PDF
Citation
Print
서 론
본 권고안은 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안의 Part I. ‘갑상선분화암의 초기 치료’ 부분의 권고안으로서 2024년 개정되었다. 제3장 ‘갑상선분화암의 수술 전후 합병증 평가’ 부분은 대한갑상선학회의 유관 학회 추천 위원으로 구성된 ‘갑상선결절 및 암 진료권고안 제정위원회’의 내과, 이비인후과 위원이 초안을 작성하고, 대한갑상선학회의 2023년 추계 및 2024년 춘계학술대회에서 공청회를 가진 후, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부외과학회, 대한핵의학회, 대한영상의학회, 대한병리학회 및 대한소아내분비학회 등의 관련 학회에 열람하여 의견을 수렴하고, 대한갑상선학회 홈페이지에서 대한갑상선학회 회원의 의견 수렴과정을 거쳐 확정하였다.
각 부문에서 중요한 내용들은 권고 사항으로 기술하였으며 각 권고 사항에 대한 권고수준은 Table 1과 같다. 본 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안의 전문과 요약문은 대한갑상선학회의 공식 학술지(International Journal of Thyroidology)와 홈페이지(www.thyroid.kr)에 게시되어 있다.
I. 갑상선분화암의 초기 치료
갑상선분화암에 대한 초기 치료의 기본 목표는 치료 관련 부작용과 불필요한 치료를 최소화하면서 환자의 생존율(전반적 및 질환 특이)은 향상시키고, 질병의 잔존이나 재발의 위험도는 낮추며, 정확한 병기결정과 재발위험도 분석을 시행하는 것이다. 이를 위한 초기 치료로서 적절한 수술적 치료가 가장 중요하며, 방사성요오드 치료, 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 억제 치료 등이 환자의 병기와 재발위험도에 따라 추가적으로 시행된다. 초기 치료 이후에는 재발에 대한 적절한 장기 관리가 필요하다. 본고에서는 다음과 같이 갑상선분화암 환자에서 수술 전후 음성 이상 및 성대마비, 그리고 부갑상선기능 평가의 방법과 상황에 따른 적절한 치료 방법을 담은 제3장 ‘갑상선분화암의 수술 전후 합병증 평가’를 다룬다.
| I.1. 갑상선분화암의 수술 전 병기를 예측하기 위한 영상 및 혈액검사 |
| I.2. 갑상선분화암에 대한 적절한 초기 수술 |
| I.3. 갑상선분화암의 수술 전후 합병증 평가 |
| I.3.1. 수술 전후 음성 평가 |
| I.3.2. 수술 전후 부갑상선기능 평가 |
| Table I.3.2.A. 수술 후 부갑상선기능저하증의 치료 |
| I.4. 갑상선분화암의 수술 후 병리학적 진단 및 병기 결정 |
| I.5. 갑상선분화암의 수술 후 초기 질병 상태와 재발위험도 평가 및 초기위험군 분류 |
| I.6. 갑상선분화암의 갑상선절제술 후 방사성요오드 치료 |
| I.7. 갑상선분화암에서 추가적인 외부 방사선조사나 항암 치료의 역할 |
I.3. 갑상선분화암의 수술 전후 합병증 평가
갑상선분화암은 치료성적이 좋아 완치율이 높기 때문에 갑상선암 완치 후의 삶의 질을 유지하는 것 역시 중요하다. 갑상선 수술 후의 삶의 질 저하는 여러 가지 요인에 의해 복합적으로 나타나는데, 대표적으로 평생 약제 복용, 방사성요오드 치료, 수술 후 합병증(음성 변화, 성대 마비, 부갑상선기능저하증 등)을 들 수 있다.
성대마비와 음성 이상, 그리고 부갑상선기능저하증은 대표적인 갑상선 수술 합병증으로, 수술 범위, 재수술 여부, 수술의 숙련도와 관련이 있다.1,2) 이러한 합병증 발생의 위험도를 낮추기 위해서는 수술 전후 이에 대한 평가와 적절한 대처가 필요하다.
I.3.1. 수술 전후 음성 평가
갑상선 수술 전 후두의 관찰은 다음과 같은 의의가 있다. 첫째, 환자가 수술 전 음성 변화가 있는 경우 성대의 이상 유무를 확인할 수 있다. 둘째, 성대마비가 있어도 음성은 정상 범주에 있을 수 있기 때문에, 수술 전 미리 성대마비 유무를 확인할 수 있다. 셋째, 수술 후 음성 변화가 있을 경우 음성의 개선을 위한 치료의 기초자료를 마련할 수 있다. 수술 전 성대마비가 있는 환자들의 32%가 정상 목소리를 보인 결과도 있으며, 진행된 갑상선암의 경우 약 67%에서 수술 전 성대마비가 존재한다는 결과도 있다.3,4)
그러나 음성변화가 모두 성대마비를 의미하는 것은 아니다. 한 보고에 의하면 갑상선 수술 전 음성변화를 호소하는 환자들에서 후두경 소견상 약 35%에서 성대운동성은 정상이나 성대점막질환을 가지고 있었다.5) 수술 전 성대마비 존재의 확인은 수술 범위의 판단에도 유용하다. 수술 전 성대마비는 진행한 갑상선암을 의미하고, 외과의는 수술범위의 확장과 함께, 반대쪽 성대보존에 더욱 주의를 기울이게 된다.
후두 관찰의 가장 좋은 방법은 후두경을 이용하는 것으로, 비교적 낮은 비용으로 후두 상태를 정확하게 평가할 수 있는 장점이 있다. 초음파를 이용한 성대관찰은 갑상연골이 석회화가 되어 있는 경우 관찰이 어려운 단점이 있으나 갑상선 수술 전 초음파검사 시행 시 동시 관찰하는 경우 대안이 될 수 있다.6)
수술 전 후두의 관찰에 대한 해외 진료권고안을 살펴보면 모든 갑상선암 환자들에서 권고하는 경우도 있고,7-9) 후방 침범이 의심되거나, 종괴가 큰 경우, 이전의 경부수술의 과거력, 광범위한 림프절전이가 의심되는 경우에만 선택적으로 권고하는 경우도 있다.2,10-12) 갑상선암 수술에서 수술 전 후두 관찰의 임상적 중요성 등을 고려하여 우리나라의 2023년 후두음성언어학회 권고안에서는 모든 환자에서 수술 전 후두 상태를 살펴볼 것을 권고하고 있다.13) 이상을 종합하였을 때, 갑상선 수술을 받는 모든 환자에서 음성 이상 유무를 확인하여야 하며, 가능한 경우 후두의 육안적 관찰을 시행하는 것이 바람직하다.
음성 이상이 있거나, 후두육안검사상 이상 소견이 관찰되는 경우, 후방 침범이 의심되거나, 종괴가 큰 경우, 이전의 경부수술의 과거력, 광범위한 림프절전이가 의심되는 경우 등에서는 성대 상태에 대한 객관적인 평가를 시행하여야 한다. 수술 전 음성 이상의 존재, 성대 마비, 수술 후 음성 이상의 가능성이 높은 경우에는 추가적으로 음성 평가를 시행할 필요가 있다. 음성 이상을 주관적으로 평가하는 가장 간단한 방법은 수술 전 환자에게 음성 변화 여부를 물어보아 차트에 기록해 두거나, 환자 자신만이 호소하는 음성 이상 형태를 설문형식으로 평가하는 방법이 있다. 객관적 음성 평가의 종류로는 기기나 기구를 이용한 성대진동검사, 공기역학적 검사, 음향학적 검사, 신경생리학적 검사와 검사자의 청지각적 평가로 알아내기 어려운 환자의 음성장애를 평가하는 청지각적 평가가 있다.
갑상선 수술 후 발생하는 성대마비는 외과의의 경험, 갑상선암의 위치 및 림프절전이의 존재, 재수술 여부 등과 관련이 있다.14) 일반적인 갑상선암 수술의 경우 수술 경험이 풍부한 외과의의 경우 신경감시시스템의 사용이 성대마비의 위험성을 감소시키지는 않는다.15) 그러나 경험이 충분하지 않거나, 갑상선 후방에 위치한 암, 광범위한 림프절전이 및 재수술과 같은 고위험 수술 등에서는 신경감시시스템을 적극적으로 활용할 필요가 있다. 한 메타분석에 따르면 고위험 갑상선 수술에서 신경감시시스템의 미사용 시 수술 후 일시적 성대마비 및 영구적 성대마비의 위험성이 약 40% 정도 증가하였다.16) 그러므로, 신경 및 신경기능을 확인하기 위해 수술 중 신경감시시스템 사용을 고려한다.
갑상선암 수술 후 약 30-80% 정도에서 환자들은 음성변화를 호소한다.17-19) 수술 후 음성변화가 꼭 성대마비를 의미하는 것은 아니나, 바람이 새는 듯한 목소리나 협착음(stridor)의 존재는 성대마비를 강력히 시사한다. 한 메타분석에 따르면 갑상선 수술 후 일시적 성대마비의 비율은 9.8%, 영구적 성대마비의 비율은 2.3%였다. 그러나 이 비율은 높은 성대마비가 존재한 경우는 연구결과가 보고되지 않았을 비뚤림이 존재하기 때문에 실제 비율은 이를 상회할 가능성이 있다. 수술 후 성대마비를 조기에 발견하여 교정할 경우 환자의 삶의 질 향상에 크게 기여할 수 있다. 그러므로, 갑상선 수술 후 모든 환자에게 음성 이상 유무를 확인하여야 하고, 수술 후 음성변화가 존재하는 경우 후두의 관찰을 통해 성대마비를 확인해야 한다.
I.3.2. 수술 전후 부갑상선기능 평가
부갑상선기능저하증은 갑상선암 수술 환자에서 흔히 발생하는 합병증이다. 수술 후 발생한 부갑상선기능저하증은 임상적으로 혈중 부갑상선호르몬 수치의 감소(대개 12 pg/mL 이하)와 함께 저칼슘혈증이 있거나 이로 인한 증상이나 징후가 있을 때로 정의한다.1) 일시적 부갑상선기능저하증은 환자의 19-38%에서 관찰되나 6개월 이상 지속되는 부갑상선기능저하증은 환자의 0-3%에서만 확인된다.22) 갑상선전절제술, 중앙경부 림프절절제술, 과거 경부 수술의 병력이 있는 경우 영구적 부갑상선기능저하증의 발생 위험이 증가한다.1)
수술 후 부갑상선기능저하증을 예방하기 위한 목적으로 갑상선암 수술을 받는 모든 환자에서 수술 전 혈청 칼슘, 부갑상선호르몬, 25[OH]D를 포함한 생화학검사가 도움된다. 수술 전 혈청 칼슘 수치가 낮은 환자에서 부갑상선기능저하증의 발생이 증가하므로 식이를 통해 칼슘 섭취를 늘리거나 경구 칼슘제 투여를 고려해볼 수 있다.1,23) 수술 전 혈청 부갑상선호르몬의 상승은 비타민D 결핍 환자에서 흔히 관찰된다. 메타분석에서 수술 전 비타민D 결핍(25[OH]D <20 ng/mL)이 수술 후 일시적 부갑상선기능저하증의 위험을 증가시킨다고 보고하였으나, 영구적 부갑상선기능저하증에 대해서는 위험도의 증가에 대한 논쟁이 있다.24) 하지만 일부 보고에서는 심한 비타민D 결핍(25[OH]D <10 ng/mL)에서 영구적 부갑상선기능저하증이 증가하였다.25) 수술 전후 비타민D 보충 요법이 부갑상선기능저하증을 줄일 수 있는지에 대하여서는 추가적인 연구가 필요하다.
수술 직후 발생하는 부갑상선기능저하증의 예측에는 수술 중(갑상선 제거 후 10-20분째 측정) 또는 수술 24시간 내 시행한 혈청 부갑상선호르몬 검사가 도움된다.26) 검사법 및 기관별로 참고치의 차이가 있으나 대개 부갑상선기능호르몬 수치가 15 pg/mL 미만일 때 수술 직후 저칼슘혈증의 위험이 증가하므로,27) 이러한 경우에는 경구 칼슘제와 활성형비타민D의 예방적 투여를 고려할 수 있다.1)
수술 직후 저칼슘혈증은 혈청 부갑상선호르몬 수준이 감소한 이후에 발생한다. 따라서 뒤늦게 나타날 수 있는 저칼슘혈증에 대한 예방 및 환자 교육이 중요하다. 저칼슘혈증이 확인된 경우에는 혈청 칼슘 수치 및 저칼슘혈증의 증상이나 징후에 따라 칼슘과 활성형비타민D 투여 요법을 결정한다(Table I.3.2.A). 혈청 칼슘은 이온화칼슘(ionized calcium)과 총 칼슘(total calcium) 모두 기준으로 사용할 수 있으나 총 칼슘의 경우에는 혈청 알부민을 함께 측정하여 알부민 수치로 보정한 칼슘 수치를 기준으로 사용한다. 경증 또는 중등도의 부갑상선기능저하증에서는 경구 칼슘제와 활성형비타민D 보충 치료가 권장된다. 진행하거나 증상이 동반된 부갑상선기능저하증에서는 추가로 칼슘 정맥 투여가 필요할 수 있다.1)
최근 부갑상선기능저하증 평가ㆍ관리 국제 워크숍(the Second International Workshop)에서 발표한 진료권고안에서는 12개월 이상 지속되는 부갑상선기능저하증을 영구적 부갑상선기능저하증으로 정의한다.28) 영구적 부갑상선기능저하증의 예측인자로는 수술 전후 부갑상선호르몬 수치의 저하 및 수술 후 부갑상선호르몬의 감소, 수술 전 비타민D 결핍, 수술 후 혈청 칼슘 수치의 변화, 수술 후 혈청 마그네슘 수치의 감소 정도, 부갑상선 자가이식 등이 제시되나 연구들마다 결과가 상이하여 이들 검사의 활용에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.22)
영구적 부갑상선기능저하증의 치료 목표는 혈청 칼슘을 무증상 범위로 유지하면서 고칼슘혈증 또는 저칼슘혈증과 관련된 합병증을 최대한 피하고 골건강을 유지하는 것이다.1) 부갑상선기능저하증의 장기적 치료는 기능 저하의 정도에 따라 비타민D, 경구 칼슘제 등을 통한 약물 치료를 기본으로 한다.29) 경구 칼슘제는 칼슘함유량(elemental 칼슘)을 기준으로 하루 3500 mg (대개 1500 mg/day)까지 보충할 수 있다. 탄산칼슘(calcium carbonate; 칼슘함유량 40%)은 식사와 함께, 구연산칼슘(calcium citrate; 칼슘함유량 21%)은 식사와 무관하게 복용한다.
활성형비타민D는 calcitriol (1,25[OH]2D) 또는 alfacalcidol (1α-[OH]D) 형태로 보충하는데, calcitriol은 하루 0.25-4.0 μg (대개 0.25 μg/day), alfacalcidol은 0.5-8.0 μg의 투여가 권장된다. 경우에 따라서는 활성형비타민D와 함께 또는 대신해서 ergocalciferol이나 cholecalciferol과 같은 비활성형비타민D를 사용해 볼 수도 있다. 표준치료에도 조절되지 않는 저칼슘혈증과 고칼슘뇨증이 있는 경우에는 티아지드 이뇨제(thiazide; hydrochlorothiazide 12.5-50 mg/day)를 투여한다.
2015년 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)과 유럽 의약품청(European Medicines Agency, EMA)에서 부갑상선기능저하증의 장기 치료 시에 recombinant human PTH (rhPTH) (1-84)를 승인하였으며, 일반적인 치료에도 불구하고 저칼슘혈증으로 입원치료를 요하는 경우, 고인산혈증이 동반된 경우, 콩팥기능부전, 고칼슘뇨증, 신장결석이 동반된 경우, 높은 칼슘 용량으로 인한 소화기 부작용, 흡수저하, 복약순응도가 현저히 감소된 경우 PTH 주사를 고려할 수 있으나, 현재 우리나라에서는 사용이 불가하다.30) PTH 주사 사용 시 고칼슘혈증에 주의해야 하며, rhPTH (1-84)는 50 μg/day로 시작하여 매 4주마다 25 μg씩 용량조절하여 최대 100 μg/day로 사용 가능하다. 이 때는 함께 사용하는 칼슘과 비타민D의 용량 조절이 필요하다. rhPTH (1-34)는 부갑상선기능저하증에 대해서 아직 적응증을 받지 못했다.28)
부갑상선기능저하증의 장기적 치료 시에는 혈청 칼슘, 인, 마그네슘, 크레아티닌 및 25[OH]D, 사구체여과율, 24시간 소변 칼슘량 등을 주기적으로 측정하여 치료가 적절하게 이루어지고 있는지 여부를 평가한다.28,31,32) 수술 후 부갑상선기능저하증에서는 질환 자체 또는 치료와 관련하여 발생하는 만성 합병증에 유념해야 한다. 수술 후 부갑상선기능저하증에서 신질환(고칼슘뇨증, 신기능저하, 신석회화 및 신결석), 우울증 및 양극성장애, 뇌신경장애, 감염이 증가하며 두개강 내 석회화는 56%에서 관찰된다. 일부 연구에서 악성 종양과 골절은 수술 후 부갑상선기능저하증에서 감소하는 것으로 보고하였다. 비수술적 부갑상선기능저하증에서와 달리 백내장, 부정맥 및 허혈성 심질환의 증가는 관찰되지 않으며 사망률과의 뚜렷한 연관성도 보고되지 않았다. 그러나 이에 대해서는 장기적 추적 관찰을 통한 추가 연구가 필요하다.33-37)
중심 단어: 갑상선암, 수술 후 합병증, 갑상선절제술, 부갑상선기능저하증, 성대마비, 저칼슘혈증, 진료권고안, 대한갑상선학회.
XML Download