놀 정맥내 미세거품 또는 시술자 배합 거품을 사용한 초음파유도 거품경화요법을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
8.1.2. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 증상이 있는 역류가 있는 환자의 경우, 역류가 있는 정맥 줄기를 폐색하고 정맥류의 동반된 정맥절제술 또는 폴리도카놀 정맥내 미세거품 또는 시술자 배합 거품을 사용한 초음파유도 거품경화요법을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
8.1.3. 큰두렁정맥 또는 작은두렁정맥에 증상이 있는 역류가 있는 환자의 경우, 해부학적 또는 의학적 원인이 있는 경우에만 역류성 정맥 줄기를 폐색하고 정맥류의 단계적 정맥절제술 또는 초음파유도 거품경화요법을 제안한다. 시술 시기와 관련하여 환자와 상의하여 결정하는 것을 추천한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
8.1.4. 앞덧큰두렁정맥 또는 뒤덧큰두렁정맥에 증상이 있는 역류가 있는 환자의 경우, 역류성 정맥줄기를 폐색하고, 해부학적 또는 의학적 원인이 있는 경우에만 정맥류의 단계적으로 정맥절제술 또는 초음파유도 거품경화요법을 제안한다. 시술 시기와 관련하여 환자와 상의하여 결정하는 것을 추천한다
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
8.2. 증상을 동반한 역류가 있는 주 표재성 정맥 줄기와 관련된 정맥류로 처음에 폐색술 단독 시행한 환자에서, 증상이 지속 또는 재발로 단계적 정맥절제술이나 초음파 유도 경화요법이 필요한지 평가하기 위해 3개월 이상 추적관찰을 권고한다. 재발 또는 좀더 진행한 CEAP 등급의 환자들에서는 더 긴 추적 관찰이 권고된다.
적정 임상 진료 선언문
권고안 8.1.1–8.1.4와 적정 임상 진료 선언문 6.2의 이론과 근거는, 하지 정맥류 지침 1부를 참조하기 바란다[8]. 대부분의 환자는 한번의 수술을 원하기 때문에, 패널들은 같은 장소에서 줄기 정맥 부전과 하지정맥류를 치료하는 병행 치료를 강하게 권고한다. 그러나 병행 술기의 유효성을 뒷받침하는 근거는 C (낮음에서 매우 낮음)로 하향 조정되었다. Aherne 등[214]의 메타분석은 내재적 관련 편향이 있는 12개의 비 무작위 연구를 포함하였기 때문이다. 3개 무작위 대조군 연구의 하위 분석에서 그룹 간 재 시술의 차이는 없었다. 게다가, 계획적인 단계적 시술 환자 군의 63.9%는 두 번째 시술을 전혀 받지 않았다. 이 연구에서는 단계적 술기의 두 번째 수술인 “재중재시술”을 계산했으며 단계적 술기 후의 재중재시술 비율은 조사되지 않았다. 무작위 대조군 연구 중 한 연구[152]에서 축 정맥인, 무릎하방의 두렁정맥 부전으로 광범위 레이저 정맥폐색술을 받은 환자의 17%에서만 정맥류 지류로 인해 단계적 치료가 필요하였다.
9. 재발한 정맥류의 치료
9.1.1. 증상을 동반한 재발성 정맥류 환자에서, 재발의 잠재적 원인을 파악하기 위해 치료 전에 임상 평가와 혈관초음파검사를 반드시 시행해야 한다.
합의 성명.
논리적 근거. C2 환자를 수술 후 수 년간 의무적으로 추적관찰 하는 것은 비용이 많이 들고 적응증에 해당되지 않는다. 하지만 증상 재발 환자는 흔하고, 재발의 원인을 찾기 위한 철저한 검사가 필요하다.
근거. 증상이 있는 재발성 정맥류의 진단은 서 있는 상태에서 시행하는 세심한 임상 검사와 도플러 초음파를 시행해야 하며 재발의 병인, 원인, 종류, 그리고 정맥류 재발의범위에 대해 자세하게 조사해야 한다. 특히 폐색된 정맥 전체와 큰두렁-온넙다리정맥이음부 또는 작은두렁-오금정맥이음부의 역류 부위, 그리고 잠재적인 관통정맥 부전 부위를 조사해야 한다. 혈관초음파는 역류, 축 정맥의 재개통, 그리고 잔여 두렁정맥 절단면을 확인할 수 있지만, 정확하게 신혈관재생을 확인하기 위한 민감도가 62%, 양성예측률이 26% 밖에 되지 않는다[215]. 수술 후 재발한 하지정맥류는 2년 이내에 6.6–27%에서 발생하고 5년에 50%까지 발생하는 것으로 보고된다[7]. 우리는 하지 정맥류로 정맥 중재시술을 받은 모든 환자들은 시술 관련 증상이 사라지고 회복되면 적어도 1번 이상 외래 추적 관찰할 것을 권장한다. 어떠한 잔여 증상이나 문제되는 잔여 정맥류는 반드시 재검사하고 기록되어야 한다. 3개월 후 재평가는 재발된 증상을 바탕으로 환자가 시작할 수 있다.
9.1.2. 큰두렁정맥 또는 앞덧큰두렁정맥에 지속되거나 재발한 역류로 인한 유증상의 재발성 정맥류 환자에 대해, 개방수술 또는 혈관내 시술이 시행될 수 있으며, 둘 다 좋은 결과가 예상된다.
합의 성명.
이론과 근거. Theivacumar 등[153]은 64명의 환자에서 무릎 위 큰두렁정맥을 정맥내레이저폐색술로 치료하였다. 무릎-위-큰두렁정맥의 정맥내레이저폐색술은 무릎-아래 역류가 남아있는지 여부과 관계없이 증상을 개선하였다. 그러나, 후자의 경우 증상이 남아있거나 남아있는 정맥류의 경화요법을 해야 하는 경우가 상당히 많았다. 2021년에 한 체계적 문헌고찰에서 큰두렁정맥의 폐색술을 받은 환자들에서 무릎-아래 남아있는 역류의 빈도를 조사하였다[33]. 무릎 위 큰두렁정맥의 고위결찰발거술(6개 연구, 525개 하지)과 함께, 정맥내레이저폐색술, 무릎 위만(7개 연구, 696개 하지)와 무릎 위+무릎 아래 폐색술(2개 연구, 147개 하지)이 포함되었다. 저자들은 무릎 위+무릎 아래 정맥내레이저폐색술이 무릎 위만 정맥내레이저폐색술을 시행했을 때보다 무릎 아래 역류 재발의 확률이 유의하게 낮음을 알아냈다(오즈비, 0.1857; 95% 신뢰구간, 0.076–0.4734; p<0.0001). 무릎 위 정맥내레이저폐색술을 받은 환자들과 무릎 위 고위결찰발거술을 받은 환자들 간에 무릎 아래 큰두렁정맥 역류에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
큰두렁정맥의 무릎 아래 역류 분절의 정맥내 치료가 2018년 고주파폐색술과 정맥내레이저폐색술을 받은 37개 하지에 대한 후향적 연구들을 통해 조사되었다[216]. 37개 중 35개 하지에서 완전 폐색이 나타났고, 양쪽 집단에서 정맥 임상 중증도 점수가 감소했다. 반상출혈 점수는 980 nm 시스템을 사용하는 정맥내레이저폐색술에 비해 고주파폐색술 후 유의하게 낮았지만, 1,470 nm 섬유를 사용하는 집단과 비교했을 때에는 차이가 없었다. 또한 Gifford 등[151]은 C1에서 C3 분류 환자들의 절반의 코호트만 포함하는 후향적 연구에서 주로 정맥내 레이저 폐색술을 사용한 무릎 아래 큰두렁정맥 폐색(77개 하지)과 75% 환자에서 통원정맥절제술과 동시에 시행하여 합병증이 거의 없는 좋은 결과를 보고하였다.
카테터 유도 거품경화요법도 브라질에서 대부분 C2 분류인 21명의 환자들을 대상으로 소규모 전향적 연구를 통해 재발한 큰두렁정맥 역류의 치료 방법으로써 평가되었다[216]. 거품경화요법은 Parsi에 의해 개발된 당기는 방식으로 시행되었고, 3% 테트라데실황산나트륨 또는 폴리도카놀 3%를 사용하여, 초음파 하에서 시행된 팽창마취하에서 시행되었다. 폐색률은 6개월까지 100%, 1년에 86%에 달했다. 합병증은 없었다.
Bradbury 등[218]은 C2에서 C6 질환에 해당되는 1,252개 하지를 연구했다. 그들은 초음파 유도 거품경화요법으로 치료했다. 이중 868명의 C2와 C3 환자들이 있었다. 저자들은 큰두렁정맥의 역류로 일차 치료받은 1,031명의 환자들 중에서, 단지 11.8%만이 재발한 역류로 이차로 초음파 유도 거품경화요법이 필요함을 알아냈다. 앞덧큰두렁정맥의 역류가 있던 139명의 환자들 중, 10.1%가 재발한 역류에 대한 이차 초음파 유도 거품경화요법이 필요하였다. 작은두렁정맥의 역류가 있던 239명의 환자들 중, 10.5%에서 축방향 정맥 역류로 재 치료가 필요했다. 추적검사에서 새로운 역류가 발견될 확률은 큰두렁정맥의 3.4%, 앞덧큰두렁정맥의 6.5%, 작은두렁정맥의 3.4%였다.
Hernando 등[217]은 재발한 유증상의 하지정맥류로 21명의 환자를 치료했는데, 이중 16명이 C2 질환에 해당했다. 이전 중재시술들로 CHIVA, 기계화학 폐색술, 열폐색술, 그리고 시아노아크릴레이트 폐색술이 포함되었다. 환자들은 축 정맥의 역류에 대해 카테터 유도 거품으로 치료받았고, 정맥류 지류에 대해 정맥절제술을 시행 받았다. 카테터 유도 경화요법은 18개 큰두렁정맥에서 시행되었다. 1주, 6개월째 폐색률은 100%였고, 1년째 폐색률은 86%였다.
Turtulici 등[222]은 재발한 하지정맥류 환자 37명을 연구하였다. 10명의 환자가 큰두렁-온넙다리정맥이음부에 역류가 있었고, 21명은 단독 혹은 다발성으로 재개통되었고 역류가 있는 관통 정맥을 가지고 있었고, 6명은 큰두렁-온넙다리정맥이음부와 관통정맥 역류를 모두 가지고 있었다. 모든 환자들은 고주파폐색술로 치료받았다. 4%의 환자에서 재개통된 축 정맥이 발견되었으나, 재치료는 필요하지는 않았다. 정맥의 직경은 작았고, 애버딘 하지정맥류 중증도 점수는 감소하였다.
9.1.3. 서혜부의 지속되거나 재발한 역류로 인한 유증상의 재발성 정맥류가 있는 환자에서, 열 폐색술에 충분한 길이의 직선 형태의 큰두렁정맥 밑동이 있다면 정맥내레이저폐색술 또는 고주파폐색술이 사용될 수 있다. 경화요법이나 정맥절제술은 혈관 신생에 의한 재발에서 시행되어야 한다.
합의 성명.
논리적 근거. 서혜부 재발은 재개통 또는 큰두렁정맥 잔여 부위 확장 또는 신생혈관생성에 의한 지류정맥 또는 다른 정맥 분절에서 질병의 진행으로 발생할 수 있다.
근거. 에딘버러 그룹[220]은 재발을 다음의 아형들로 분류하였다: 남아있는 큰두렁정맥(1A형), 남아있는 지류정맥이 확장된 상태(1B), 또는 혈관신생(1C). 새로운 구역으로부터 병이 진행된 2형은 다시 서혜부를 건너가서 연결되는 형태(2A)와 허벅지 관통정맥(2B)로 나뉜다. 재발성 정맥은 종종 분류하기가 어렵고[221] 치료하기도 어려우며 선호되는 치료 유형도 존재하지 않는다. 선택할 수 있는 치료법에는 수술적 제거 및 경화요법, 열 폐색술이 포함된다. 모든 치료방법에는 나름대로의 어려움이 있는데, 이전에 시행된 개방수술에 의한 흉터조직이 있어 쉽게 찢어지거나 출혈이 발생하는 것 등이 포함된다. 초음파 유도하 거품경화요법은 개방수술을 대신하여 사용빈도가 증가하고 있다. 정맥내 레이저폐색술은 직선의 밑동이 있으면 사용될 수 있으나 구불구불하거나 큰두렁정맥의 짧은 밑동이 있는 환자에서 어려울 수도 있다.
9.1.4. 작은두렁정맥에 지속되거나 재발한 역류가 있는 유증상의 재발성 정맥류가 있는 환자들에서 초음파 유도하 거품경화요법이 시행되어야 한다.
합의 성명.
이론과 근거. 작은두렁정맥의 재발은 드물지만, 작은두렁-오금정맥이음부보다 먼 쪽의 불완전 폐색 후 또는 두렁정맥 밑동과 관련된 지류정맥에서 지속되는 역류가 있는 환자에서 발생할 수 있다. 재발은 또한 오금정맥과 얕은 혈관의 연결망 사이가 다시 연결되는 혈관신생이 있거나 작은두렁정맥에 연결되는 근위부 역류의 다른 원인이 초기에 치료되지 않았을 때 발생할 수 있다(표 20). 현재까지는 초음파 유도하 거품경화요법이 선호되는 치료법으로 보인다.
9.1.5. 관통정맥부전으로 인해 남아있거나 재발된 정맥류가 있는 환자에게, 담당 의사의 경험, 환자의 바람, 그리고 치료기술의 가용성을 고려하여, 개방수술이나 혈관내 치료가 사용될 수 있다.
합의 성명.
논리적 근거. 재발성/지속성 하지정맥류를 일으키는 관통정맥부전의 치료를 위한 여러 가지 치료법의 결과를 비교한 높은 수준의 자료는 없다. 경험과 환자의 바람, 그리고 위에서 언급한 여러 가지 치료법들의 가용성에 따라 결정해야 한다.
근거. 2016년 112명의 환자에서 296개의 관통정맥부전 폐쇄에 대한 전향적 연구에서 세가지 관통정맥부전 폐쇄 방법(고주파폐색술, 정맥내 레이저폐색술, 그리고 거품경화요법)을 비교하였고, 환자들은 대부분 C5와 C6였다[223]. 폐쇄 성공률은 고주파폐색술(73%; p=0.05)이 거품경화요법(57%)에 비해 유의하게 높았지만, 정맥내 레이저폐색술(61%; p=0.09)과의 비교에서는 유의한 차이를 나타내지 못했다. 흥미롭게도, 거품경화요법에 실패한 환자가 이후에 열폐색술을 받았을 때, 고주파폐색술의 성공률은 89% (p=0.003)로 향상되었고, 정맥내 레이저폐색술의 성공률도 85% (p=0.03)로 향상되었다. 저자들은 관통정맥부전 폐쇄에 있어 고주파폐색술이 가장 믿을만한 방법이라고 결론지었다. 거품경화요법의 시도가 실패한 이후 열폐색술을 두번째 치료법으로 사용하였을 경우 관통정맥부전 폐쇄율이 향상되었다. 모든 집단에서 실패율을 증가시키는 공통된 요소로 병적 비만이 있었다. 비록 C2에서 C6까지의 환자들이 이 연구에 포함되었지만, C2 환자는 단 3명만 포함되었으며, 이 세 명 모두 초기에 거품경화요법을 받았고, C2 단계 질병에 이 연구결과를 적용하기에는 뚜렷한 한계가 있다. 최근에, C2-6단계(27%가 C2 환자)의 83명의 환자를 대상으로 관통정맥에 대한 시아노아크릴레이트 폐색술의 후향적 연구가 발표되었고, 72일째 86.5%의 성공률과 4주이내 16%의 치료된 혈관에서 발생한 얕은정맥혈전염을 보고하였다[224]. 관통정맥부전 폐색의 효과에 대한 더 많은 근거는 지침 10을 보라.
10. 관통정맥 부전의 폐색
10.1.1. 큰두렁정맥 또는 작은두렁정맥에 뚜렷하고 유증상의 축방향 역류가 있는 하지정맥류(CEAP C2 단계) 환자에게, 두렁정맥의 초기 폐색술과 동시에 관통정맥부전을 치료하지 않는 것을 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거수준: C (낮음 에서 매우 낮음)
10.1.2. 앞덧큰두렁정맥이나 뒤덧큰두렁정맥에 뚜렷하고 유증상의 축방향 역류가 있는 하지정맥류(CEAP C2 단계) 환자에게 얕은줄기정맥의 초기 폐색술과 동시에 관통정맥부전을 치료하지 않는 것을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: C (낮음에서 매우 낮음)
권고안 10.1.1과 10.1.2의 이론과 근거는 하지정맥류 진료지침 파트 1을 보기 바란다.
10.2. 두렁정맥 부전과 관련이 없으며, 유증상이고 남아있거나, 재발한, 그리고 드물게는 일차성 정맥류와 관련된 병적 관통정맥 부전 환자에서, 관통정맥을 치료하기 위해 개방 또는 혈관내 치료법이 사용될 수 있다.
합의 성명.
논리적 근거. 관통정맥부전이 재발의 잠재적 원인이므로, 얕은줄기 폐색술과 지류정맥 치료 후, 유증상의 재발 또는 남아있는 하지정맥류가 있는 C2 환자에서 관련된 관통정맥부전의 폐색술은 적응증이 된다. 관통정맥은 두렁정맥 부전 없이 일차성 하지정맥류의 원인이 드물게 될 수도 있다.
근거. 관통정맥부전을 치료하기 위해 Linton 방법부터 근막하 내시경 관통정맥 수술까지 여러가지 치료법들이 사용되어 왔으며, 덜 침습적인 치료를 위해 미니 정맥절제술을 통한 결찰술이나 정맥내 치료법들이 사용되었다[225]. Linton과 근막하 내시경 관통정맥 수술은 오늘날에는 역사적인 의미로만 남아있으나, 근막하 내시경 관통정맥 수술은 관통정맥부전 폐쇄의 효율에 대한 식견을 얻는데 유용하기도 하였다[226]. 한 무작위대조시험에서 Kianifard 등[227]은 고위결찰발거술±정맥제거술로 치료받은 72명의 C2 환자들 중, 38명이 근막하 내시경 관통정맥 수술을 받았다. 1년째 근막하 내시경 관통정맥 수술을 고위결찰발거술에 추가적으로 시행하여도 아무런 임상적 이득이 발견되지 않았다. 따라서 C2 질환에서 처음의 얕은 축방향 역류의 치료에 추가적으로 관통정맥치료를 위해 동시에 시행하는 근막하 내시경 관통정맥 수술이나 다른 어떤 치료법들은 추천되지 않는다[8].
이러한 일반적인 견해에도 불구하고, 두렁정맥의 역류가 없을 때 관통정맥은 때때로 일차적인 하지정맥류의 원인이 될 수 있다. 만성정맥질환으로 혈관검사실에 의뢰된 835개의 하지를 고찰하였을 때, 84개(10%)의 하지에서 두렁정맥과 관련 없는 독립적인 역류가 발견되었다[228]. 이중 90%는 CEAP 1단계에서 3단계였다. 허벅지 관통정맥이 36개(43%, 비록 이중에서 53%만이 역류가 증명되었지만)의 하지에서 발견되었고, 8%에서는 오금의 정맥에서 시작된 역류가 있었고, 4%에서는 무릎 또는 뒤 정강 관통정맥에서 시작되었다.
관통정맥부전에 의한 재발성이거나 남아있는 정맥의 치료를 위해, 관통정맥부전을 폐쇄하는 여러가지 치료법들이 보고되었다(표 21). Park 등[229]은 69명의 환자에서 허벅지 관통정맥 부전에서 역행하는 혈류를 가진 두렁정맥을 폐쇄하기 위해 정맥내 레이저폐색술을 사용하였다. 이 무작위대조연구에서, 관통정맥 폐색의 기술적 성공률이 큰두렁정맥만 막는 치료에 비해 현저하게 낮았기 때문에(76.5% vs 100%), 직접적인 관통정맥부전의 치료가 정당화되지 않았다. 이러한 결과는 두 그룹(직접적으로 관통정맥부전을 치료한 집단과 그렇지 않은 집단) 간에 임상적 성공률이나 합병증 면에서도 차이가 없었다. 관통정맥부전에 대한 거품경화요법 역시 한 전향적 연구에서 큰두렁정맥 폐색에 결합되어 시행되는 치료로서 분석되었고[231]; 6개월째에 관통정맥부전 폐쇄율 75%와 큰두렁정맥 폐쇄율 98%를 보여주었다. 112명의 환자에 시행된 296건의 관통정맥부전 폐쇄를 분석한 한 전향적 연구에서 3가지 치료법(고주파폐색술, 정맥내 레이저폐색술, 거품경화요법)을 비교하였는데, 대부분의 환자는 C5 또는 C6 단계의 질환을 가지고 있었다[223]. 폐쇄 성공률은 고주파폐색술(73% p=0.05)이 거품경화요법(57%)보다 훨씬 좋았지만, 정맥내 레이저폐색술(61% p=0.09)과 유의한 차이를 나타내지는 못했다. 최근에는, 관통정맥의 시아노아크릴레이트 폐색술이 C2에서 C6까지의 질환(27%는 C2 환자)을 가진 83명의 환자들을 대상으로 한 후향적 연구를 통해 분석되었다. 관통정맥 부전의 폐쇄율은 16일째 96%, 72일째 86%로 매우 뛰어났다. 심부정맥혈전증은 없었으나, 한 명의 환자에서 패혈성 혈전정맥염으로 항생제 치료가 필요하였다[224].
결론으로, 관통정맥부전과 연관된 재발성/지속성 C2 질환 환자들의 관통정맥 치료 선택을 위한 무작위 데이터는 거의 없다. C2 환자에서 관통정맥부전 치료가 필요하다면 경험과 환자의 바람, 위에서 언급한 여러 가지 치료법들의 가용성에 따라 결정해야 한다.
11. 정맥내 폐색술 후 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증(심부정맥 혈전증)
11.1. 시술 후 도플러 초음파검사
11.1.1. 두렁 정맥(복재 정맥) 열 치료 이후 혈전 위험이 보통인 무증상 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장 또는 깊은정맥 혈전증을 찾기 위해 시술 후 일상적인 조기 도플러 초음파 검사를 시행하는 것은 권고하지 않는다.
권고안. 권고 등급 1 (강함), 근거수준 B (중증도)
11.1.2. 두렁정맥 비열 치료 후 혈전 위험이 보통인 무증상 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증을 진단하기 위해 시술 후 일상적인 조기 도플러 초음파 검사를 시행할 수도 있다.
합의 성명.
11.1.3. 두렁정맥 비열 치료 후 혈전위험이 높은 무증상 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증을 진단하기 위해 시술 후 일상적인 조기 도플러 초음파 검사를 시행하여야 한다.
11.1.4. 열 치료 또는 비열 치료 후 증상을 동반한 환자에서, 폐색술 관련 혈전 확장이나 깊은정맥 혈전증을 진단하기 위해 조기에 도플러 초음파 검사를 시행하기를 권고한다.
권고안. 권고 등급 1 (강함), 근거수준 A (높음)
논리적 근거. 두렁정맥 열 치료 후 큰두렁-온넙다리정맥 이음부(대복재-대퇴정맥 이음부)에 혈전 확장(혈관내 열치료에 의한 혈전)의 발생률이 초기 논문들에서 높게 보고되었고[232], 대부분의 정맥 클리닉에서 초음파를 쉽게 사용할 수가 있어서 혈관내 열치료에 의한 혈전 또는 깊은정맥 혈전증을 진단하기 위해 조기에 도플러 초음파 검사를 시행하는 것은 일반적인 진료 행위가 되었다. 혈관내 열치료에 의한 혈전은 일반적으로 큰두렁-온넙다리정맥 이음부 또는 작은두렁-오금정맥 이음부에 혈전의 확장(I), 깊은정맥 내강의 50% 이내에 침범(II), 깊은정맥 내강의 50%이상 침범(III), 깊은정맥 혈전폐색(IV)으로 분류된다[233]. 지난 20년간 기술 발전에 따라, 정맥 이음부의 혈전 확장은 열 치료와 비열치료 후 발생할 수 있다는 것을 명확하게 알게 되었다. 따라서, 우리는 “혈관내 열치료에 의한 혈전”이라는 용어 대신 “폐색술 관련 혈전 확장”을 사용할 것을 제안한다. 폐색술 관련 혈전 확장은 열 치료, 포말, 기계 화학적, 그리고 시아노아크릴레이트 폐색술을 포함하여, 모든 방법과 연관된 혈전의 확장을 아우르는 용어이다. 이것은 이전에 기술된 혈관내 열치료에 의한 혈전, 폐색술 후 표피 정맥 혈전 확장, 정맥내 글루 유발 혈전 그리고 정맥내 포말 유발 혈전증 등을 포함한다. 폐색술 관련 혈전 확장은 혈관내 열치료에 의한 혈전(I–IV)과 유사하게 분류하나, 폐색술 관련 혈전 확장 I과 폐색술 관련 혈전 확장 II의 임상 차이는 작다. 비록 혈관내 열치료에 의한 혈전가 연구 결과 등에서 사용되고 있으나, 앞으로는 가능한 한 폐색술 관련 혈전 확장을 사용하여 표기될 것이다.
미국정맥포럼과 미국혈관외과학회의 이전 권고안들은 시술 1주일 이내에서 정맥 듀플렉스 초음파 검사를 시행할 것을 제시하였고, 권고 등급이 없는 모범 진료 권고안으로 제안하였다[232]. 유럽혈관외과학회에서도 비슷하게 두렁정맥 치료 후, 초음파 감시를 합의된 권고안으로 언급하였다[56]. 그러나, 이러한 권고안들에도 불구하고, 대부분의 근거들은 두렁정맥 제거 후 혈전색전 합병증의 발생률을 낮게 보고하고 있으며, 폐색술 관련 혈전 확장, 깊은정맥 혈전증 그리고 폐 색전증을 전부 합한 발생률은 1.3%에서 1.7%로 보고하고 있다[234-236]. 흉부 전문가 패널이 개발한 기준에 따르면, 혈전의 낮은 발생률에 비해, 정맥 폐색 후 관례적으로 초음파 감시를 시행하는 것의 효과에 대한 잠재적인 확장성은 미미하거나 또는 작은 것으로 분류된다(1,000명당 5건 이내 또는 1,000명당 5–20건) [237]. 조기 초음파 검사와 경과 관찰을 비교한 무작위 환자 연구는 진행된 적이 없고, 이러한 낮은 사건 발생률의 조건으로 충분한 파워를 얻기 위한 연구에 많은 수의 환자가 필요하므로, 시행될 것 같지 않아 보인다. 모든 정맥 혈전색전 사건의 혼합 발생률을 1.5%로 가정하고, 발생률 1%를 줄이기 위한 초음파 감시 능력을 평가하기 위한 무작위 임상 연구는 거의 15,500명의 환자가 필요할 것이다[238]. 게다가, 코로나 바이러스 2019 감염 중증 질환 환자(권고 등급이 없는 합의문) [239], 정형외과 수술(권고수준 1B로 반대) [240], 중증 외상환자(권고수준 2C로 반대) [241]를 포함한 정맥 혈전색전증 고위험군에서조차도 일상적인 초음파 감시는 추천되지 않는다. 무증상 환자에서 혈전색전 합병증의 낮은 발생률, 일상적인 도플러 초음파의 고비용, 일상적인 초음파 사용을 연구한 무작위 연구의 무익함, 그리고 고위험군에서 감시를 반대하는 권고안들을 바탕으로 우리는 혈전 합병증의 위험도가 낮은 환자에서 두렁정맥 제거 후 일상적인 초음파 감시를 권고하지 않는다. 비록 일상적인 초음파 감시의 무작위 임상시험의 근거가 부족할 지라도, 이러한 환자들에서 그러한 연구를 시행하는 것은 무익함을 더하여 우리의 권고 등급 1 (강함)으로 선별 검사에 반대한다.
근거. 큰두렁정맥, 작은두렁정맥, 그리고 덧정맥들을 열 또는 비열 폐색술 4주 이내에 일상적인 초음파 검사를 시행한 39개의 무작위 대조연구들과 33개의 관찰 연구(총 31,663명 환자)들을 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서 혈관내 열치료에 의한 혈전(2.9%), 깊은정맥 혈전증(0.26%), 그리고 폐 색전증(0.03%) 발생률이 매우 낮음을 발견하였다[234]. 대부분의 혈관내 열치료에 의한 혈전은 1형이나 2형이고, 3형에서 4형의 발생률은 단지 0.5%였다. 모든 혈전 발생(혈관내 열치료에 의한 혈전 II–IV, 깊은정맥 혈전증, 그리고 폐 색전증)의 혼합 발생률은 1.32% (95% 신뢰구간, 0.75%–2.02%)였고, 심한 이질성을 보였다. 일상적인 초음파 감시 비용은 혈관내 열치료에 의한 혈전 3형 또는 4형, 또는 깊은정맥 혈전증 예방에 61,292달러가 소요되는 것으로 추산되었다.
두번째 대규모 체계적 문헌고찰(52개의 연구, 환자 16,398명)에서는 큰두렁정맥을 열 치료하고 시술 후 1달 이내에 초음파 감시를 시행한 환자를 포함한 무작위 대조연구 또는 관찰 연구들을 조사하였다[235]. 2형에서 4형의 혈관내 열치료에 의한 혈전 또는 깊은정맥 혈전증의 혼합 발생률은 1.7% (95 신뢰구간, 0.9%–2.7%)이고, 혈관내 열치료에 의한 혈전 2형에서 4형은 1.4% (95 신뢰구간, 0.8%–2.3%), 깊은정맥 혈전증은 0.3% (95 신뢰구간, 0.2%–0.5%), 그리고 폐 색전증은 0.1% (0.1%–0.02%)이다. 혈관내 열치료에 의한 혈전 2형에서 4형+폐 색전증과 혈관내 열치료에 의한 혈전 2형에서 4형에서 유의한 이질성이 보고되었으나, 심부정맥 혈전증 또는 폐 색전증에서는 이질성은 없었다.
세번째 체계적 문헌고찰은 무작위 대조연구와 증례 보고서들을 포함한 75개의 연구들(환자 23,265명)을 포함하였고, 혈관내 열치료에 의한 혈전 2형에서 4형(1.27%; 95% 신뢰구간, 0.74–1.93%), 깊은정맥 혈전증(0.28%; 95% 신뢰구간, 0.18–0.4%), 그리고 폐 색전증(0.11%; 95% 신뢰구간, 0.06–0.18%)에서 매우 유사한 발생률을 보였다[236]. 다른 체계적 문헌고찰들에서는 대다수의 깊은정맥 혈전증이 종아리 정맥에 국한되어 있고, 근위부 깊은정맥 혈전증의 발생률은 0%에서 0.4%로 다양한 발생률을 보였다[41].
두렁정맥 제거 후 무증상 환자에서 초음파 선별검사에 대한 무작위 연구들은 시행되지 않았으나, 두개의 비슷한 시험이 정형외과 환자들을 대상으로 시행되었다[240]. 이러한 연구들은 일상적인 수술 후 선별검사의 장점을 증명하는데 실패하였고, 오히려 선별검사 쪽에서 중증 출혈율이 더 높게 보고되었다.
한 개의 체계적 문헌고찰에서[234], 경화요법을 시행 받은 환자군에서 깊은정맥 혈전증의 높은 발생률에 영향을 받았을 지라도, 비열 치료는 열 치료와 비교해서 더 높은 깊은정맥 혈전증의 발생률과 관련이 있었다(0.43% 대 0.23%, p=0.02) (표 22). 정맥내 레이저치료에 비해 고주파 폐색술에서 전체 혈전색전 발생이 높았을 지라도(3.1% 대 2.2%, p<0.001) 혈관내 열치료에 의한 혈전은 정맥내 레이저치료 환자에서 더 높았다[235].
비록 몇몇 자료에서 혈전색전 합병증의 발생률이 2009년 이후로 줄어들었음을 제시하였으나[242], 오래된 메타분석은[243] 큰두렁정맥의 열 치료 또는 거품경화요법 이후 혈전색전 합병증의 발생률을 비슷하게 낮은 것으로 보고하였다. 열 폐색술 이후 혈전색전 합병 발생률(12개의 무작위 비교연구, 19개의 증례보고) 또는 거품경화요법(12개의 무작위 대조연구, 6개의 증례보고)을 조사한 연구들 사이에서, 혈관내 열치료에 의한 혈전, 깊은정맥 혈전증 그리고 폐 색전증의 개별 발생률은 모든 치료 방법들(고주파 폐색술, 레이저 폐색술, 거품경화요법)에서 1% 미만이었다. 치료 방법들 간의 차이는 임상적으로 의미 있게 판단되지 않았다.
정맥내 레이저 단독 치료 후 혈전 합병은 흔하지 않으나, 고위결찰 발거술이나 정맥 절제술 같은 개방수술을 시행한 환자에서 발생률은 6.25%까지 높게 나타날 수 있다[39,244]. 동시에 분지정맥 절제술을 시행하는 것이 정맥 혈전색전 발생의 단독 위험인자로 확인되었다[242]. 이러한 환자들은 정맥 절제술로 인한 통증과 부기로 인해 정맥 혈전색전증의 증상을 알지 못하기도 하고, 많은 수의 정맥 혈전색전증이 무증상이다. 그러므로, 이런 환자들에서 듀플렉스 감시의 역할이 있고 없고는 확인될 필요가 있다.
우리는 무증상인 보통 위험도의 환자들에서 일상적인 초음파 선별검사를 권장하지 않을지라도, 임상의들은 깊은정맥 혈전증을 시사하는 증상을 가진 환자들에서 그러한 연구를 수행하여야 하며, 선택적인 고위험 환자들에서도 그러한 연구를 고려해야 한다. 시술 후 깊은정맥 혈전증을 시사하는 증상을 보이는 환자에서 도플러 초음파 검사의 권고(1A)는, 깊은정맥 혈전증의 검사 전 확률이 높은 환자를 평가하는 권고안을 뒷받침하기 위해 미국혈액학회에서 수행한 메타분석을 바탕으로 한다[245]. 뒤에서 논의된 바와 같이(권고안 11.2.1.), “고위험” 환자를 구성하는 위험인자들을 일관되게 정의하는 것은 더 어렵고, 임상적 판단을 필요로 한다. 폐색 술기와 관련하여 일부 무작위 연구들[206,246]과 메타 분석[234]은 거품경화요법의 경우, 혈전 위험이 더 높다고 제시하였지만, 이러한 보고서들은 연구 전반에 걸쳐 일관되지 않는다[243]. 무증상 환자들에서 초음파로 발견된 경우들의 임상적 연관성은 불분명하고, 추가 연구가 필요하다. 폴리도카놀 정맥내 미세거품에 대한 최소한 하나의 무작위 대조연구에서, 항응고제 치료 여부에 관계없이 초음파로 발견된, 시술 후 혈전이 발생한 환자들 사이에 결과의 차이는 없음을 보여주었다[206].
11.2. 약리학적 혈전 예방
11.2.1. 정맥내 폐색술을 받는 고위험 환자의 경우, 약리학적 혈전 예방을 권장한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
논리적 근거. 이 임상지침은 AVF/SVS에서 이전에 권고한 지침과 일치한다[233]. 다른 임상지침에는 정맥 혈전색전증 환자와 출혈 위험이 있는 환자의 수술 전 평가에서, 중간위험 환자는 7일–14일간의 약물 혈전예방을, 고위험 환자에게는 4–6주간의 약물 혈전 예방을 권고하는 영국 왕립의학회의 임상지침을 포함한다[247]. 유럽혈관외과학회에서는 개별화된 혈전 예방이 고려되는 모든 환자에서 정맥 혈전색전증 위험 평가를 권고한다(권고 등급 IIa, 근거수준 B) [56].
비록 증거의 비중이 약리학적 혈전 예방에 어느 정도 이점이 있다고 주장하지만, 일상적인 혈전 예방의 이점을 보고하는 체계적 문헌검토의 효과의 크기 제한, 대부분의 연구에서의 위험 계층화의 부족, 연구결과의 의미있는 이질성 등 때문에 근거를 일반화하기는 어렵다(정맥 혈전색전증 예방을 위해 치료에 필요한 수는 25.4-172.4이다). 일상적인 혈전 예방의 불확실한 가치에 더하여, 적절한 약물, 용량이나 약물 예방의 기간 등에 대한 자료가 거의 없다. 따라서, 고위험 환자에게 약물 예방이 권고되지만, 근거의 확실성은 낮다.
근거. 정맥내 폐색술을 받은 환자들에게서 매우 낮은 혈전색전증 발생률에도 불구하고, 한 대규모 체계적 문헌 고찰에서는 약물 예방요법을 받은 환자들에게서 혈관내 열치료에 의한 혈전 발생률이 유의하게 낮은 것으로 보고되었다(1.63% 대 3.04%; p<0.001) [234]. 하지만, 개별 연구간에 균일한 결과가 아니었고, 사용된 예방 요법에서도 이질성이 있었다. 또 다른 체계적 문헌 고찰에서는 다양한 정맥류 시술 후 약물 예방 요법 시행군과 미시행군을 비교한 8개의 연구(무작위 대조 연구 3개, 코호트 연구 5개, 환자 6,479명)가 포함되었다[41]. 5개의 연구에서는 개방 수술 후 예방을, 3개의 연구에서는 정맥내 레이저 폐색술 후 예방을 평가했다. 심부정맥 혈전증의 위험은 개방 수술보다 정맥내 시술에서 더 낮았다. 예방요법은 심부정맥 혈전증, 폐 색전증 및 표재성 정맥 혈전증(혼합 위험비, 0.63; 95% 신뢰구간, 0.04–10.43; p=0.74)의 복합 위험 및 심부정맥 혈전증 단독(혼합 위험비, 0.59, 0.08–4.60; p=0.61)의 위험과 관련하여 의미 있는 감소를 보이지 않았다. 두 결과들 모두 상당한 이질성이 있었다. 특히, 무작위 연구로 분석을 제한하면 심부정맥 혈전증의 위험이 크게 감소한 것으로 나타났다(0.22 대 4.15%: 상대위험도, 0.05; 95% 신뢰구간, 0.02–0.13, p<0.00,001). 출혈 위험성을 보고한 두 연구에서는 예방 요법을 받은 환자와 받지 않은 환자 사이에 차이가 없었다. 비록 몇몇 연구에서는 fondaparinux과 rivaroxaban의 효능과 더불어 단기 및 장기 예방 과정을 평가했지만, 적절한 자료에 기반한 결론을 내리기는 어렵다.
두 번째로 광범위한 메타 분석에서는 개방 정맥 수술을 제외한 다양한 표재성 정맥내 중재술을 받은 총 476,266명의 환자를 포함한 47개의 무작위 연구, 105개의 전향적 코호트 연구, 67개의 후향적 코호트 연구, 2개의 사례 대조 연구가 포함되었다[32]. 특히, 대부분의 연구에서는 심부정맥 혈전증 병력이 있는 환자를 제외했다. 상당한 이질성으로 인해 모든 연구 분야에 대한 분석을 할 수는 없었지만, 전향적 연구 중에서 추가 약물 예방요법은 단독 기계적 예방요법(압박스타킹/붕대)보다 심부정맥 혈전증 발생률을 1.31% (1.15%–1.48%)에서 0.73% (95% 신뢰구간, 0.52%–1.02%)로 감소시켰다. 일회 투여와 지속 투여 약물 예방요법 사이에는 의미 있는 차이가 없었다. 폐 색전증(0.14%, 0.07%–0.28% 대 0.16%, 0.15%–0.18%) 또는 혈관내 열치료에 의한 혈전 III 혹은 IV (0.35%, 0.09%–1.40% 대 0.88%, 0.28%–2.70%)에서는 약물 예방요법과 단독 기계적 예방요법 사이에 의미 있는 차이가 없었다. 주요 출혈은 매우 드물었고(1건), 경미한 출혈은 환자의 0–10%에서 관찰되었다. 비뚤림 위험은 높은 것으로 추정되었고, 근거의 질은 무작위 연구에서는 보통이었고, 비무작위 연구에서는 매우 낮았다.
AVF/SVS 혈관내 열치료에 의한 혈전 지침에 실렸던 후향적 관찰 연구만 포함된 체계적 문헌 고찰에서는 약물 혈전 예방을 통해 혈관내 열치료에 의한 혈전 발생률이 낮아지는 것을 보여주지 못했다[233].
11.2.2. 정맥내 폐색술을 받는 환자의 경우, 시술 전 후 혈전 예방의 필요성을 평가하기 위해 일상적인 위험 계층화를 수행해야 한다.
합의 성명.
이론과 근거. 표재 정맥 중재시술을 받는 환자에서 혈전 예방의 필요성을 결정할 때 위험 평가의 가치와 관련하여 매우 큰 불확실성이 문헌에 반영되어 있다[32]. 불행하게도 매우 적은 수의 증례와 제한된 통계 때문에, 복재정맥 폐색술 후 심부정맥 혈전증이나 혈관내 열치료에 의한 혈전의 위험인자를 결정하는 것은 어렵다. 비록 연구들에 일관성이 없긴 하지만, 심부정맥 혈전증이나 혈관내 열치료에 의한 혈전의 위험인자에는 연령, 남성, CEAP 등급, 폐 색전증의 과거력 또는 가족력, 혈전성향증, 감소된 활동성, 비만, 호르몬 요법, 활동성 암, 경화요법과 미세정맥 절제술을 포함한 병용 시술, 큰 대복재정맥 크기 및 표재성 정맥 혈전증의 병력 등이 포함되어 있다[41,233,242,247,248]. 이런 불확실성을 감안할 때, 누가 고위험 환자인지 결정하는 것은 어느 정도 임상적 판단이 필요하다. 한 단일 센터 연구에서는 Caprini 위험 평가 점수가 혈관내 열치료에 의한 혈전(OR, 1.58; 95% CI, 1.24–2.0; p=0.0002)과 연관되어 있다고 보여주었지만, 초음파로 확인된 혈관내 열치료에 의한 혈전 I–II만을 대상으로 하였고, Caprini 점수가 표재 정맥 중재시술 후의 혈전증을 예측할 수 있는지 명확하지 않다[248].
현재, 통원 수술 환경에서 정맥 혈전색전증 위험 계층화의 역할을 다루는 구체적인 지침은 없다. 입원 및 외래 시술 환자의 자료들에 의하면 환자 및 시술 관련 위험인자 식별이 정맥 혈전색전증 위험의 15–20배 변동을 식별할 수 있음을 시사한다. 개별화된 위험 계층화를 통해 위험-이익 비율이 적절하지 않는 저위험 환자를 식별할 수 있으며, 약물 예방 요법에 수반되는 출혈 위험보다 이익이 더 큰 정맥 혈전색전증 고위험 환자 식별이 가능 할 수 있다. 널리 받아들여지는 위험 한계치는 계산된 정맥 혈전색전증 위험도의 3%이며, 항응고제 투여로 인해 예상되는 출혈과 비교하여 정맥 혈전색전증이 2배 감소한다고 추정된다[241]. 현재 정맥류 시술 환자에게 타당한 정맥 혈전색전증 위험 평가 모델은 없다.
간접적인 증거는 정맥류 시술을 받는 환자의 위험을 계층화하는 것이 잠재적인 이점을 가질 수 있음을 시사한다. 즉, 다양한 통원 수술 환자 중 정맥류 시술을 받는 환자가 정맥 혈전색전증 발생 위험이 가장 높다[249]. 둘째, 정맥 시술을 받는 환자의 정맥 혈전색전증 비율은 환자 및 시술과 연관된 항목에 따라 차이가 있는 것으로 확인되었다. 예를 들어, 개방 수술이나 긴 시간의 수술을 받은 환자는 정맥 혈전색전증 발생 위험이 더 높다[250]. 셋째, 제한된 근거에 의하면, Caprini 위험 평가 모델과 같은 정맥 혈전색전증 위험 평가 모델 점수가 높은 환자는 높은 정맥 혈전색전증 및 절제술 관련 혈전증 위험성을 보임을 암시한다[251]. 마지막으로, 최근 메타 분석에서는, Caprini 점수가 7점 이상인 입원 및 외래 수술(정맥 시술 포함)을 받는 환자에서 출혈 증가 없이 화학 예방 요법이 정맥 혈전색전증 위험 감소 측면에서 도움이 되는 것으로 제시하였다[252]. 데이터는 외래로 축 및/또는 지류 치료를 받는 환자에게 화학적 혈전 예방이 유리한 임계치를 특정 정맥 혈전색전증 위험 평가 모델에서 결정해야 하는 중대한 필요성을 강조한다. 향후 연구에서는 임상적으로 관련된 정맥 혈전색전증(심부정맥 혈전증, 폐 색전증)에 초점을 맞춰야 하며, 일부 위험 측정이 포함되어야 한다.
11.3. 정맥류 시술과 연관된 깊은정맥 혈전증과 폐색술 유발 혈전 확장의 치료
정맥내 폐색술 후 깊은 정맥 혈전증 환자의 경우, 우리는 Stevens 등의 정맥 혈전색전증 질환에 대한 항혈전 치료(CHEST 지침과 전문가 패널 보고서의 두 번째 업데이트. Chest. 2021; 160(6) e545-e608) [253]를 승인했다. 이 지침의 근거는 검토 없이 채택되었다.
11.3.1. 하지정맥류 시술 후 급성 단독 원위부 깊은 정맥 혈전증 환자의 경우, 심각한 증상이나 확장의 위험인자가 없으면 2주 동안 깊은 정맥 연속 영상 촬영을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: B (중간)
11.3.2. 하지정맥류 시술 후 단독 원위부 깊은 정맥 혈전증에서 증상이 심하거나 확장의 위험인자가 있는 환자에서, 항응고 치료를 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
11.3.3. 하지정맥류 시술 후 급성 근위부 깊은 정맥 혈전증 환자의 경우, 직접 경구 항응고제(비타민 K 길항제 대신)를 사용한 항응고 치료를 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거수준: B (중간)
11.3.4. 정맥내 폐색술 후 유증상의 폐색술 유발 혈전 확장 환자의 경우, 직접 경구 항응고제(비타민 K 길항제 대신)를 사용한 항응고 치료를 권고한다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거수준: C (낮거나 매우 낮음)
11.4.1. 정맥내 폐색술 후 무증상 폐색술 유발 혈전 확장 III 및 IV 환자의 경우, 직접 경구 항응고제(비타민 K 길항제 대신)를 사용한 항응고 치료가 시행되어야 한다.
합의 성명.
11.4.2. 정맥내 폐색술 후 폐색술 유발 혈전 확장으로 항응고제 투여 받는 환자의 경우, 혈전이 줄어들 때까지 치료가 지속되어야 한다.
합의 성명.
논리적 근거. 논의된 바와 같이, 폐색술 유발 혈전 확장/깊은정맥 혈전증에 대한 중간 위험인 무증상 환자의 일상적인 선별검사는 권고되지 않으며, 이러한 환자에서 무증상의 폐색술 유발 혈전 확장/깊은정맥 혈전증은 거의 진단되지 않는다. 폐색술 유발 혈전 확장의 대부분은 폐색술 유발 혈전 확장 I 및 II이며, 이는 임상적 유의성이 적다[234]. 비록 이전 지침에서는[233] 치료안함(혈관내 열치료에 의한 혈전 I), 주 간격으로 검사(혈관내 열치료에 의한 혈전 II), 또는 항혈소판제 혹은 항응고제 치료 고려(혈관내 열치료에 의한 혈전 II가 있는 고위험 환자)를 권고했지만, 이 권고는 정기적인 초음파 선별검사가 없는 상황에서는 해당되지 않는다. 폐색술 유발 혈전 확장 III 및 IV는 아마도 증상이 있을 가능성이 더 높으며, 알려진 임상 적응증에 의해 의심될 가능성이 더 높다. 폐색술 유발 혈전 확장 III–IV의 자연 경과가 깊은정맥 혈전증와 동일하다는 것이 완전히 명확하지는 않지만[233], 보수적인 접근은 깊은정맥혈전증 치료를 위해 확립된 지침과 유사한 치료를 제안하였을 것이다[253]. 그러나 폐색술 유발 혈전 확장의 자연 경과는 잘 알려져 있지 않기 때문에, 초음파 검사로 관찰되는 혈전이 없어질 때까지 항응고 치료와 같은 대체 치료의 가치를 완전히 배제할 수는 없다. 불확실한 이점을 고려할 때, 급성 깊은 정맥 혈전증에 대해 확립된 지침에 따라 증상이 있는 폐색술 유발 혈전 확장을 치료하는 것은 약한 추천사항이다. 또한, 이의 근거는 깊은정맥 혈전증 치료에 대한 현재의 지침에서 추정되었고 간접적이므로 폐색술 유발 혈전 확장의 치료에 대한 근거 수준은 C로 하향 조정되었다. 폐색술 유발 혈전 확장의 자연 경과에 관한 추가 연구가 필요하다. 특히, 항응고치료의 가치와 연속 추적 관찰, 치료받은 환자에서 항응고치료 지속 기간에 관한 더 많은 데이터가 필요하다. 근거의 불확실성을 고려하여, 현재 항응고 치료 기간은 임상의의 판단에 따라한다.
근거. 증상이 있는 깊은정맥 혈전증의 관리는 일반적으로 정맥 혈전색전증 질환의 항혈전 치료에 대한 CHEST 지침을 따르며[253] 독자는 뒷받침하는 근거에 대한 해당 문헌을 참조한다.
불행하게도, 폐색술 유발 혈전 확장 관리에 관한 자료는 실제적으로 부실하다. 초음파 검사에서 발견된(대부분 무증상인) 폐색술 유발 혈전 확장의 치료에 관한 근거는 소규모 증례 보고 및 후향적 연구에서 기인하며, 따라서 매우 다양하다. 한 체계적인 문헌고찰에서는 치료법이 기술된 24개의 연구에서 정기적인 초음파 검사로 발견된 폐색술 유발 혈전 확장의 치료를 평가했다[236]. 포함된 25개의 연구 중 항응고 치료는 혈관내 열치료에 의한 혈전에 대한 가장 일반적인 치료법이었으며, 2개의 연구에서는 항혈소판 치료의 선택적 사용을 보고했고, 7개의 연구에서는 경과 관찰만을 보고하였다. 치료와 관계없이, 혈관내 열치료에 의한 혈전 II에서 IV의 진행 혹은 색전증에 대한 보고는 없었다. 저자들은 혈관내 열치료에 의한 혈전의 자연 경과가 일반적으로 양성이라고 결론지었다(표 23).
12. 정맥류 및 비정맥류 환자의 얕은 정맥 혈전증 관리
권고안 12는 최근 얕은 정맥 중재시술을 받지 않은 환자의 얕은 정맥 혈전증 관리에 대해 다룬다. 혈관내열치료에 의한 혈전 관리 및 얕은 정맥 중재시술의 기타 혈전성 합병증은 권고안 11에 제시되어 있다.
12.1.1. 정맥류와의 연관과 상관없이 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 3 cm를 초과하고 길이가 5 cm 이상인 무릎 상방 지류 및 주복재정맥의 얕은 정맥 혈전증이 있는 환자의 경우, 45일 동안 매일 폰다파리눅스 2.5 mg 피하 주사를 권고한다. 다른 방법으로, 피하주사를 꺼리거나 시행할 수 없는 환자에게는 하루 리바록사반 10 mg을 45일 동안 투여하는 것이 적절할 수 있다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거수준: A (높음)
12.1.2. 큰두렁-온넙다리정맥이음부로부터 3 cm 이하의 주복재정맥의 얕은 정맥 혈전증이 있는 환자의 경우, 전용량의 항응고 치료를 최소 6주 동안 유지해야 한다.
합의 성명.
12.1.3. 주복재정맥의 얕은 정맥 혈전증 환자의 경우, 예방적 또는 치료적 용량의 저분자량 헤파린 및 비스테로이드성 항염증제 사용을 권장하지 않는다. 둘 다 얕은 정맥 혈전증의 통증과 확장을 줄이는 것으로 밝혀졌지만, 정맥 혈전색전증을 예방하는 데는 실패했다. 짧은 분절 원위부 얕은 정맥 혈전증 치료에 비스테로이드성 항염증제를 사용하는 경우, 동반된 깊은 정맥 혈전증의 유병률이 높기 때문에 정맥 혈전색전증에 대한 듀플렉스 초음파 검사가 권고된다.
권고안. 권고 등급: 1 (강함), 근거수준: A (높음)
12.1.4. 정맥류 지류나 대복제정맥의 일부에 단독 혈전증이 있는 환자의 경우, 안전한 대안으로 정맥절제술을 제안한다.
권고안. 권고 등급: 2 (약함), 근거수준: B (중간)
12.1.5. 복재성 혈전정맥염 환자의 경우, 듀플렉스 초음파 검사에서 병리학적 역류 소견이 있으면 염증이 해결된 후 폐색술을 시행해야 한다.
합의 성명.
논리적 근거. 소위 얕은 정맥혈전증이라고 알려진 얕은 혈전정맥염이 깊은 정맥 혈전증보다 더 흔하다는 인식에도 불구하고, 관련된 이환율과 치료에 대한 견해가 잘 알려져 있지 않다[254]. 전통적으로 양성으로 알고 있지만, 최근 연구에서는 그것을 치료하지 않고 남겨 두었을 때 깊은 정맥 혈전증 및 폐 색전증과의 관련성에 대해 집중하고 있다. 연구에 따르면, 얕은 정맥 혈전증은 6–44%의 환자에서 깊은정맥 혈전증으로 진행될 수 있고, 20%–33%에서는 증상이 없는 폐 색전증으로, 그리고 2–13%에서는 증상이 있는 폐 색전증으로 진행될 수 있다고 한다. 복재정맥과 관련된 표재성 정맥 혈전증은 정맥 혈전색전증과 깊은 연관성을 가진다[34]. 얕은 정맥 혈전증의 대부분은 정맥류에서 발생하지만, 비정맥류의 얕은 정맥 혈전증은 이환율이 더 높으며, 이 구분에 따른 치료에 대한 연구는 거의 없다[34]. 수술, 압박 스타킹, 비스테로이드성 항염증제를 포함한 여러 치료들은 통증과 염증을 줄이는 것을 목표로 하지만, 정맥 혈전색전증으로의 진행을 고려할 때 항응고제 치료가 권장된다. 주목할 점은 얕은 정맥 혈전증 부위에 온찜질을 적용하는 것은 어떤 연구에서도 다뤄지지 않았다.
근거. 이 권고들은 최근의 두 체계적인 문헌고찰들에 의해 뒷받침된다[34,35] (표 24). 2018년 코크란 리뷰에서는 하지 얕은 정맥 혈전증 환자 7,296명을 대상으로 한 33개의 연구가 포함되었다[34]. 평가된 치료법에는 폰다파리눅스, 리바녹사반, 저분자량 헤파린, 미분획 헤파린, 비스테로이드성 항염증제, 압박 스타킹, 그리고 국소, 근육 내 또는 정맥 내 치료뿐 아니라 외과적 혈전제거술 또는 결찰술이 포함되었다. 소수의 연구에서는 위약과 치료를 비교했으며, 대부분의 연구는 규모가 작고 질이 낮았다. 또한, 대부분의 연구에서는 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 3 cm 이내에 있는 얕은 정맥 혈전증 환자를 제외했다. 권고들은 폰다파리눅스를 투여받은 3,002명의 참가자를 포함한 한 대규모 위약 대조 무작위 배정 임상시험을 기반으로 하였고, 증상 있는 정맥 혈전색전증, 표재성 정맥 혈전증의 확장 및 재발이 위약군에 비해 유의하게 감소함을 보여주었다. 주요 출혈은 두 그룹 모두에서 드물었다. 두 번째 체계적 문헌고찰 및 메타 분석에는 17개 연구와 6,862명의 얕은 정맥 혈전증 환자가 포함되었으며, 낮은 질의 근거로 인해 다른 치료에 대한 결론 없이 폰다파리눅스는 깊은정맥 혈전증과 폐 색전증으로의 진행률이 가장 낮음을 확인했다[35]. Surprise 연구에서는, 얕은 정맥 혈전증과 하나 이상의 위험인자를 가진 정맥 혈전색전증 환자들을 45일의 폰다파리눅스와 리바록사반 10 mg군에 무작위로 배정하였다[257]. 결과는 리바녹사반이 폰다파리눅스 만큼 효과적이라는 것을 시사했지만, 비열등성을 입증할 수는 없었다. 리바록사반군에서 일차 복합 결과가 의미 있게 증가하지 않을 뿐만 아니라, 임상적으로 연관된 주요 출혈의 증가가 없어서 추가 연구에 대한 필요성이 제기되었다. 이 권고들은 CHEST 지침의 얕은 정맥 혈전증 관리에 관해 최근 발표된 권고들과 유사하다[253].
한 연구의 낮은 질의 근거에 따르면, 예방적 저분자량 헤파린은 얕은 정맥 혈전증의 확장(통계적으로 유의함)을 감소시켰지만, 정맥 혈전색전증 발병률을 줄이지 못한 반면, 치료적 저분자량 헤파린은 표재성 정맥 혈전증의 확장(통계적으로 유의함)과 정맥 혈전색전증으로의 진행을 모두 감소시켰다. 하지만, 따라잡기 현상으로 인해 3개월 추적 관찰에서는 유의성이 떨어졌다[34]. 비스테로이드성 항염증제는 얕은 정맥 혈전증의 확장(통계적으로 유의미함)을 감소시키는 것으로 나타났다[258]. 그러나, 표재성 정맥 혈전증의 국소적 증상과 징후의 해결과 정맥 혈전색전증의 발생률간에는 차이가 없었다. 비스테로이드성 항염증제군과 위약군 모두에서 주요 출혈 발생 사건은 없었지만, 인도메타신은 부작용 비율이 높았다[259]. 비스테로이드성 항염증제는 위약에 비해 위통 위험을 3배 증가시키는 것으로 나타났다[258,259].
탄력 스타킹 단독요법과 비교한 연구에서, 고위결찰발거술과 탄력 스타킹의 사용은 얕은 정맥 혈전증의 확장과 재발 위험을 줄이고(상대위험도, 0.09; 95% 신뢰구간, 0.01–0.64), 정맥 혈전색전증의 발생률은 통계적으로 유의하지 않지만 낮았다(상대위험도, 0.37; 95% 신뢰구간, 0.08–1.78) [260]. 그러나, 수술 및 국소적 치료를 평가한 대부분의 연구에서는 얕은 정맥 혈전증의 진행, 정맥 혈전색전증 또는 부작용을 보고하지 않았다[34].
큰두렁-온넙다리정맥이음부 3 cm 이내의 대복제정맥 주 줄기를 침범한 혈전증 환자에 대한 RIETE 등록의 최근 분석에서는, 비타민 K 길항제 투여 후 최대 용량의 폰다파리눅스 또는 저분자량 헤파린으로 치료한 환자(227명)와 예방적 용량의 폰다파리눅스 혹은 중간 용량의 저분자량 헤파린을 투여 받은 환자(147명)를 비교했다[255]. 전량 항응고제를 투여 받은 환자는 더 긴 치료 과정을 받았고, 모든 환자를 3개월 동안 추적 관찰했다. 두 그룹 간 정맥 혈전색전증이나 재발성 표재성 정맥 혈전증의 발생률이나 주요 출혈 또는 임상적으로 주요 출혈이 아닌 경우의 안전성 결과에는 차이가 없었다. 저자들은 이러한 발견이 큰두렁-온넙다리정맥이음부에 근접하는 표재성 정맥 혈전증 치료에 대한 치료적 항응고제와 비교하여 예방적 용량의 항응고제의 효능을 평가하는 연구를 뒷받침하는 가설이라고 결론지었다.
정맥류 환자의 얕은 정맥 혈전증 관리를 구체적으로 평가하는 연구가 부족하다. 수술 또는 항응고 치료를 받은 얕은 정맥 혈전증 및 정맥류가 있는 195개 하지에 대한 전향적 관찰 연구에서, 얕은 정맥 혈전증의 연장/재발, 깊은정맥 혈전증의 발생, 증상이 있는 폐 색전증의 발생의 주요 복합 결과에는 차이가 없었다[256]. 저자들은 항응고 치료 단독과 비교하여 긴급 수술이 정맥 혈전색전증의 발생 감소와 연관이 없다고 결론지었다. 하지만, 정맥류 지류의 단독 혈전증이나 복재정맥 침범이 제한된 일부 환자에서는 안전하게 시행될 수 있다고 하였다.
73명의 환자를 대상으로 한 단일 센터 무작위 시험에서는 하지에 국한된 얕은 정맥 혈전증이 있는 환자 모두에게 비스테로이드성 항염증제 유무에 관계없이 예방적 용량의 저분자량 헤파린를 투여한 환자를 대상으로 3주 동안 허벅지 높이 23–32 mmHg 압박 스타킹 사용과 압박 스타킹 없음을 비교 했다[261]. 압박 스타킹을 추가한 결과, 통증 감소, 진통제 사용, 혈전의 길이, 피부 홍반, d-dimer 또는 삶의 질에는 유의한 차이가 없었다. 그러나, 압박 스타킹을 착용한 환자는 7일째 혈전 감소가 훨씬 더 빨랐다.
얕은 정맥 혈전증의 재발률은 10–20%이다. 표재성 정맥 혈전증 환자에 대한 한 대규모 사례 연구에서는, 221명의 환자 중 재발률이 15%라고 설명 했다[262]. 항응고제 요법이 널리 적용되는 현대에 정맥 혈전색전증 재발 위험은 6% 이내 이며, 이전에 얕은 정맥 혈전증과 긴 분절 혈전증 기왕력이 있는 환자에서 발생 위험이 가장 높다[263]. 무작위 대조 연구에서 다루어지지는 않았지만, 모범 사례에는 재발성 얕은 정맥 혈전증의 위험을 환자에게 알리고, 증상이 있는 재개통된 정맥류 및 축성 역류(증거 기반 항혈전 치료 완료 후 복재 정맥의 재개통이 있다면)의 치료를 위한 수술 또는 혈관내 치료를 제공하는 것이 좋은 치료일 것이다.
13. 출혈성 정맥류의 관리
13.1. 정맥류로 인한 급성 출혈이 있는 환자의 경우, 출혈을 조절하기 위해 봉합 결찰 전에 다리 거상, 직접 압박 및 경화 요법을 시도해야 한다.
합의 성명.
13.2. 정맥류로 인한 출혈이 있는 환자의 경우, 정맥 전문의에게 즉시 의뢰해야 한다.
합의 성명.
13.3. 정맥류 출혈이 있었고 출혈이 조절된 환자의 경우, 정맥 고혈압을 조절하고 재발성 출혈의 위험을 줄이기 위해 표재성 정맥 부전에 대한 평가와 적절한 치료가 이루어져야 한다.
합의 성명.
13.4. 정맥류 또는 정맥성 궤양이 있는 환자는 정맥 출혈의 가능성에 대해 상담을 받아야 하며, 가족, 간병인 또는 친구는 심각한 출혈을 조절하기 위한 다리 거상 및 단순 압박법에 대해 교육을 받아야 한다.
합의 성명.
논리적 근거. 과소 보고로 인해 알려져 있지 않지만 정맥류 출혈의 실제 발생률은 정맥류 환자의 약 4%에서 발생하는 것 같다[264,265]. 출혈은 종종 주변 피부 색소 침착 및 경화가 있는 발목의 작은 정맥에서 발생하거나, 정맥 궤양 악화 후 궤양 밑의 정맥의 침식에서 기인한다[266]. 환자들은 정맥류가 따뜻한 물(샤워 또는 목욕 중)에 노출되어 정맥이 확장되거나, 경미한 외상으로 인해 출혈이 발생하였다고 진술할 수 있다. 우심부전이나 심근병증 환자는 확장된 정맥에서 간헐적이거나 종종 심한 출혈을 경험할 수도 있다. 원인에 관계없이 정맥류가 파열되면, 연관된 정맥 고혈압으로 인해 다량의 출혈이 발생할 수 있다.
정맥류와 관련된 대부분의 출혈은 저혈압과 관련이 없으며 수혈이 필요하지 않고[267], 치명적인 출혈은 드물지만 완전히 드물지는 않다[266]. 치명적인 정맥류 출혈의 대부분의 증례는 부검 보고서에서 나왔다. 2011년 보고서는 수십 년에 걸쳐 100명 미만의 사망자를 기록했다[268]. 2001년 잉글랜드와 웨일스에서 23명의 사망자가 보고되었다[266]. 17개의 논문을 포함한 체계적인 문헌고찰에 따르면, 정맥류 출혈로 인한 이차적 사망은 부검 증례의 0.01%를 차지했다[269]. 이들은 성별에 관계없이 60세에서 90세 이상 환자들이었다. 출혈로 인한 사망은 혼자 사는 노인, 거동 장애가 있는 사람, 피부가 취약하거나 복사뼈 근처에 궤양이 있는 사람, 항응고제나 항혈소판제를 복용하는 사람, 치매나 간 부전 등의 동반 질환이 있는 사람에서 발생했다. 이러한 드문 증례 보고서는 얇은 정맥 벽 자체와 정맥 궤양의 노출된 정맥에서의 박동성 출혈이 저혈성 쇼크 및 사망을, 특히 허혈성 심장 질환이 있는 경우, 야기하는 것으로 기술하였다[270]. 또 다른 단일 센터 연구에서는 출혈 환자들이 기본적인 응급 처치나 출혈 조절 치료를 적게 받은 것으로 밝혀졌다[264].
많은 치명적인 출혈 사건을 예방할 수 있으므로, 환자에게 이전 출혈에 대해 물어보고, 가능성을 경고하고, 다리 들어 올리기 및 출혈에 대한 직접 압박과 같은 응급 처치 및 출혈 조절 치료술에 대해 교육하는 것이 중요하다. 정맥 지혈대를 적용하고 정맥압을 증가시키는 위험성은 문헌에서 종종 강조되었다[266].
근거. 출혈 발생 빈도가 낮고 이러한 환자를 치료하지 않고 놔두는 것이 어렵기 때문에, 중재와 보존적 치료를 비교하는 연구는 수행되지 않았다. 그러나, 매우 제한적인 근거에 따르면, 치명적인 출혈은 일반적으로 이전에 치료되지 않은 출혈 후에 발생하며[266], 환자는 첫 번째 출혈 사건 후에는 반드시 치료되어야 한다는 일반적인 합의가 있다[267,271]. 게다가, 얕은 정맥의 중재시술이 재발성 출혈을 감소시킨다는 단일 센터 연구가 있다. 적절한 치료 방식의 선택은 환자의 정맥 구조와 출혈 정맥의 크기에 따라 다소 달라진다. 한 증례에서 보고된 5명의 환자 중, 복재간부의 거품 경화요법(3% 폴리도카놀)과 관계없이 출혈 정맥류에 1% 폴리도카놀 거품을 직접 주사하여 정맥 출혈의 급성 조절이 성공적으로 이루어졌다. 평균 17.4개월의 추적 관찰 후에 재발성 출혈은 나타나지 않았다[272]. 더 큰 규모의 시리즈 연구에서는 거품 경화요법으로 치료한 72명의 환자에서 성공적인 급성 출혈 조절이 보고되었다[271]. 단순 봉합사 결찰로 치료한 52명의 환자와 비교하여, 거품 경화요법은 더 빠른 상처 치유와 관련이 있었고(7일 대 14일; p<0.001), 12개월에 재발성 출혈 위험이 더 낮았다(0% 대 23%, p<0.001). 다른 보고들과 마찬가지로 경화요법을 사용하여 작은 정맥(1 mm 미만)의 출혈을 잘 치료했다고 보고한 반면, 큰 정맥의 출혈은 고위 결찰, 발거술 및 정맥절제술을 통해 성공적으로 치료했다. 평균 21.3개월의 추적 관찰 후 14명의 환자 중 1명(7%)에서만 재발성 출혈이 나타났다[267]. 정맥 폐색술은 최근에 정맥류 환자에게 사용되었으며, 소규모 시리즈 연구(n=13)에서 평균 2.26년의 추적관찰 기간 동안 환자의 85%에서 재발성 출혈이 없었다[265].
비록 뒷받침되는 근거가 매우 제한적이지만, 문헌에서는 급성 출혈이 경화요법으로 적절히 치료되는 반면, 재발 방지는 체간 정맥 부전의 폐색술을 담보해야 할 것이다.
14. 얕은 정맥 꽈리의 관리
14.1. 큰두렁-온넙다리정맥이음부 또는 작은두렁-오금정맥이음부에서 3 cm 이내에 위치한 얕은 줄기 정맥 꽈리가 있는 환자의 경우, 근위부 및 원위부 고위 결찰을 통해 개방 수술적 절제를 시행해야 한다. 증상이 있는 복재정맥 역류가 있는 경우, 원위부 복재정맥의 정맥내 또는 개방 수술 절제(정맥 절제술 또는 제한적 발거술)를 수행해야 한다.
합의 성명.
14.2. 큰두렁-온넙다리정맥이음부에서 3 cm 이상 떨어진 곳에 위치한 무증상 얕은 줄기정맥 꽈리가 있는 환자의 경우, 정맥내 폐색술만 시행해야 한다. 이런 환자들에서 혈전 예방은 정맥 혈전색전증의 위험을 감소시킨다.
합의 성명.
14.3. 얕은 정맥에 증상이 있는 혈전이 있거나 큰(>3 cm) 꽈리가 있는 환자는 외과적 절제로 치료하는 것이 가장 좋다.
논리적 근거. 대복재정맥의 경우 20 mm 이상, 소복재정맥의 경우 15 mm 이상, 직경이 평균 복재 직경 상한의 3배 이상인 복재 정맥(대복재정맥, 소복재정맥, 전부속대복재정맥 또는 후부속대복재정맥)의 국소 확장은 꽈리로 간주 된다[273]. 대부분의 환자는 증상이 없거나 서혜부위 또는 오금부위에 만져지는 덩어리가 있다[274]. 많은 환자는 정맥류 또는 만성 정맥부전의 증상만 호소한다[158,275,276]. 때때로 압통이 있는 덩어리를 호소하는데[277], 혈전이 있으면 단단하기도 하다[278]. 듀플렉스 초음파를 이용한 평가는 일반적으로 만족스럽지만, 선천성 얕은 줄기 정맥 꽈리가 정맥 기형(클리펠-트레노네이 증후군) [279]이 있는 환자에서는 발생할 수 있으며, 복재정맥 꽈리는 때때로 대퇴부 탈장[274], 윤활막[280,281], 또는 베이커 낭종[282] 또는 정맥 평활근육종[283]과 유사할 수 있다. 이러한 환자의 경우 컴퓨터 단층촬영이나 자기공명영상을 이용한 추가 평가가 필요하다. 복재정맥 꽈리가 대퇴 정맥 또는 슬와 정맥 근처에 있는 경우, 확장된 근위부 복재정맥 밑동을 결찰하거나 과도 봉합하는 개방 수술적 절제가 필요하다. 증상이 있는 복재정맥 역류 환자의 경우, 정맥내 폐색술, 팽창마취 보조하 정맥절제술 또는 원위부의 제한적 발거술을 시행한다. 꽈리가 대복재-대퇴정맥이음부 또는 소복재-오금정맥이음부에서 3 cm 이상 떨어져 위치하여 정맥내 시술로 안전한 근위부 폐색을 허용한다면, 대부분 크거나(>3 cm) 증상이 있는 혈전성 꽈리는 어느 위치에서든 수술로 더 잘 치료되지만, 정맥내 폐색술만으로도 종종 가능하고 안전하다. 근위부 소복재정맥 꽈리를 치료하기 위해 열 폐색술을 사용하는 경우, 비복 신경 손상의 위험도 높다. 대복재-대퇴정맥이음부 또는 대복재-오금정맥이음부의 3 cm 이내의 복재정맥 꽈리 폐색술에서 많은 양의 거품이 심부 정맥 시스템으로 전파될 위험이 높기 때문에 초음파 유도하 거품 경화요법으로 치료해서는 안 된다.
근거. 심부정맥 꽈리와 유사하게[284-286], 복재정맥 꽈리가 정맥 혈전색전증의 위험을 동반한다는 증거가 있다[287-289]. 꽈리주머니에 혈전이 있는지 여부에 관계없이 치료가 권고된다. 작은 꽈리들 및 중재시술 대상이 아닌 환자의 경우, 탄성 압박요법을 이용한 보존적 치료는 혈전증 합병증의 위험을 감소시킨다. 대부분의 보고서들은 근위부 및 원위부 결찰 또는 원위부 복재 절제술을 통해 복재정맥 꽈리의 개방 수술적 절제를 기술하고 있다[274,277,278,287-290]. 두 개의 작은 증례보고에서는 대복재-대퇴정맥이음부 근처에 위치한 작은 대복재정맥 꽈리(3 cm 이하 크기)는 근위부 고위 결찰 없이 정맥내 폐색술만 사용했다[158,276].
Pavlovic 등[276]은 고위 결찰 없이 고주파 폐색술만으로 환자 8명의 하지 11개를 치료했다. 모든 대복재정맥 꽈리는 말단 전 판막에서 먼 대복재-대퇴정맥이음부 근처에 위치했다. 꽈리 직경의 중앙값은 21 mm (사분위간 범위, 17.2–23.4 mm)였으며, 모든 환자는 대복재정맥 부전과 만성정맥질환을 가지고 있었다. 카테터 말단은 꽈리 분절 내 대복재-대퇴정맥이음부로부터 1–2 cm 떨어진 곳에 위치했다. 추가적인 팽창 마취와 압박을 시행하였고, 첫 번째 분절은 고주파 폐색술을 3회 시행하였다. 7일 동안 혈전예방요법을 실시했다. 평균 8년의 추적 관찰에서 복재정맥 직경의 중앙값은 5.8 mm로 감소했고, 꽈리 분절은 완전히 또는 부분적으로 사라졌으며, 부분적으로 개방된 경우에도 항상 전행성 흐름을 보였다. 1명의 환자(9.1%)는 혈전증 예방에도 불구하고 혈관내열치료에 의한 혈전 III을 나타냈다.
전향적 연구에서 Hamann 등[158]은 대복재-대퇴정맥이음부의 2 cm 이내에 위치한 대복재정맥 꽈리 환자 13명의 하지 15개를 치료했다. 4개의 꽈리는 대복재-대퇴정맥이음부 근처에 위치하고 직경이 3 cm 이상이었기 때문에 근위부 결찰과 함께 외과적으로 절제했다. 나머지 11명은 정맥내 폐색술만으로 치료를 받았다. 꽈리를 최대한 줄이기 위해 넉넉한 양의 팽창마취액을 사용했다. 꽈리 부위에는 정맥내 레이저 폐색술의 경우 100 J/cm, 고주파 폐색술의 경우 3차례 추가 에너지가 적용되었다. 깊은 정맥 혈전증이나 대퇴정맥으로의 혈전 확장이 발생한 환자는 없었다. 1년째에는 듀플렉스 초음파검사에서 꽈리는 보이지 않았다. 3명의 환자는 부분적 또는 부분 분절의 재개통으로 재치료가 필요했고, 좋은 결과를 얻었다. 정맥 혈전색전증 또는 얕은 정맥 혈전증 병력이 있는 환자에게 혈전 예방 요법을 실시했다.
큰 꽈리나 대복재-대퇴정맥이음부 또는 대복재-오금정맥이음부에서 3 cm 미만에 위치한 꽈리 치료를 위해 정맥내 폐색술 단독을 권고하려면 더 많은 수의 환자에 대한 추가 경험이 필요하다. 이 연구의 주요 이유 중 하나는 현재 북미 지침에서 열 폐색술 카테터 말단을 대복재-대퇴정맥이음부에서 2 cm 이상 떨어져 위치할 것을 제시하고 있다는 것이다.
15. 향후 연구
정맥류 지침 집필 위원회는 정맥류 환자의 자연 경과, 평가, 예방 및 치료에 대한 지식에 몇 가지 공백이 있음을 확인했다. 표 25에는 정맥류에 대한 향후 연구에서 권장되는 상위 20개 주제가 중요도 순으로 포함되어 있다.
사전공개
J.F.는 Janssen Pharmaceuticals의 유급 연자이다.
M.L.G.는 VitasupportMD로부터 자문료를 지급받으며, 자문위원회 소속이다.
R.K.는 Abbott, Auxetics, Boston Scientific, Diachii Sankyo, Koya Medical, Medtronic, Penumbra, Philips, Surmodics, USA Therm, VB Devices의 유급 자문이고; NAMSA와 Prairie Education and Research Cooperative의 DSMB/CEC이고; The VIVA Foundation, the Society for Vascular Medicine, the American Vein and Lymphatic Society, and the Intersocietal Accreditation Council | Vascular Testing의 이사이다.
A.T.O.는 Medtronic과 SurModics로부터 후원받는 전임상연구의 주연구원이다.
K.O.는 IAC의 운영위원이고, Boston Scientific의 자문이며, Medtronic의 초음파 코스 주관자이고 연자이며, Boston Scientific의 연자이며, a member of CDPHP의 질향상위원회 위원이며, W. L. Gore & Associates의 주책임연구원이며, enVVeno Medical의 Savve연구의 주책임연구원이다. S.W.는 Janssen Pharmaceuticals의 유급 연자이다.
P.G., P.F.L., M.H.M., M.M., J.A., K.B., R.L.B., M.D., M.S. E.F., A.H., A.J., S.V., H.J.W.는 이해상충 관계가 없다.
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