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무지외반증은 제 1중족골의 내측 전이와 무지의 외측 전이를 특징으로 하는 제 1중족족지관절이 변형되는 질환이다. 변형이 점차적으로 진행하기 때문에 수술적 교정이 필요한 경우가 많으며 현재까지 150여 가지가 넘는 무지외반증의 수술적 치료가 알려져 있다.
문헌에 따르면 무지외반증 수술은 50%까지의 합병증이 보고되고 있으며1) 이는 무지내반증, 제 1중족족지관절 불안정성, 감염, 변형의 재발, 무혈성괴사 등이 알려져 있다. 특히 무지외반증의 재발율은 수술 기법에 따라 다르지만 2.7%에서 16%까지 알려져 있다.2)
한편, 1990년대 Isham3)이나 Bösch 등4)에 의해 최소 침습적 원위 중족골 절골술이 소개된 이후 그 수술 기법은 점차적으로 발전하고 있다. 이후 발표된 3세대 최소 침습적 수술 기법인 최소 침습적 원위 갈매기형-Akin 절골술(minimally invasive chevron Akin osteotomy)5)은 경도 및 중등도의 무지외반증 교정에 유리하며 흉터를 최소화하고 회복 기간이 짧다는 장점이 있다. 하지만 일반적으로 재수술의 경우에는 첫 수술보다 교정력이 더 큰 술식을 선택하는 경우가 많기 때문에 최소 침습적 수술은 지금까지 잘 시행되지 않았다.
본 증례 보고에서는 무지외반증에 대해 원위 중족골 갈매기형 절골술을 시행 받은 후 재발한 사례를 주소로 내원한 3명의 환자에서 최소 침습적 원위 중족골 횡절골술 및 Akin 절골술(minimally invasive distal transverse metatarsal osteotomy – Akin osteotomy, MITA)를 시행해 성공적으로 치료한 4예를 보고하고자 한다.
증례 보고
1. 증례 1
특별한 기저질환 없는 60세 여자 환자로 3개월간 지속되는 좌측 무지 족저부 및 건막류 동통을 주소로 내원하였다. 과거력상 8년 전 동측 무지외반증에 대하여 타 의료기관에서 원위 중족골 갈매기형 절골술 및 Akin 절골술을 시행 받은 상태였다. 내원 당시 시행한 이학적 검사상 좌측 첫 번째 중족족지관절 내측에 압통을 동반한 건막류가 관찰되었다(Fig. 1A).
체중부하 족부 전후면 단순 방사선 사진상 이전의 절골술의 흔적과 함께 좌측 무지외반각 32°, 제 1, 2중족골간각 10°의 중증도의 재발한 무지외반증이 확인되었다(Fig. 1B). 보존적 치료에도 증상 호전이 없어서 MITA를 통한 재수술을 진행하는 데 동의하였다.
수술은 척추 마취 후 환자를 앙와위의 자세로 한 후 시행하였다. 먼저 제 1중족골의 외측 경계를 표시한 후 C형 투시장치를 이용하여 제 1중족골 경부 내측에 5 mm 종절개를 가한 후 periosteal elevator를 사용하여 절골 부위의 연부조직과 골막을 벗겨내었다. 이후 제 1중족골 경부에 Shannon burr를 위치시킨 뒤 세로축에 90° 방향으로 중족골 경부를 횡절골 하였다(Fig. 2A). 좌측 손으로 엄지발가락을 원위부로 당긴 채 우측 손으로 elevator를 절골부 근위의 제 1중족골 골수강내로 밀어 넣으면서 원위 중족골두를 외측으로 80% 정도 전위 시킨 후 1.6 mm 가이드핀을 중족골두의 중앙을 향해 삽입하였다(Fig. 2B).
중족골의 고정은 2개의 3.5 mm 전산유관나사(full-threaded cannulated screw)를 사용하였다. 절골부의 15 mm 근위부에서 가이드핀을 중족골두를 향해 삽입한 후 2군데 위치(2-point fixation)에서 고정이 된 것을 확인한 후 3.5 mm 전산유관나사로 고정하였다. 이후 2번째 가이드핀은 제 1중족골 기저부에서부터 중족골두를 향해 3군데 위치에서 고정(3-point fixation)이 되도록 삽입한 후 드릴을 삽입하여 고정하였다(Fig. 2C). 절골 부위가 안정적으로 고정이 된 것을 확인한 후 골 돌출부를 갈아내기 위해 특수하게 제작된 oscillating rasp인 SG (Sang Gyo) bunion rasp (Fig. 3)를 사용하여 내측 융기를 충분히 제거하였다(Fig. 2D). 근위지골에도 내측에 5 mm 종절개를 가해 Shannon burr를 사용하여 Akin 절골술(Fig. 2E)을 시행한 후 3.0 mm 전산유관나사를 이용하여 고정하였다(Fig. 2F).
수술 직후 시행한 방사선 검사에서 무지외반각은 0°, 제 1, 2중족골간각은 3°로 교정되었음을 확인하였다(Fig. 4A).
수술 후 4주까지 단단한 밑창을 가진 수술 후 신발을 착용시키면서 보행을 허용하였다. 외래 추시 3개월 때 골유합이 된 것을 확인하였으며(Fig. 4B) 무지외반증 재수술 부위의 문제는 없었으나 제 2중족골의 전이성 중족골통이 있어 내고정물 제거술과 함께 Weil 절골술을 추가적으로 시행하였다(Fig. 4C).
수술 후 8개월 추시 때 특이 합병증 없이 수술 전 호소했던 통증은 모두 사라진 상태였으며 최종 추시 확인한 무지외반각은 2°, 제 1, 2중족골간각은 2°로 확인되었다(Fig. 5).
2. 증례 2, 3
28세 여자 환자로 양측 건막류 통증, 무지외반 변형 및 중족골통으로 내원하였다. 10년 전 양측 무지외반증에 대하여 타 의료기관에서 원위 중족골 갈매기형 절골술을 시행 받은 상태였다. 양측 첫 번째 중족족지관절의 동통을 동반한 건막류가 관찰되었으며, 체중부하 족부 전후면 단순 방사선 사진상 이전의 절골술의 흔적과 함께 우측 무지외반각 37°, 제 1, 2중족골간각 9°, 좌측 무지외반각 34°, 제 1, 2중족골간각 11°의 중증도의 재발한 무지외반증이 확인되었다(Fig. 6A).
3. 증례 4
69세 여자 환자로 좌측 건막류 통증과 무지외반 변형으로 내원하였다. 7년 전 좌측 무지외반증에 대하여 타 의료기관에서 원위 중족골 갈매기형 절골술을 시행 받은 상태로, 좌측 첫 번째 중족족지관절의 동통을 동반한 건막류와 무지의 회내 변형이 관찰되었다. 체중 부하 족부 전후면 단순 방사선 사진상 이전의 절골술의 흔적과 함께 무지외반각 47°, 제 1, 2중족골간각 15°의 중증의 재발한 무지외반증이 확인되었다(Fig. 7A).
통증 및 무지 변형의 교정을 위해 MITA를 통한 재수술을 시행하였다. 수술 후 4개월째 추시에서 특이 합병증 없이 수술 전에 호소했던 건막류 통증은 사라진 상태로 무지외반각은 3°, 제 1, 2중족골간각은 6°로 측정되었다(Fig. 7B).
고 찰
무지외반증은 시간이 지나면서 점차 진행하는 질환으로 수술로 교정이 잘 되어도 다시 변형이 진행할 수 있다. 재발에 대한 원인은 다양한 원인으로 설명하고 있다. 환자와 관련된 요인으로는 수술 전 해부학적 위치, 편평족이 심한 경우, 제 1열의 과운동성, 전신적인 인대 이완성인 Ehlers–Danlos 증후군이나 Marfan 증후군, 수술 후 관리의 문제 등이 있다.6)
수술과 관련된 요인으로는 변형의 원인에 따른 적절한 분석 없이 부적절한 수술 방법으로 시행했을 경우로 첫 번째 족근중족관절의 불안정성이 있거나 비상합성 중족족지 관절에서 충분한 외측 관절낭 유리술을 시행하지 못하는 경우가 있다.6) 수술 과정에서 기술적인 문제가 있거나, 절골 부위의 고정이 부족하거나 무지외반각과 제 1, 2중족골간각을 충분히 교정하지 못한 경우에도 재발의 원인이 된다. 또한 함께 시행하는 원위 연부조직 술식이 완전하지 않을 때에도 재발할 수 있다.
최소 침습 수술은 기존의 관혈적 술식과 비교하여 절개가 작아 연부조직의 손상이 적어 회복 시간이 짧으며, 수술 반흔이 작아 미용적으로 우수하다는 장점이 있다. 비록 최소 침습 수술 기법이 수술 후 통증의 감소, 삶의 질 개선이나 방사선학적 결과에 있어 좋은 결과를 보인다는 연구 결과가 늘어나고 있지만, 재발한 무지외반증의 치료에 있어 최소 침습 수술을 사용한 연구 결과는 아직 많지 않다.
지금까지 재발한 무지외반증을 최소 침습적 수술로 교정한 발표들은 많지 않으며, Scala 등,7) Magnan 등,8) Lewis 등9)이 보고하였다. Scala 등7)은 재발한 무지외반증에 대해 15 mm의 피부절개 및 절골술 후 K-강선을 사용하여 중족골두를 고정하는 후향적 변형된 Kramer/Bösch 절골술을 시행하였다. 54예를 2.5년간 추시하였으며 무지외반각(30°→10°) 및 제 1, 2중족골간각(14°→8°)을 상당히 교정하였지만 모든 사례들이 정상적인 수치로 교정된 것은 아니었다.
Magnan 등8)은 재발한 무지외반증에 대해 Bösch 절골술 후 K-강선 고정을 시행하였으며 32예를 9.8년 추시하였다. 마지막 외래 추시 때 American Orthopaedic Foot and Ankle Society score는 46.9에서 85.2로 향상되었다고 보고하였다. 평균 무지외반각은 26.1°에서 9.7°, 제 1, 2중족골간각은 11.5°에서 6.7°로 향상되었다고 보고하였다. 하지만 Bösch 절골술은 내측 융기부를 충분히 제거하지는 못하였다.8)
Scala 등7)과 Magnan 등8)에 따르면 재발한 무지외반증에 대해 최소 침습적 절골술을 시행한 후 발생하는 가장 흔한 합병증은 제 1중족골 길이의 단축에 의해 발생하는 전이성 중족골통으로 이는 중족골 길이의 중요성을 의미한다. 본 증례 1에서는 수술 전 제 1중족골의 길이는 64.4 mm에서 수술 후 63.1 mm로 1.3 mm 감소하였으나 수술 전부터 제 2중족골의 길이가 길었기 때문에 MITA에 의해 전이성 중족골통이 발생하였는지는 명확하지는 않다.
Lewis 등9)은 34예의 재발한 무지외반증에 대해 최소 침습적으로 수술을 시행하였으며 97.1%에서 방사선학적으로 변형이 교정되었으며, 58.8%에서 환자 관련 결과가 호전되었다고 보고하였다.
본 증례 보고에서는 최소 침습적 원위 중족골 횡절골술을 통해 무지의 회내 및 외반 변형을 2개의 나사를 사용하여 교정함으로써 회전 및 생역역학적인 안정성을 만들 수 있었다.10) 기존의 갈매기형 절골술과 비교하였을 때 이러한 횡절골술은 고정력과 생역학적 안정성이 향상되는 장점이 있다. 사체를 사용한 생역학적 연구에서 최소 침습으로 시행한 횡절골술과 갈매기형 절골술은 하중을 버티는 정도나 강성에서 큰 차이가 없다고 보고되었다.11) 기존의 원위 갈매기형 절골술에서 족저부를 향한 나사로 중족골두를 고정하는 것은 골질이 불량한 환자에서 외측 피질골의 골절이나 붕괴, 수술 후 고정물의 위치가 움직일 위험도가 높다. 그러나 횡절골술을 시행하고 동일한 궤적으로 유관나사를 삽입하면 절골 부위를 고정하기에 충분한 중족골두가 있다는 장점이 있다.10)
최근 연구에 따르면 무지외반증 변형에서 제 1중족골의 상당한 회전 변형이 있기 때문에 전반적인 회전 변형의 교정이 필요하다.12) 횡절골술은 갈매기형 절골술과 비교하였을 때 중족골두의 회전 변형의 교정을 더 효과적으로 시행할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 횡절골술은 갈매기형 절골술과 비교하여 상대적으로 불안정하기 때문에 절골술 후 중족골두를 외측전이 시키는 과정이 적절히 시행되어야 하며 그렇지 않을 경우 시상면에서 불유합이 될 가능성이 있다. 또한 횡절골술에서는 중족골두의 혈행 공급이 제대로 되지 않을 수 있다는 우려가 있기 때문에 더 장기적이고 대규모 연구가 시행되어야 한다.
기존의 최소 침습적 수술에서는 절골 부위 내측의 돌출 부위가 피부를 자극하며 통증을 호소하는 경우가 많다. 이전의 최소 침습적 수술에서는 절골부의 돌출부를 충분히 제거하기 어렵다는 한계가 있었으나 저자들은 특수하게 제작된 oscillating rasp를 사용하여 절골 부위 내측 융기를 충분히 갈아내어 수술 후 절골 부위 돌출부의 통증을 감소시키고 미용적 측면에서 향상된 점을 보일 수 있었다. 또한 내측 융기를 절골술 전에 먼저 제거할 경우 제 1중족골두의 내측 피질골이 소실되어 제 1중족골두의 외측 전위에 어려움이 있기 때문에, 저자들은 절골술을 먼저 시행하였으며 이러한 방법으로도 실제로 절골 부위의 안정성에는 이상이 없었다. 내측 융기를 제거할 때에는 oscillating rasp를 관절낭 내로 삽입하여 골 돌출부에 충분히 접촉시키기 때문에 족배족지피부신경 및 족저족지피부신경의 손상을 방지하고 연부조직 손상을 최소화하였다.
무지외반증 수술 후 재발은 기술적으로 치료하기에 까다롭고 일반적으로 재수술 시에는 교정력이 더 큰 술식인 근위 절골술이나 유합술을 시행하는 경우가 흔하다. 본 증례 보고에서 사용된 최소 침습적 수술인 MITA는 기존에 사용되던 관혈적 술식과 비교하여 작은 절개선과 연부조직을 보존하며 수술할 수 있다는 장점이 있으며 임상적으로나 방사선학적 결과에서도 성공적으로 재발한 무지외반증을 교정할 수 있다.
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