증례: 68세 남자가 최근 2주 전부터 발생한 복부 불편감을 주소로, 외래 내원하였다. 환자는 과거력상 십이지장 선종으로 외과에서 복강경 하 십이지장 유두부 절제술을 시행 받았으며 당시 조직 검사 결과 저등급의 선종으로 진단되었다. 이후 환자는 담즙 누출에 따른 합병증 예방을 위하여 십이지장 직하방까지 삽입된 경피적 담즙 배액관을 삽입하였고 이후 호전되어 배액관을 제거 후 특별한 합병증 없이 퇴원하였던 기왕력이 있다. 그 이후 큰 증상 없이 지내던 중 약 22개월이 경과한 후 환자는 본원으로 우상복부 불편감을 주소로 다시 내원하였으며, 내원 당시 경미한 운동 시 호흡곤란을 호소하고 있었으며 주 2–3회, 소주 1병, 30년가량의 음주를 하였으며, 10년 전에 고혈압과 당뇨를 진단받았으나 약물처방도 받지 않고 지내고 있었다. 가족력은 특이 사항이 없었다. 환자는 만성 병색을 보였고 신체 검진에서 우상복부에 압통이 있었고 반발통은 분명하지 않았다. 내원 당시 혈압은 110/77 mmHg, 맥박수 116회, 호흡수 18회/분, 체온 36.6°C로 측정되었다. 말초 혈액검사 결과에서 백혈구 7,360/μL (segmented neu-trophil 64.5%), 혈색소 15.0 g/dL, 혈소판 210×10³/μL로 측정되었고 크레아티닌 0.52 mg/dL, 아스파테이트 아미노전이효소 33 U/L, 알라닌 아미노전이효소는 27 U/L, 감마글루타밀전이효소는 131.3 U/L, 총 빌리루빈은 1.38 mg/dL, 알부민 3.9 g/dL, 락테이트전이효소는 438 U/L, C-반응단백질 0.4 mg/dL, 적혈구침강속도 11 mm/hour, 프로트롬빈 시간 1.08 INR이었다. 소변검사상 단백뇨가 2+ 이었다. 그 외 다른 혈액검사나 소변검사에서 이상 소견은 없었다. 내원 당시 단순 복부 촬영 검사에서 비특이적 가스 형태를 보이고 있었고, 단순 흉부 촬영 검사에서 양측에 흉수가 관찰되고 있었다. 환자의 복부 불편감에 대한 원인 평가를 위하여 복부 전산화 단층촬영 검사를 시행하였다. 검사 결과, 간 우엽의 가쪽 표면부에4.4×1.8 cm 크기의 조영증강 되는 두꺼운 벽을 가지는 낭성병변이 관찰되고 있었으며 판독 결과는 간 주변 농양으로 진단되었다. 특히 본 병변에 대한 전산화 단층촬영 판독 결과상상행결장의 간굴곡부와 이어지는 샛길 형성이 의심되었고 십이지장 제²부와 유착이 의심되었다. 뿐만 아니라, 본 병변 주위로 복막염이 동반되었고 상행결장 옆 고랑을 따라서 복수가동반되어 있었다. 간 우엽은 위축되어 있었고 간 표면은 전반적으로 거칠었으며 문맥 정맥 직경이 14 mm으로 확장되어있어서 만성간질환을 시사하였다(Fig. 1).

간 농양에 대하여 영상의학과에 의뢰하여 경피적 농양 배액관 삽입하였으며, 배액관에서 농이 배액되었고 조영제를 배액관으로 주입하였을 때 장관 내부와 연결은 보이지 않는다고 하여 농양부와 결장 사이에 샛길은 없는 것으로 확인되었다(Fig. 2). 이후 배액관은 간 주변 농양 부위에 성공적으로 잘 삽입되었으며 배액이 잘 유지되었다(Fig. 3). 배액관 삽입 후 농양에 대한 배양검사 결과 Enterococcus faecium이 동정되었다. 항균제는 3세대 세파 계열 항생제인 ceftriaxone과 metronidazole을 병용하여 투여하였으며 이후 배액량이 감소하여 배액관 삽입 8일 후에 배액관을 제거하였다. 입원 12일 차에 시행한 복부 전산화 단층촬영 검사에서 간 우엽 표면의 타원상의 국소적인 농양이 4.4×1.8 cm 크기에서 1.0×0.8 cm로 현저하게 호전되었음을 알 수 있었다(Fig. 4). 환자는 항균제 치료를 지속 후 증상이 호전되었으며 더 이상 배액이 되지 않음을 확인하고 삽입 후 8일 만에 배액관 제거 후 입원 16일 차에 퇴원하였으며 퇴원한 이후에는 외래에서 경구 3세대 세파계열 항생제인 Cefixime 200 mg를 하루 2회씩 총 2개월가량 투약하며 항균제 치료를 유지하고 있다.

본 증례는 십이지장 유두부 절제술의 기왕력이 있던 환자에서 발생한 간 외 농양의 최초 사례로 판단된다. 본 환자의 십이지장 유두부 절제술에 대한 기왕력이 간 주변 농양 발생에 영향을 주었을지에 대한 인과관계는 확실하지 않으나, 수술적 치료 후 장관의 유착 혹은 만성적인 염증이 간 주변 농양을 초래하였을 가능성을 배제할 수 없다. 이전 보고에 따르면 내시경적 담즙 결석 제거술과 복강경 담낭절제술을 받았던 환자에서 6개월 후에 간 농양이 발생하였는데, 이후 또 다시 3년 뒤에 지연성으로 발생한 후복막농양의 증례가 있었다.¹ 앞선 증례의 저자들은 담관 스텐트 삽입이나 괄약근 절개술로 인하여 담관이 박테리아로 오염되면서 상행성 감염을 유발하기 때문이라고 설명하였으며, 지연성으로 발생된 후복막농양의 발생 기전에 대해서는 원인이 불분명하다고 판단하였다. 또 다른 증례에서는 내시경적으로 절제된 십이지장 유두부 수술 1개월 후에 10×6 cm 크기의 간 농양이 발생한 증례가 있었으며, 이 역시 담관의 기계적 손상에 따른 상행성 감염이 간 농양의 발생 원인으로 판단된다.²

본 환자는 우상복부 불편감을 호소하였고 영상검사에서 간 주변 농양 부위의 복막염 소견이 있었으나, 발열이 없고 C-반응단백질, 적혈구 침강 속도가 거의 정상이었으며 농양의 크기가 크지 않았다. 이에 본 환자의 치료 방침 결정에 있어서 배액관 삽입 없이 항균제만으로 치료할지, 배액관 삽입을 통해 배액과 함께 항균제 치료를 시행할지 결정하기가 매우 어려웠던 증례였다. 본 증례의 경우 간주변 농양의 발생 원인이 화농성인지, 결핵성인지 진균성인지가 명확하지 않았기 때문에 반드시 원칙적으로 농양의 경피적 배액 및 수술적 배액을 함으로써 원인을 규명하고 치료하는 것이 치료의 근간이다.³ 앞서 언급한 보고들을 고려할 때 본 환자의 경우에서도 간 주변 농양 재발의 가능성을 배제할 수 없기 때문에 배액관 삽입을 통한 농의 배양검사를 통하여 원인균을 동정하고, 그에 맞게 치료하는 것이 합리적인 선택이라고 생각된다.