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서론
대한당뇨병학회에서 발간한 Diabetes Fact Sheet 2022에 의하면 2020년 기준 30세 이상 성인 6명 중 1명(16.7%)인 570만여 명이 당뇨병을 가지고 있으며, 이는 2012년부터 지난 9년 동안 지속적으로 증가하고 있다. 연령별 당뇨병유병률은 70세 이상이 28.6%, 60대가 27.7%, 50대가 26.2%, 40대가 13%, 30대가 4.6% 순으로 나타났고[1], 국민건강영양조사 제9기 1차년도(2022) 결과에 따르면 19∼29세의 당뇨병유병률은 전체 인구의 1.6%를 차지하는 것으로 확인되었다. 20대 남성의 당뇨병유병률은 2013년 1.9%에 비해 2022년 2.8%로 0.9%p 증가했고 2021년 대비로는 2.4%p 늘어남을 확인했다. 여성의 당뇨병유병률에서는 30대가 2013년 1.4%, 2022년 2.9%로 유일하게 상승했고, 2021년 대비로도 0.9%p 증가하는 양상을 보였다[2]. 보건소, 병·의원시설, 대한당뇨병학회와 같은 전문 단체와 정부 차원의 다각적인 노력이 더해져 다른 만성질환보다 당뇨병유병률의 급증 추세가 주춤하는 양상을 띠고 있다. 그러나 2030세대의 당뇨병, 비만, 고혈압, 고콜레스테롤혈증의 유병률은 높아지는 것을 확인할 수 있다[2].
당뇨병은 최소 40대 이후의 질병으로 인식하기 쉽지만 청년층의 유병률이 적지 않고, 소아청소년당뇨병 환자가 청년기를 거치게 될 경우 10년 이상의 유병기간이 지속됨에 따라 관리가 소홀해질 경우 합병증의 발병 시기가 앞당겨져 남은 삶의 전반에 영향을 미치는 복합적인 건강 문제가 야기될 수 있다[3]. 건강 문제는 환자의 고립되는 삶으로 이어질 수 있으며 특히 청년의 고립은 사회적으로 지불해야 하는 심리적, 경제적 비용이 상당하여[4] 주요한 사회문제로 대두될 가능성이 높다. 청년이 사회적 고립 단계에서 이전의 행복감을 느끼는 수준으로 회복하기 위해서는 가구소득의 4.79배가 필요하다고 강조한 연구 결과[5]는 예방적 접근의 필요성을 보여준다. 논쟁의 여지가 없이 당뇨병은 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만 등과 더불어 질병을 관리하는 데 약물요법, 식이조절, 운동요법, 스트레스관리 등의 규칙적인 생활습관관리가 요구되며[6,7], 질병에 대한 이해와 관리의 필요성을 인지하고 6∼12개월에 걸쳐 10시간 이상의 교육, 반복된 교육, 가족의 지지 등을 통해 혈당이 개선되는 효과가 있음을 확인했다[8-10].
그러나 오랜 기간 당뇨병 관련 연구는 중장년층 이상에 집중되어 있었으며 현재까지도 당뇨병 발병 후의 관리, 합병증, 삶의 질, 가구 유형별 효과적 교육 등에 집중되어 있어[11] 청년기에 있는 당뇨병환자는 사실상 배제된다. 여러 선행연구에서는 성인 전체나 노인의 유병 관련 위험요인과 영향요인 분석에 초점을 맞추고 있고[12,13], 국민건강영양조사 결과뿐 아니라 조사 결과를 토대로 발간되는 대한당뇨병학회 Diabetes Fact Sheet 자료도 30세 이상의 자료만 수록되어, 20대를 거치는 청년기 당뇨병 환자들의 위험 요인이나 영향 요인 또는 필요로 하는 중재 방향을 살펴보기에는 불충분하다. 당뇨병관리를 하는 청년의 삶을 들여다보면 학생일 수도 있고, 직장인일 수도 있으며, 2∼3교대 근무자일 수도 있으며, 가정을 돌보는 주부일 수도 있고, 아픈 가족이 있는 돌봄 청년일 수도 있다. 대부분의 시간을 보내는 사람, 조직의 영향과 거주 지역, 활동 지역, 귀속된 지역 조례에 따른 지원 등 건조 환경(built environment)도 각자 다르기에 단순히 청년 환자의 심리사회적 상태, 건강관리 행태의 수행, 사회경제적 자원의 활용, 가족 지지체계 영향력 등에 초점화된 개인주의적 패러다임으로만 중재적 접근을 하는 것은 아닌지 한 번쯤 생각해봐야 한다.
당뇨병환자는 개인적 자기관리 노력뿐 아니라 식습관, 문제 상황별 대처방식, 심리정서적·경제적 지원 등 가족에게서 많은 영향을 주고받는다. 당뇨병에 대한 가족의 태도가 치료에 있어서 지지적이고, 가족 내 역할 전환 및 구조적 변화에 유연하며, 운동, 야식·매식 조절 등 건강관리에 동참하는 가족 문화를 재형성하게 될 경우 혈당관리에 도움을 준다. 더불어 당뇨병환자는 가까운 친구 및 지인의 당뇨병에 대한 지식, 인식과 수용 정도, 식이 패턴, 운동, 여가 취향, 음주, 흡연행태 등의 영향을 받게 될 가능성이 크다. 지역적 영향요인에서는 생활 인프라가 보건의료서비스, 건강수준과 연관성이 있음이 밝혀졌고, 공공체육시설, 병·의원, 공원·하천, 복지관, 자전거도로, 교통편의시설(지하철, 버스 등), 커뮤니티시설 등 지역의 물리적 건강자원의 공급이 높고 접근성이 높을수록 고혈압 이환율, 비만 인구비율 등 건강 불평등에 영향을 미치는 것으로 나타났다[14-17].
사회생태학적 모델(social ecological model)은 혈당관리에 유의미하게 영향을 미치는 개인 내적 자원, 건강행태, 가족, 친구, 조직, 지역사회, 문화, 제도 등을 포괄하는 행동의 환경적 원인에 관심을 가지고 있다. 즉, 건강한 행동의 모든 책임을 개인에게 전가하는 문제점을 지적[18]하고 건강행동을 개인, 개인 간, 기관, 조직 및 지역사회로 구분하고 통합적으로 접근해야 한다고 주장한다[19,20]. 이 모델은 사회복지실천에서 기본 관점으로 널리 활용하고 있는 생태체계적 관점(ecosystemic approach)과 내적, 외적체계 간 상호작용을 탐색하고 접근하는 과정은 비슷하지만, 여러 사회체계들과의 관련성 속에서 건강과 관련된 행동들을 이해하도록 하는 데 좀 더 유용하게 적용되고 있는 부분에서는 구별된다.
본 고찰은 생애주기이론에 근거한 청년기 특성과 당뇨병관리의 부담을 사회생태학적 관점으로 이해하고 접근 방법을 재고하는 데 목적을 둔다.
본론
1. 청년기 개념
청년기에 대한 개념은 시대와 사회문화적 배경에 따라 다르게 정의하고 있는데, 통상적으로 생물학적 연령으로 청년기를 정의하고 있다.
첫째, 생물학적 연령, 인간의 발달 단계(stage)를 고려한 생애주기론(life cycle theory)에 의하면 영유아기(만 5세 이하), 아동·청소년기(만 19세 미만), 청년기(만 19∼29세), 중·장년기(만 30∼64세) 및 노년기(만 65세 이상)의 총 6단계로 분류하였다[21,22].
둘째, 국내 청년의 개념은 법령에 따라 상이하게 정의하고 있다. 「청년기본법」에서 정의하는 연령은 만 19∼34세를 포함하고[23], 「청년고용촉진 특별법」에서는 15세 이상 29세 이하로 정의하고 있으며(청년고용촉진 특별법 시행령 제2조) [24], 「중소기업창업 지원법」제2조에 따른 예비 청년 또는 청년 창업자의 연령은 39세까지로 정의한다[25].
셋째, 사회경제적 의미에서 청년은 인적자본수준과 혁신의 역량을 갖고 부가가치 창출의 주요한 주체자로서 핵심생산가능인구의 중요한 구성원이면서 동시에 소비인구로 간주한다. 더불어 저출산·고령화 사회에서 노인과 아동세대를 부양해야 할 초기 샌드위치 세대이기도 하다. 분명 시대와 가치관이 변화하면서 취업, 결혼, 출산의 생애주기 과업수행이 지연되거나 이행되지 않아 사회경제적 측면에서는 청년의 의미전달이 약해졌을 수 있으나 아직까지 사회적 기대 측면에서는 청년세대에게 인구학적 효용을 갖고 있는 주체로 바라보며 정의하고 있다.
넷째, 청년을 성인으로의 이행(transition to adulthood)과정으로 정의하는 사회과학적 관점에서는 “성인으로의 복합적인 이행과정 즉, 공부를 마치고, 일자리를 찾고, 부모의 집을 떠나, 결혼을 하고, 또 아이를 낳는” 보편적으로 겪게 되는 삶의 과정을 경험하는 연령으로 정의한다. 그러나 고학력화로 인해 교육-일자리(취업) 이행의 경로가 길어지면서 성인으로의 이행시기가 점점 늦어지고, 장벽 높은 취업난, 높은 실업률과 경제적 곤란은 가족으로부터의 독립을 어렵게 한다. 이는 다시 결혼과 출산과 같은 다른 이행을 지연시키면서 이행과정을 완료하는 시기가 30대 중반, 때로는 그 이후로까지 지연되는 양상을 초래한다[26].
2. 청년기의 특성
생애주기별 발달과업 측면에서 청년은 과도기적 특성을 띠며 중·고교 시절과는 다른 학업성취, 취업, 연애, 결혼 등과 같은 성인초기과정 발달과업을 달성해야 한다는 내·외적 기대를 갖게 된다. 그러나 여러 경험을 통해 이 시대 많은 청년들은 사회구조적으로 극복하기 어려운 경제적 압박, 취업의 불안정, 결혼에 대한 가치관의 변화, 소셜 네트워크 서비스(social network service, SNS)로 익숙한 소통의 한계와 사회적 관계 형성 및 유지의 어려움 등으로 인해 내·외적 기대에 부응하는 것이 부담으로 인식되고, 자신감이 결여되면서 ‘N 포 세대’라는 용어에 걸맞게 조기에 포기하여 무기력한 ‘니스(NEES; not in education, employment and social activity)족[27]’을 선택하기도 한다. 이러한 과정에서 청년들은 좌절감을 느끼게 되고 심리적으로 위축되어 사회적 고립이 더욱 심화된다[4,28,29]. 실제로 청년이 취업에 성공하지 못할 경우 그들은 좌절감을 느끼게 되고 심리적으로 위축될 가능성이 높으며, 실업이 장기화될 경우 사회적 소속감 부재, 경제력 취약, 건강관리 제약, 사회적 관계 형성 및 유지 회피 등의 문제에 직면하면서 심리상태는 더욱 불안해질 것이다. 누적된 불안은 스스로의 미래에 대해 부정적으로 인식할 가능성이 높고[30], 우울과 무기력으로 이어져 취업한 청년에 비해 ‘쓸모없는 사람, 실패한 사람’이라는 자기 인식[31]으로 수동적이고 의존적 삶에 대한 자립에 한계를 느껴 자살시도 위험성에 놓인다.
3. 당뇨병을 갖고 있는 청년기
당뇨병을 갖고 있는 청년만을 대상으로 한 연구가 미비한 가운데 Seo [32]는 청년당뇨병 환자를 향후 잠재적인 노인 복합 만성질환자임을 언급하며 조심스럽게 우려를 표했다. 조기 개입을 통해 복합 만성질환 관리역량을 높일 수 있는 개인적 자기관리도 당연히 수반되어야 하지만[32] 심각한 합병증이 동반되지 않는 한, 활발한 사회적 활동과 바쁜 직장생활에서 불편함이 없다면 당뇨병을 우선적으로 고려하지 않고 방치할 가능성이 높아 악화될 수 있다고 지적하였다[7]. 생애주기에 따른 청년층의 특성상, 사회경제적 활동으로 인해 관리할 여유가 없거나 스트레스로 인해 관리가 되지 못한 상태로 장시간 방치할 경우 뇌출혈, 뇌경색 등의 합병증이 동반될 위험성이 높다[33-35]. 개인뿐 아니라 사회적 인식 부족[36]과 조직 내 경직된 건강에 대한 인식문화는 당뇨병관리를 해야 하는 청년에게는 건강관리에 제약이 따를 수 있다. 건강보험심사평가원 보고에 의하면 남성의 경우 30∼50세까지는 여성에 비해 당뇨병 이환율이 높은 것으로 나타나는데, 직장생활과 사회관계를 유지하는 과정에서 받는 스트레스 이완 방법으로 흡연, 음주와 같은 행위의 비율이 여성보다 잦기에 이환율이 높은 것으로 분석했다[36]. 성인 대상(19세 이상) 2차 데이터 분석 연구에서는 아침식사 횟수가 적고, 염분 섭취가 높으며 수면시간이 적은 청년일수록 복합 질환을 갖고 있었으며, 2개 이상의 만성질환을 갖고 있을 경우 관리가 어려워[7] 다른 합병증 발생의 가능성이 높아 삶의 질이 저하됨을 예견할 수 있다고 보고했다[36]. 고혈압, 당뇨병 혹은 두 질환을 모두 갖고 있는 각각의 세 그룹에서 공통적으로 주관적 스트레스가 유의미한 영향요인으로 관찰되었고 지속될 경우 삶의 질이 떨어지는 것으로 나타났다[7].
실제 경험에 의하면, 당뇨병을 갖고 있는 청년은 비당뇨병 청년에 비해 취업, 연애, 결혼, 출산 등에 대한 불안과 걱정이 높고, 채용 건강검진에서 ‘당뇨병’으로 확인될 경우 취업은 비당뇨병 청년에 비해 좁은 문이 된다고 호소한다. 경제활동을 하고 싶어도 서류전형 통과의 장벽을 경험하면서 도전에 대해 무기력해지는 양상을 보이기도 한다. 연애, 결혼에 있어서도 당뇨병으로부터 자유롭지 못하며, ‘유전’에 대한 두려움으로 출산을 기피하는 경향을 보이기도 한다. 사회적 기대에 따른 과업 수행 결과가 질병으로 인해서 반복적으로 부정적이면 당뇨병을 가진 청년들은 학업 중단, 건강 악화, 경제적 빈곤, 사회관계적 빈곤을 경험해 종국에는 자살을 생각하기도 한다.
통계청(2023)이 발표한 ‘2022년 사망원인통계’에 따르면 우리나라의 자살 사망자 수는 12,906명으로 작년보다 446명(3.3%) 소폭 감소하여 자살사망률(인구 10만 명당, 이하 자살률)은 25.2명으로 전년 대비 0.8명(3.2%) 감소한 것으로 나타났다[28]. 이러한 감소에도 불구하고 주목해야 할 부분은 10대부터 30대까지 사망원인 1위가 자살이다[37]. 사망한 10∼30대가 모두 당뇨병과 같은 만성질환이 사인이라 볼 수는 없지만 발달과업 수행과 질병으로 인한 여러 위험요인을 안고 살아가는 이행기이기에 개연성이 있고, 우리가 관심을 가져야 하는 이유이기도 하다.
경제 및 사회활동을 활발히 하고 스마트폰과 같은 모바일기기의 사용에 익숙한 청년의 특성을 반영하여, 일부 병원과 민간 기업에서 개발한 디지털 헬스케어 기반 당뇨병에 특화된 프로그램들이 이미 상용화되고 있다.
정부 차원에서도 최근 5차 국민건강증진종합계획(Health Plan 2030, 이하 HP2030)을 통해 보건소 중심의 스마트 기술을 활용한 건강형평성 재고 전략[38,39]으로써 2016년 시작된 보건소 모바일 헬스케어는 웨어러블 기기를 활용해 건강실천활동에 대해 온라인 모니터링 서비스를 제공하고[40], 2019년 아동청소년 대상 비대면 모바일 헬스케어 서비스 모형을 개발하고 있다[26]. 「청년기본법」에 근거해 복지정책의 사각지대에 놓인 청년을 대상으로 정책을 마련했고, ‘온통 청년’이라는 사이트1)에서 서비스 정보를 제공하고 있다. 주 내용은 일자리, 주거(포인트, 현금지원)지원으로 구성되어 있고, 건강정책 관련해서는 복지·문화 카테고리 내 건강이라는 항목으로 크게 정신건강과 신체건강을 나누어 지원한다. 이 사업은 전국 59개 사업이 각 지자체별로 시행되고 있으며, 정신건강 사업이 95%를 차지하고, 신체적 건강에 대한 부문은 건강보험공단 건강검진과 큰 차이가 없는 2030세대 취업 준비자들을 위한 ‘건강검진’과 서울시에서 2021년부터 시작한 서울형 헬스케어 사업인 ‘손목닥터9988’ 걷기, 건강카드, 식단관리 등 미션달성 시 10만 포인트를 제공하여 서울페이로 사용할 수 있는 프로그램[41]뿐이다.
현존하는 디지털 건강관리 서비스만으로는 청년의 건강행태를 향상시키는 데 한계가 있다. 이에 지역사회통합돌봄사업, 학교보건사업, 직장 내 건강증진사업, 건강증진병원사업, 만성질환관리사업 안에서 연계협력이 필요하다[26].
결론 및 제언
본 고찰은 당뇨병을 가진 청년들의 어려움을 개인적 측면 외에도 개인 간, 지역사회와 제도적 측면까지 살펴볼 수 있는 기회를 제공하는 데 의의를 두었다. 실천현장에서는 전문 인력 배치의 최소화, 지역사회 자원 수집의 한계, 시간적 제약, 접근성의 차이, 업무 로딩 등의 이유로 맞춤형 접근에 한계가 있는 것이 사실이다. 그럼에도 불구하고 대상별 맞춤이 필요한 이유는 아직까지 환자 개인이 질병에 영향을 미치는 다양한 요인에 대처할 만큼 준비가 되어있지 않고, 가족, 지역사회 그리고 정부도 미흡하다. 이에 당뇨병 청년을 마주하는 우리는 전문가로서 그들이 포기하거나 고립되지 않도록 체계들 간 중개자 역할을 수행해야 한다. 본 고찰에서 청년기 환자의 당뇨병 유형, 유병기간, 치료방법, 가족유형, 사회적 활동 정도, 지역사회 내 건강 자원 등을 고려하여 살펴보는 데는 한계가 있다. 추후에는 이를 고려한 재분석이 필요하다.
마지막으로 사회생태학적 관점으로 제언하자면, World Health Organization (WHO)과 American Diabetes Association (ADA)에서 권고한 사회적 결정요인(social determinants of health, SDOH)을 고려하듯[42] 첫째, 개인적 측면의 통제 가능한 건강행태뿐 아니라 개인, 가족, 친구, 조직, 문화, 지역 등의 요인도 동시에 분석해야 한다. 특히, 청년의 경우는 가족관리를 넘어서 자기 통제력이 더 요구되기에 사후관리(follow-up) 기간을 설정하고 지속적인 관심과 지지가 필요하다.
둘째, 지역사회 내에서 활용 가능한 건강자원을 파악해 연계해야 한다. 청년 건강지원 정책이 아직까지 정신건강에 편향되어 신체적 건강지원에 제한적일 수 있으나 청년지원센터와 연계된 프로그램을 안내하거나 지역사회 내 건조 환경을 고려하여 실현가능한 계획을 수립하도록 도모해야 한다.
셋째, 향후 더욱 확대될 디지털 헬스케어를 통해 빠른 피드백, 야간, 주말, 공휴일에도 상담이 가능한 건강관리체계를 갖춰야 한다. 이때 중요한 점은 지금처럼 분절된 서비스가 아니라 약물, 식이, 운동, 심리정서적 상담, 관계, 취업, 미래 설계, 법적 상담, 위기 개입 등의 다각적 접근이 가능한 보건-복지 통합건강관리체계를 장기적으로 구축해야 한다.
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