발과 발목의 종양은 전체 근골격계 종양의 약 3%∼5%를 차지하는 비교적 드문 종양이다. 그중 대부분의 병변은 양성이며 악성 종양은 훨씬 드물게 보고 되고 있다.^1-3) Toepfer 등⁴⁾의 연구에 따르면 7,487개의 근골격계 종양 중 413건(5.52%)이 발과 발목에서 발생하였으며, 이 중 335건(81.1%)은 양성이었고 78건(18.9%)은 악성이었다. 발과 발목의 종양은 발의 조밀한 구조로 인해 비교적 조기에 통증, 연부조직 부종 등의 증상이 나타나 타 근골격계 종양보다 상대적으로 발견이 용이하지만,⁴⁾ 양성과 악성 병변에 대한 감별이 어렵고 드문 유병률 등으로 인해 정확한 진단은 종종 지연된다.^1,5,6) 이에 저자들은 2011년 1월부터 2022년 2월까지 본원에서 진료받은 발과 발목 종양 환자들의 발생률과 그 치료 및 예후 등에 대하여 알아 보고자 하였다.

2011년 1월부터 2022년 2월까지 본원에서 발과 발목의 종양으로 치료받은 342명의 환자 중 343예의 종양을 대상으로 후향적 단일기관 연구를 시행하였으며, 본 연구는 부산대학교 병원 윤리위원회(Pusan National University Hospital Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다(IRB no. 2301-022-123). 데이터는 전자의무기록(electronic medical records, EMR)과 의료영상저장전송시스템(picture archiving and communication systems, PACS)을 통해 후향적으로 수집했으며, 통계 분석을 위해 각 환자들의 정보(성별, 나이, 추적관찰 기간, 진단명, 종양의 발생 및 재발 유무, 받은 치료, 임상 결과 등)를 분석했다. 환자군에 대한 포함 기준은 발과 발목에 종양이 있는 모든 사례였으며, 제외 기준은 환자 또는 병변에 대한 진료 기록상 정보가 불완전한 경우였다.

본 연구에서는 2011년 1월부터 2022년 2월까지 본원에서 근골격계 종양으로 진료 보았던 환자 총 5,463명 중 발과 발목의 종양으로 진료 보았던 환자 486명을 추출하였으며, 이 중에서 환자의 병력에 대한 정보가 불완전하거나 꾸준한 추적관찰이 되지 않았던 144명을 제외하고 최종적으로 342명의 환자들을 대상으로 연구를 진행하였다. 남성 환자는 158명(46.2%), 여성 환자는 184명(53.8%)이었으며, 남성 환자 1명에서는 2예의 종양이 시간간격을 두고 생겼는데, 압통을 동반한 우측 발바닥의 extraskeletal myxoid chondrosarcoma로 mass excision을 시행(2020.10.06)하였으며, 이후 동측 부위에 신경종(neuroma)이 생겨 mass excision을 시행(2021.12.06)하였다.

남성 환자의 평균 연령은 46세(범위 4∼85세), 여성 환자는 54세(범위 10∼84세)였으며, 전체 환자의 평균 연령은 39세(범위 4∼85세)였다. 평균 추적 관찰 기간은 13개월(범위 1∼134개월)이었다(Table 1). 발 및 발목 종양 343예 중 320예(93.3%)는 양성 종양이었고 23예(6.7%)는 악성 종양이었다(Table 2). 양성 종양 중 202예(63.1%)는 연부조직에서, 118예(36.9%)는 뼈에서 발생했다. 악성 종양 중 20예(87.0%)는 연부조직, 3예(13.0%)는 뼈에서 유래했다(Table 2). 양성 종양 중 비골화 섬유종(nonossifying fibroma), 단순 뼈 낭종(simple bone cyst)의 경우는 수술적 치료를 시행하지 않았으며, enostoses, 골연골종(osteochondroma), 내연골종(enchondroma), 연골하낭종(subchondral cyst), 섬유성 골이형성증(fibrous dysplasia), 결절종(ganglion), 지방종(lipoma), 혈관종(hemangioma), 신경초종(schwannoma), 건초 거대 세포종(tenosynovial giant cell tumor)의 경우는 동통 등의 임상 증상이 있거나, 종양의 병적 골절 혹은 악성화 소견이 있는 경우 수술적 치료를 시행하였다. 양성 종양 170예(53.1%) 및 악성 종양 21예(91.3%)는 수술로 치료되었다. 수술을 받지 않은 악성 종양 2예는 각각 원발암이 유방암 및 신장암인 4기 전이암 환자로, 340예(99.4%)는 원발성 종양, 2예(0.6%)는 전이성 종양이었다(Table 3). 수술을 받은 양성 종양 환자는 모두 변연 절제술(marginal excision)을 받은 반면, 악성 종양 환자는 6예가 변연 절제술을, 15예가 광범위 절제술(wide excision)을 받았으며, 그중 4예가 최종적으로 절단술(amputation)을 받았다(Table 3). 수술을 받은 환자 중 재발한 양성 병변은 총 14예(8.2%)로, 연골종(chondroma) 1예, 결절종(ganglion) 4예, 혈관종(hemangioma) 3예, 유골골종(osteoid osteoma) 1예, 골연골종(osteochondroma) 1예, 신경종(neuroma) 2예, 건초 거대 세포종(tenosynovial giant cell tumor) 2예였다. 또한 재발한 악성 병변의 경우는 4예(19%)로 연골육종(chondrosarcoma) 1예, 전이성 신세포암종(metastatic renal cell carcinoma) 1예, 편평상피세포암종(squamous cell carcinoma) 2예였고 악성 종양 환자 2예(9.5%)에서 수술 후 사망했다(Table 4). 발과 발목의 가장 흔한 양성 연부조직 종양은 결절종 55예(27.1%)였으며, 그 다음으로 건초 거대 세포종 32예(15.8%), 혈관종 30예(14.8%)가 뒤를 이었다(Table 5). 가장 흔한 악성 연조직 종양은 편평상피세포암종 5예(25.0%)와 활막육종 5예(25.0%)였다(Table 6). 가장 흔한 양성 뼈 종양은 비골화 섬유종 30예(25.6%)였으며, 골연골종 27예(23.1%)와 단순 뼈 낭종 22예(18.8%)가 그 뒤를 이었다(Table 7). 악성 골종양은 전이성 암 2예(66.7%), 연골 육종 1예(33.3%)로 매우 드물었다(Table 8).

52세 남성 환자는 4년 전부터 우측 발등 통증과 만져지는 종괴로 1차 의료 기관에서 혈관종으로 의심되어 내원하였으며, MRI (magnetic resonance imaging) 검사 결과 확산 제한과 불완전한 격막을 동반한 6.4 cm 크기의 비균일적으로 조영증강된 연부조직 종괴가 관찰되었다. 변연 절제술을 시행하였고 병리학적 진단결과 활액막 육종(synovial sarcoma)으로 Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer (FNCLCC) 2/3 등급과 절제연 양성(positive margin)으로 판정되었다. 환자는 수술 후 방사선 치료를 받았으며, 수술 후 3년이 지난 현재까지 재발의 증거는 없었다(Fig. 1).

60세 여성 환자는 3개월간 좌측 발바닥 통증과 만져지는 종괴를 주소로 내원하였고, 촬영한 MRI상 6.3 cm 크기의 조영증강된 연부조직 종괴와 내부 괴사 부위가 관찰되었다. 처음에는 병변을 양성 종양으로 생각하여 변연 절제술을 시행하였고 병리학적 진단결과 절제연 양성을 동반한 고등급 골격 외 유잉 육종(high grade extraskeletal Ewing sarcoma)으로 판명되었다. 환자는 수술 후 방사선 치료 및 항암화학요법을 받았으며, 수술 후 3년이 지난 현재까지 재발의 증거는 없었다(Fig. 2).

본 연구의 결과를 종합하면, 발과 발목 종양의 대부분이 양성 종양임을 확인할 수 있었다(93.3%). 그러나 이러한 양성 종양 중 절반 정도만이 수술적 치료가 필요한 것으로 나타났으며(53.1%), 반면에 악성 종양은 전체의 일부이지만(6.7%), 대부분이 수술적 절제가 필요했다(91.3%). 수술적 절제를 받은 환자 중 양성 병변의 경우 8.2%가 재발하였지만, 악성 병변의 경우 19.0%가 재발하여 악성 병변의 재발률이 두 배 이상 높았으며, 이 결과는 계획된 수술을 받은 발과 발목의 악성 종양 재발률이 22%라고 보고한 Karaca 등⁷⁾의 연구 결과와 비슷하다. 발과 발목의 비례적인 질량 비율을 고려할 때, 다른 근골격계 종양에 의해 불균형적으로 영향을 받는다. 전체 체중의 백분율로 발의 무게는 약 1.45±0.13%를 차지하는 반면, 문헌에 따르면 근골격계 종양의 4%∼5%가 발과 발목을 포함한다.^4,8,9) 또한 일반적으로 발과 발목의 종양은 그 구조가 견고하고 밀집되어 있으며 체중을 지지해야 하고, 외상을 잘 받는 특성 때문에 다른 부위의 종양보다 조기에 발현된다고 한다. 2018년 독일 뮌헨대학 종양연구소에서 발과 발목 종양 413예를 연구한 Toepfer 등⁴⁾은 81%가 양성, 19%가 악성이었다고 보고한 바 있다. 본원은 인종적 차이 외에도 대학병원임에도 불구하고 단순 양성 종양 환자도 의뢰되었기 때문에 양성 종양 사례가 더 많았던 것으로 생각된다. 본 연구에 포함된 342명의 환자는 발과 발목의 종양을 다룬 대부분의 연구보다 많으며, 가성 종양 병변도 발과 발목 종양 병변의 상당 부분을 차지하므로 감별 진단에 포함시켰다. 본 연구의 한계점은 후향적 연구로써 종양이 발견된 발과 발목 내 위치를 특정할 수 없었다는 점이다. 또한 대학병원인 본 센터에 내원하는 환자들의 경우 이미 종양이 상당히 진행되었거나 증상이 있는 경우가 많고, 본 연구 대상 환자들의 경우 대부분 수술적 치료를 받은 경우가 많았다. 따라서 무증상 및 보존적 치료를 받은 사례는 이 연구에서 과소 대표되었을 수 있다. 또한 일부 종양은 매우 드물고 장기간에 걸쳐 많은 증례를 확보하기 어렵기 때문에 연구 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 발과 발목의 악성 종양은 드물지만 수술 후에도 국소 재발 및 사망률이 높고, 치료를 위해 결국 절단이 필요한 경우가 많아 예후가 매우 좋지 않다.¹⁰⁾ 또한 악성종양의 경우 완치를 위하여 통상적으로 광범위 절제술 또는 절단술을 시행하는 것이 원칙이나, 발과 발목이라는 신체 부위의 특성상 젊고 활동적인 환자의 경우에는 최대한 그 기능을 보존하기 위하여 변연 절제술을 시행하는 경우가 있으며, 이때 항암 화학 요법, 방사선 요법 등을 같이 시행하여 재발 없이 생존한 사례도 있었다.

발과 발목의 악성 종양은 양성 병변과 유사할 수 있으며 해부학적 구조상 정확한 진단이 더욱 복잡하고 어렵다.^11,12) 본 연구에서는 발과 발목의 종양을 대상으로 하여 종양의 발생률과 치료방법 및 예후를 조사하였다. 그 결과 대다수의 종양이 양성 종양임을 확인할 수 있었으며, 이 중 절반 정도만이 수술적 치료가 필요한 것으로 나타났다. 반면 악성 종양은 전체의 일부였지만 대부분이 수술적 절제가 필요했으며, 높은 재발률과 사망률을 보였다. 본 연구를 통해 발과 발목의 종양에 대한 조기 진단 및 악성 종양의 정확한 감별진단 여부가 환자의 예후에 매우 중요한 인자라는 것을 확인할 수 있었다. 특히 발과 발목의 악성종양은 대부분 절단술을 요하는 경우가 많으나, 위 증례에서도 확인할 수 있듯이 항암 및 방사선 치료 병행시 절단을 피할 수 있다는 점에서 종양의 치료 방법 또한 환자의 예후에 중요한 요인 중 하나라고 볼 수 있다.