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서 론
본 권고안은 2024년 개정된 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안에서 Part I. ‘갑상선분화암의 초기 치료’ 부분에 속한다. 제4장 ‘갑상선분화암의 수술 후 병리학적 진단 및 병기 결정’ 부분은 대한갑상선학회의 유관 학회 추천 위원으로 구성된 ‘갑상선결절 및 암 진료권고안 제정위원회’의 병리과 위원이 초안을 작성하고, 대한갑상선학회의 2023년 추계 및 2024년 춘계학술대회에서 공청회를 가진 후, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부외과학회, 대한핵의학회, 대한영상의학회, 대한병리학회 및 대한소아내분비학회 등의 관련 학회에 열람하여 의견을 수렴하고, 대한갑상선학회 홈페이지에서 대한갑상선학회 회원의 의견 수렴과정을 거쳐 확정하였다.
각 부문에서 중요한 내용들은 권고 사항으로 기술하였으며 각 권고 사항에 대한 권고수준은 Table 1과 같다. 본 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안의 전문과 요약문은 대한갑상선학회의 공식 학술지(International Journal of Thyroidology)와 홈페이지(www.thyroid.kr)에 게시되어 있다.
I. 갑상선분화암의 초기 치료
갑상선분화암에 대한 초기 치료의 기본 목표는 치료 관련 부작용과 불필요한 치료를 최소화하면서 환자의 생존율(전반적 및 질환 특이)은 향상시키고, 질병의 잔존이나 재발의 위험도는 낮추며, 정확한 병기결정과 재발위험도 분석을 시행하는 것이다. 이를 위해서는 초기 치료로서 적절한 수술적 절제가 가장 중요하며, 이후 환자의 병기와 재발위험도에 따라 방사성요오드 치료, 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 억제 치료 등이 추가적으로 시행된다. 초기 치료 이후에는 재발에 대한 적절한 장기 관리가 필요하다.
본고에서는 다음과 같이 제4장의 ‘갑상선분화암의 수술 후 병리학적 진단 및 병기 결정’에 대해서 다룬다.
| I.1. 갑상선분화암의 수술 전 병기를 예측하기 위한 영상 및 혈액검사 |
| I.2. 갑상선분화암에 대한 적절한 초기 수술 |
| I.3. 갑상선분화암의 수술 전후 합병증 평가 |
| I.4. 갑상선분화암의 수술 후 병리학적 진단 및 병기 결정 |
| I.4.1. 수술 후 병리학적 진단 |
| Table I.4.1.A. 2022년 세계보건기구 종양분류체계에 따른 갑상선종양의 분류표 |
| I.4.2. 수술 후 병기 결정 |
| Table I.4.2.A. 갑상선암의 TNM 정의(AJCC 지침 8판) |
| Table I.4.2.B. 갑상선분화암의 병기(AJCC 지침 8판) |
| I.4.3. 갑상선절제 검체에서 병리학적 진단의 기본 원칙 |
| I.5. 갑상선분화암의 수술 후 초기 질병 상태와 재발위험도 평가 및 초기위험군 분류I.6. 갑상선분화암의 갑상선절제술 후 방사성요오드 치료 |
| I.7. 갑상선분화암에서 수술 후 추가적인 외부 방사선조사나 항암 치료의 역할 |
I.4. 갑상선분화암의 수술 후 병리학적 진단 및 병기 결정
갑상선분화암의 수술 후 병리학적 진단은 갑상선암의 확진뿐 아니라 재발위험성 및 사망을 예측하기 위해 매우 중요한 과정이다. 이를 기반으로 예측한 재발위험성이나 사망위험을 낮추기 위해 갑상선완료절제술이나 방사성요오드 치료, 외부방사선조사치료 등의 추가 치료 계획을 수립한다. 갑상선분화암의 예후 예측과 추후 치료방침의 결정을 위해서 모든 갑상선분화암 환자에서 수술 후 임상적, 병리적 병기 결정을 시행한다.
갑상선분화암의 병리학적 진단은 세계보건기구 종양분류체계(World Health Organization Classification of Tumors)에 따라, 수술 후 병기 결정은 pTNM에 근거한 AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control) TNM (Tumor-Node- Metastasis) 병기를 사용하도록 권고하였다.
I.4.1. 수술 후 병리학적 진단
수술 후 병리학적 진단은 2022년 세계보건기구 종양분류체계에 따라 7개의 범주로 분류되며, 각 범주는 구체적인 유형과 아형(있을 경우)으로 세분된다(Table I.4.1.A).1,2) 이들 갑상선종양 7개 범주 중에서, 본 권고안은 갑상선암의 거의 대부분을 차지하는 여포세포 유래암 범주와 과거에 유두암의 아형으로 분류되었다가 현재는 다른 범주로 분류된 갑상선체모양-오디모양암(cribriform morular thyroid carcinoma) 유형을 대상으로 한다.
여포세포 유래암은 분화암(differentiated thyroid carcinoma)과 미분화암(undifferentiated thyroid carcinoma)으로 구분되며, 분화암은 고분화암(여포암, 침습피막형성여포유두암, 유두암, 호산성암), 고등급분화암(high-grade differentiated thyroid carcinoma) 및 저분화암(poorly differentiated thyroid carcinoma)을 포함한다. 미분화암은 갑상선역형성암(anaplastic thyroid carcinoma)을 의미한다.
I.4.2. 수술 후 병기 결정
수술 후 임상적, 병리적 병기 결정은 예후의 예측과 추후 치료방침의 결정을 위해서도 유용하다. 갑상선분화암에서는 1) 갑상선분화암 환자의 예후를 예측하고, 2) 방사성요오드 치료나 TSH 억제와 같은 수술 후 치료방침을 결정하고, 3) 수술 후 추적의 빈도와 강도를 결정하고, 4) 의료진 간의 의사소통을 위해 수술 후 병기 결정이 필요하다.
수술 후 병기 결정에는 갑상선암을 비롯한 모든 암에 적용되고 있는 pTNM에 근거한 AJCC/UICC TNM 병기를 사용할 것을 권장한다(Table I.4.2.A, I.4.2.B).3,4) 갑상선분화암의 예후를 가장 잘 반영하는 원격전이 여부, 환자의 연령, 종양의 국소 진행 정도 등은 AJCC/UICC 병기를 구분하는 주요 인자이다. 각각의 분류는 갑상선분화암 환자의 사망 위험도를 예측하고, 저위험군에 속하는 대부분의 환자(70-85%)를 구별하게 해주어 위험도에 맞는 추적관찰 및 치료를 시행할 수 있게 한다. 그러나 AJCC/UICC 병기는 갑상선분화암의 재발 위험도를 예측하지 못하는 제한점이 있어, 방사성요오드 치료나 TSH 억제와 같은 수술 후 치료방침을 결정하기 위해서는 Part I의 제5장(I.5장, Table I.5.1.A)에서 제시된 별도의 재발 위험군 분류 체계가 사용된다.
I.4.3. 갑상선절제 검체에서 병리학적 진단의 기본 원칙
표준화된 갑상선암 병리 보고서를 통해 병리 진단을 표준화할 수 있고, 임상의사와 병리의사 간의 소통이 원활하여 환자의 치료 역량을 향상시킬 수 있다. 미국병리학회(www.cap.org)와 암보고 국제협력기구(www.iccr-cancer.org)는 갑상선암 병리 진단을 위한 표준 양식을 발표하고 있다. 현미학적 소견에 필수 항목으로 종양의 위치, 크기, 조직학적 유형 및 아형, 유사분열 수(mitotic counts; 2 mm2의 단위면적당 측정), 종양 괴사(necrosis), 혈관/림프관 침습, 갑상선외부침범 정도, 종양절제면 침범유무, 림프절전이의 개수, 크기 및 림프절 피막외 침범을 명시한다.
면역화학염색을 통한 Ki67 표지지수(labelling index)는 갑상선수질암의 종양 등급 평가를 위해 필수적으로 시행하여야 하며, 갑상선분화암에 대해서는 필수항목은 아니나, Ki67 표지지수 5% 이상일 때 악성도가 증가하며, 저분화암은 10% 이상, 역형성암은 30% 이상을 보인다는 연구가 있다.1,2,5-7) 유두암이나 여포암에서 유사분열이 2 mm2 당 5개 이상 관찰되거나 종양세포의 괴사가 관찰되는 경우는 일반적인 갑상선분화암보다 예후가 더 나쁘며, 이를 2022년 세계보건기구 종양분류체계에서는 고등급갑상선분화암(differentiated high-grade thyroid carcinoma)으로 새롭게 명명하였다.1,2)
갑상선유두암에서 조직학적 아형(subtype)에는 긴세포(tall cell), 원주세포(columnar cell), hobnail, 미만성 경화(diffuse sclerosing), 고형(solid), Warthin-like 아형 등이 있다.
피막형성여포아형 갑상선암에는 침습피막형성여포유두암(invasive encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma, IEFVPTC), 여포암(follicular thyroid carcinoma, FTC), 호산성암(oncocytic carcinoma of the thyroid, OCA)을 포함하며, 이들 종양은 피막의 침범 정도 및 혈관 침범 유무에 따라 최소침습형(minimally invasive), 피막형성혈관침습형(encapsulated angioinvasive) 및 광범위침습형(widely invasive) 아형으로 구분되어야 한다.1,2)
갑상선 여포세포에서 발생하는 유전성 갑상선암 그룹을 증후군성 가족성 갑상선비수질암(syndromic familial non-medullary thyroid carcinoma, SFNMTC)이라고 한다. SFNMTC와 연관된 주요 증후군으로는 PTEN (phosphatase and tensin homolog) 과오종 증후군(PTEN hamartoma tumor syndrome, PHTS), 가족성 선종성 용종증(familial adenomatous polyposis, FAP), DICER1 (dicer 1, ribonuclease III) 증후군, 카니 복합체(Carney complex, CNC), 베르너 증후군(Werner syndrome, WS) 등이 있다.8) 이와 같은 질환은 전형적으로 양쪽 엽과 협부에 다발성 결절을 형성한다.
체모양-오디모양갑상선암(cribriform morular thyroid carcinoma, CMTC)의 97%는 젊은 여성에서 발생하고, 40세 미만이 89%의 비율을 차지한다.9-11) CMTC의 최대 53%가 FAP 증후군과 연관되어 있다. PHTS 관련 갑상선암은 일반적으로 다수의 세포밀도가 높은 여포성 결절과 여포선종의 배경에서 발생하고, 지방선종과 미세선종과도 종종 동반되어, 선종에서 암으로의 진행을 나타낸다.12-20) PHTS의 발병기전으로 주로 PTEN 유전자의 선천적 돌연변이와 관련이 있지만, PIK3CA (phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha), AKT1 (AKT serine/threonine kinase 1), SDHx (succinate dehydrogenase complex flavoprotein subunits) 유전자의 돌연변이와 KLLN (killin, p53 regulated DNA replication inhibitor) 메틸화도 관련성이 있다.21-23) DICER1 증후군의 진단은 DICER1 유전자의 병리학적 생식세포 돌연변이의 확인을 통해 이뤄진다.24) CNC는 PRKAR1A (protein kinase cAMP-dependent type I regulatory subunit alpha) 유전자의 생식세포 돌연변이를 종종 보이지만 이러한 돌연변이가 없는 경우가 많다.25,26) Werner syndrome (WS)의 확정 진단은 WRN 유전자의 이중 기능 소실 돌연변이의 확인을 통해 가능하다.27)
SFNMTC의 진단에서 진단적 면역조직화학은 중요한 역할을 한다. FAP 환자의 CMTC는 핵과 세포질에서 β-카테닌에 대한 면역화학염색의 양성이 특징이며, PHTS는 갑상선 종양 세포에서 PTEN 면역화학염색의 소실이 관찰된다.28)
중심 단어: 갑상선종양, 병리학, 진단, 진료권고안, 예후, 등록, 대한갑상선학회.
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