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서 론
외상성 궤양은 구강 점막에서 흔히 발생하는 병소로 기계적, 화학적, 열적 외상에 의해 발생할 수 있으며1), 우연히 깨물거나, 부정교합이 있는 치아, 혹은 날카롭거나 잘 맞지 않는 보철물에 의한 기계적 외상이 주된 원인이다. 기계적 외상에 의한 궤양은 혀 측면과 교합면에 맞닿는 협점막에 호발한다2,3). 외상성 궤양은 급성과 만성으로 나눌 수 있는데, 급성 궤양은 2주 이내로 소실되지만3) 만성 궤양은 수 주 이상 지속되기도 한다. 2주 이상 지속되는 경우 다른 궤양성 병소, 특히 편평상피세포암과의 감별진단이 필수적이다.
본 증례는 25세 남성에서 3개월 전부터 혀를 반복적으로 깨무는 것에 의해 발생한 혀의 외상성 궤양의 증례로, 강박장애가 동반되어 외상성 궤양에서는 드물게 다발성으로 광범위하게 궤양이 발생하였기에 진단하고 경과관찰한 내용을 보고하고 고찰하고자 한다.
이 연구는 단국대학교 치과병원 기관생명윤리위원회(DKUDH IRB 2024-04-005)의 승인을 받았으며, 위원회는 서면 동의서의 필요성을 면제하였다.
증 례
25세 남성이 3개월 전부터 혀에 궤양이 생겨서 낫지 않는다는 주소로 본원에 내원하였다. 구내염이 생긴 것처럼 혀가 가려운 느낌이 들어 치아로 긁으면서 헐기 시작했는데, 혀의 불편한 느낌 때문에 혀를 반복적으로 깨물고 심하게 씹기도 한다고 하였다. 3-4주 전부터는 혀를 치아로 긁거나 깨물면 껍질이 떨어져 나오고 심하게 헐기 시작해서 일반적인 식사를 전혀 하지 못하고 영양 음료만 섭취하고 있으며, 이로 인해 15 kg 정도 체중이 감소했다고 하였다. 성접촉은 없었다고 하였으며, 타 병원에서 항생제, 소염제를 처방받아 1주일간 복용하였으나 차도가 없었고, 내원 2주 전부터 치아에 의한 자극을 줄이고자 치과에서 마우스피스를 제작하여 상악에 착용하고 있었다.
환자는 3년 전 정신건강의학과에서 강박장애와 틱장애로 진단받아 약물치료를 받은 적이 있었다. 그 후 증상이 호전되어 1년 이상 약물 복용을 중단했으나, 혀를 깨물고 싶은 충동 때문에 2주 전부터 다시 약물을 복용하기 시작했다고 보고하였다.
임상 검사 시, 혀의 양측면에서 혀 등면 전반에 걸쳐 심한 궤양이 관찰되었으며, 변연부는 과각화양상을 보였다(Fig. 1). 내원 약 3주 전 촬영한 휴대전화 사진을 통해(Fig. 2), 3주만에 궤양의 크기와 심도가 매우 심해진 것을 확인할 수 있었다. 발열은 없었으나 우측 턱 밑의 약간의 부종이 관찰되었다.
염증 완화를 위해 코르티코스테로이드(소론도정®)의 전신적 복용 및 국소적 도포를 시행하였으며, 이차 감염으로 병소가 악화될 가능성을 예방하기 위해 클로르헥시딘용액(헥사메딘액 0.12%®)으로 구강소독을 시행하였다. 10일 후 경과관찰 시, 환자는 깨물기를 완전히 멈추지는 못했지만 심하게 물지는 않았다고 보고하였으며, 궤양의 크기는 비슷하지만 심도는 조금 감소한 것으로 보였다. 명확한 외상의 병력이 있어 외상성 궤양으로 생각되었으나 일반적인 외상성 궤양과 달리 광범위한 다발성 궤양을 보이고 혈액검사 결과 백혈구, 적혈구침강속도(ESR), C-반응성단백(CRP)이 증가되어 있었으며, 병소가 장기간 지속되어 감염성 질환이나 악성 병소와의 감별진단을 위해 조직검사를 시행하였다. 조직검사 결과 궤양 및 육아조직증식이 동반된 급성 및 만성 염증 상태로 비특이적인 소견을 보여 과각화된 변연으로 둘러싸인 궤양의 임상적인 특징과 명확한 외상의 병력을 토대로 외상성 궤양으로 진단하였다.
클로르헥시딘 용액 사용 시 구강 내 상태가 악화되는 것 같다는 환자의 호소에 따라 해당 약물은 1주일 사용 후 중단하였다. 염증 조절을 위한 약물치료 및 깨물지 않도록 행동조절요법을 병행하며 1-2주 간격으로 경과를 관찰한 결과, 기존 병소의 크기가 점차 줄어들었는데, 환자는 면이나 죽을 먹을 수 있게 되었지만 식사 시 깨물고 싶은 충동이 더 강해져 밥을 먹기가 힘들다고 호소하였다. 환자가 마우스가드를 잘 사용하지 않았고 깨물기 조절이 완전히 이루어지지 않아, 7주째 내원 시 궤양은 상당히 감소하였으나 완전히 소실되지는 않았다(Fig. 3). 이후 환자는 내원하지 않았고 약 1년 후 보호자만 내원하여 환자 상태는 많이 좋아졌지만 2-3개월에 한 번씩 혀가 가려워 치아로 긁고 나면 궤양이 재발된다고 보고하였다.
고 안
급성 외상성 궤양은 약간 융기된 붉은 변연으로 둘러싸인 궤양의 형태를 보이며 대부분 10일 이내로 소실된다. 그러나 반복적인 외상이 가해질 경우 몇 주 이상 지속될 수 있으며, 이러한 만성 궤양은 약간 융기된 과각화된 변연으로 둘러싸인 무통성의 궤양을 특징으로 한다3). 외상성 궤양은 외상의 병력과 임상소견을 고려하여 진단될 수 있으나, 2주 이상 지속되는 경우 다른 질환과의 감별 진단이 필요하다.
만성 외상성 궤양과 감별이 필요한 질환으로는 감염성 질환인 결핵, 매독, 진균감염과 바이러스 감염에 의한 궤양, 반응성 병소인 호산성육아종, 그리고 편평상피세포암종 등이 있다1). 감염병 병소들의 경우 조직검사 시 특수 염색 방법을 이용하거나 혈청학적 검사를 토대로 확진할 수 있다1,4). 2기 매독은 조직학적 소견이 다양하고 비특이적으로 나타나므로 성접촉의 병력확인이 필요하고, 혈청학적 검사로 확진하는데5), 본 증례에서는 환자가 성접촉이 없었다고 진술하여 매독의 혈청학적 검사를 시행하지 않았다. 호산성 육아종은 병인이 불분명하지만 외상이 주된 기여요인으로 알려져 있어 외상성 육아종으로도 불린다. 주로 급격히 진행하는 단일 궤양으로 나타나고, 경결감이 있고 융기된 변연이 외상성 궤양 혹은 암종과 유사하게 보인다. 조직검사 후 빠르게 자연 치유되며 조직학적으로 호산구 침윤이 우세한 것이 외상성 궤양과 구분되는 특징이다6). 본 증례에서는 조직학적으로 호중구가 우세한 급성 및 만성 염증 조직으로 특이소견이 없어 외상성 궤양으로 진단하였다.
대부분의 외상성 궤양은 단일 궤양으로 나타나는데, 본 증례에서 궤양이 다발성으로 광범위하게 발생한 것은 강박장애로 인해 여러 부위에서 반복적으로 깨물기가 강하게 발생했기 때문인 것으로 보인다. 반복적인 생각이 떠오르고 이것을 해소하기 위해 반복적인 행동을 하게 되며, 스스로 중단하기가 어렵다는 것이 강박장애의 특징이다7). 강박적인 행동은 불편한 감각에서 촉발되는 경우가 많은데7) 본 증례에서는 혀의 가려운 느낌이 혀를 치아로 긁고 깨물게 되는 촉발 요인인 것으로 보인다. 또한, Lee 등8)은 반복적인 혀 깨물기가 연조직, 혈관 및 림프계를 손상시켜 혀의 부종을 유발하고, 이는 다시 깨물기 경향을 증가시킨다고 하였다. 자해 행동으로 인해 구강 병소가 발생한 19명의 환자를 대상으로 한 임상 증례 보고에 따르면, 9명의 환자가 강박장애를 가지고 있었으며, 강박장애를 가진 환자의 혀에 광범위하게 발생한 궤양은 본 증례에서와 같이 일반적인 외상성 궤양에 비해 매우 심한 병소를 보이는 것으로 확인되었다9).
외상성 궤양의 치료는 일차적으로 외상의 원인을 제거하는 것이다. 본 증례에서는 강박장애로 인한 반복적인 깨물기가 원인이므로 원인 제거가 쉽지 않았다. Cannavale 등9)은 강박장애로 인한 자해행동으로 발생한 구강 궤양의 치료 시 행동조절과 깨물림 방지를 위한 구강장치 사용을 통해 대부분의 병소가 완화되었음을 확인하였으며, 일부 환자는 이러한 치료와 더불어 정신과적 상담을 병행하여 증상이 호전되었음을 보고하였다. 또한, 강박장애 환자에서 행동조절, 약물치료 및 정신과적 치료만으로는 구강 병소의 치료 효과가 미미하였음을 보고하였다. Limeres 등10)의 연구에서도 자해행동으로 인한 구강 병소의 치료 시 행동조절요법이 우선적으로 고려되어야 하나, 그 효과가 제한적일 수 있으므로 구강장치의 사용이 최선의 치료법으로 제시되었다. 본 증례의 환자는 스스로 깨물기 조절을 할 수 있다고 생각하여 구강장치 착용을 소홀히 하였는데, 이로 인해 정신과적 약물 및 항염증제를 이용한 약물치료와 행동조절치료를 지속했음에도 불구하고 궤양이 오래 지속되고 재발되었을 것으로 생각된다. 환자의 마우스가드 순응도가 낮았고 식사 중 사용이 어려운 형태였음에도 불구하고 다른 장치를 고안하여 깨물림을 방지하지 못해 완전한 치유를 이루지 못한 점은 아쉬움으로 남는다. 또한, 이차 감염이 일어나면 궤양이 만성화될 수 있어 자극원 제거와 함께 이차 감염 예방을 위한 구강위생관리 교육에도 노력을 기울여야 한다.
본 증례의 환자는 내원 전 강박장애와 틱장애를 진단받고 약물치료를 받고 있는 상태였으나 때로는 구강병소를 통해 정신과적 질환을 진단하게 될 수 있다9). 치과의사는 외상성 궤양이 심한 형태로 나타날 경우 자해행동과의 관련성을 인식하고, 면밀한 병력 확인을 통해 정신건강의학과로의 협진을 의뢰할 수 있어야 한다.
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