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서 론
본 권고안은 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안의 Part III. ‘진행성 갑상선분화암의 치료’ 부분의 권고안으로서 2024년 개정되었다. 제5장 ‘진행성 갑상선분화암 전이 병소의 부위별 치료 원칙’ 부분은 대한갑상선학회의 유관 학회 추천 위원으로 구성된 ‘갑상선결절 및 암 진료권고안 제정 위원회’의 내과, 핵의학과 위원이 초안을 작성하고, 대한갑상선학회의 2023년 추계 및 2024년 춘계학술대회에서 공청회를 가진 후, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부외과학회, 대한핵의학회, 대한영상의학회, 대한병리학회 및 대한소아내분비학회 등의 관련 학회에 열람하여 의견을 수렴하고, 대한갑상선학회 홈페이지에서 대한갑상선학회 회원의 의견 수렴과정을 거쳐 확정하였다.
각 부문에서 중요한 내용들은 권고 사항으로 기술하였으며 각 권고 사항에 대한 권고수준은 Table 1과 같다. 본 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안의 전문과 요약문은 대한갑상선학회의 공식 학술지(International Journal of Thyroidology)와 홈페이지(www.thyroid.kr)에 게시되어 있다.
III. 진행성 갑상선분화암의 치료
진행성 갑상선분화암의 국소 또는 전이 병소의 치료에서 우선순위는 1) 잠재적으로 완치 가능성이 있는 국소 또는 국소전이 질환의 수술적 절제, 2) 방사성요오드 치료 반응성 질환에 대한 방사성요오드 치료, 3) 외부 방사선조사 치료 또는 고주파절제술 등의 비수술적 국소 치료, 4) 안정적 또는 느리게 진행되는 무증상 질환에서의 thyroid stimulating hormone (TSH) 억제를 위한 갑상선호르몬 치료, 5) 방사성요오드 불응성을 보이는 진행성 질환에서의 표적치료제를 이용한 전신항암치료 등의 순이다. 본고에서 이상의 치료 원칙에 따라 전이 병소별로 치료의 원칙과 유의할 점에 대한 내용을 담은 제5장 ‘진행성 갑상선분화암 전이 병소의 부위별 치료 원칙’에 대해서 다룬다.
III.5. 진행성 갑상선분화암 전이 병소의 부위별 치료 원칙
갑상선분화암 환자의 약 2-5%에서는 진단 당시나 질병 경과 중에 원격전이가 발견될 수 있는데, 가장 흔한 원격전이 병소는 폐(53%)와 뼈(28%)이며 중추신경계 전이는 4.7%로 보고된다.1,2) 전이가 동반된 환자의 5년 평균 생존율은 폐전이의 경우 77%, 뼈전이의 경우 25%, 중추신경계전이의 경우 6%로 낮게 보고되므로1) 전이 병소에 대한 적절한 치료가 진행성 갑상선분화암 환자의 예후에 매우 중요하다. 방사성요오드 섭취가 있는 갑상선분화암의 전이 병소에 대해서는 방사성요오드 치료를 우선적으로 고려한다(Part III. 제3장 참조). 전이 병소의 특성에 따라서 일부 환자에서는 수술적 절제, 고주파절제술, 외부 방사선조사 치료와 같은 국소 치료를 고려할 수 있고, 진행성 방사성요오드 불응성 갑상선분화암에 대해서는 전신항암치료를 고려한다(Part III. 제4장 참조). 본 진료권고안에서는 갑상선분화암의 폐전이, 뼈전이, 중추신경계 전이에서의 각각의 치료 원칙을 제시하고자 한다.
III.5.1. 폐전이의 치료
폐는 갑상선암이 가장 흔히 원격 전이되는 장기이다. 폐전이 환자에서 치료방침을 결정하는 주요 기준은 다음과 같다.
| 가. 전이 병소의 크기(단순 흉부방사선에서 관찰되는 대결절, CT에서 발견되는 소결절, CT의 해상도 이하의 미세전이) |
| 나. 방사성요오드 섭취 정도와 이전 치료에 대한 반응 |
| 다. 전이 병소의 진행 여부(안정성) |
폐전이 병소는 다발성인 경우가 많고 크기도 다양하다. 폐 미세전이(pulmonary micrometastasis)는 방사성요오드 치료를 우선적으로 시행한다. 미세전이는 직경 2 mm 미만의 병소로서 일반적으로 해부학적 영상에서는 관찰되지 않으며, 방사성요오드를 섭취하는 경우 방사성요오드 치료로 완전관해될 가능성이 가장 높다.3-6) 그러므로 방사성요오드 섭취가 있고 임상적으로 반응이 있는 경우에는 6-12개월 간격으로 반복하여 방사성요오드 치료를 시행한다. 대결절 폐전이(macronodular pulmonary metastasis)도 방사성요오드 섭취가 있으면 방사성요오드 치료를 시행할 수 있다. 그러나 대결절 폐전이는 폐 미세전이에 비하여 완전관해가 흔하지 않으며 치료 후 생존율도 상대적으로 불량하다.
폐의 단일 혹은 소수의 전이 병소의 경우 수술적 제거를 고려할 수 있다. 환자의 전신 상태가 좋고, 제한된 수의 폐전이 병소는 수술적으로 큰 합병증 없이 제거할 수 있다.7,8) 한 후향적 연구에서는 방사성요오드 불응성 폐전이를 수술적으로 잘 제거하는 경우에 예후에 좋은 영향을 미칠 수 있음을 보고하였다.8) 병소의 크기와 위치로 인해서 특정 증상을 유발하는 단일 병소에 대해서는 고주파절제술도 시행할 수 있다. 고주파절제술은 수술이 불가능하고 광범위한 절제가 필요하지 않고 크기가 2-3 cm 미만의 병소에서 고려할 수 있다.9,10)
흉막 혹은 심막 삼출액의 배액 및 유착술 등도 증상과 진행 속도에 따라 고려한다.
폐전이 병소에 대해서 시행한 조직 검사 및 유전자변이 검사는 원발성 폐암 및 타 암종의 전이를 감별하고, 갑상선분화암의 전신항암치료제 선택에 도움이 될 수 있다.
III.5.2. 뼈전이의 치료
갑상선암 환자는 비교적 생존 기간이 길기 때문에 뼈전이가 있는 경우에는 병적 골절, 척수압박, 고식적 외부방사선 요법 및 수술, 고칼슘혈증과 같은 뼈 관련 사건 발생의 위험이 증가하며 방사성요오드 치료 불응성 갑상선분화암 환자에 있어 특히 임상적인 문제를 자주 유발한다.11) 뼈 관련 사건을 경험하는 환자에서는 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.12,13)
수술로 완전 제거가 가능한 뼈전이 병소는 수술적 완전 절제를 우선적으로 고려한다.
방사성요오드 섭취를 보이는 뼈전이 병소는 방사성요오드 치료를 일차치료로 고려한다. 뼈전이 환자에서 방사성요오드 치료 시 완치가 되는 경우는 드물지만, 일시적으로 병의 진행을 안정화시킴으로써 생존율을 증가시키는 치료 이득을 얻을 수 있음이 보고되었다.4,14)
뼈전이 병소를 대상으로 방사성요오드 치료를 시행할 때, 구조적 영상에서 보이는 뼈전이 병소라면 직접적인 치료방법(수술, 외부방사선조사 치료나 다른 국소적인 요법)이나 뼈를 표적으로 하는 전신치료 요법의 필요성에 대해서 각각의 치료에서 기대되는 효과와 위해를 비교하여 평가하여야 한다. 방사성요오드 치료를 위해 TSH 자극을 하거나 방사성요오드 치료 효과에 의한 종양 반응이 일시적으로 뼈전이 병소에 증상을 일으키거나 골절, 신경학적 합병증 등을 유발할 수 있다. 이런 가능성이 예상될 때 방사성요오드 치료 전에 스테로이드제 투여를 병행한 외부 방사선 치료를 먼저 고려한다.
방사성요오드, 외부 방사선조사 치료, 동맥색전술, 고주파절제술, 주기적인 뼈흡수억제제 치료(비스포스포네이트 또는 데노수맙), 척추성형술 등 여러 방법을 단독 또는 전신치료와 병행할 수 있으며 이는 암에 의한 뼈 통증을 경감시키는데 효과적이고 삶의 질을 향상시키고, 뼈 관련 사건을 줄이는데 도움이 될 수 있다.15)
하지만, 증상이 없고 인접 부위에 중요한 구조물이 없는 안정적인 방사성요오드 불응성 뼈전이 병소에 대해서는 국소 치료 또는 전신항암치료의 이득에 대한 근거가 없다. 국소 치료는 수술적 완화, 척추성형술, 외부 방사선 치료, 비수술적절제술, 색전술 등이 있으며, 출혈 위험을 줄이기 위해서 수술적 절제 이전에 색전술을 고려해야 한다.14-25) 선택된 사례에서 수술적 절제 또는 외부 방사선 치료의 대안으로 색전술 및 기타 중재 치료를 고려할 수 있다. 특히, 체중이 실리는 부위에 골절의 위험이 있거나 척추 골절이 동반되거나 동반되지 않는 척수 압박의 위험이 있는 경우에는 수술적인 치료와 국소 치료를 적극적으로 고려한다.15,18,19) 수술 기술과 기법이 향상됨에 따라서 뼈전이, 특히 척추 병소를 안전하게 수술적으로 제거할 수도 있고19) 증상을 유발하는 단일 뼈전이는 완전 절제가 가능하다면 생존율을 증가시킨다(특히, 45세 미만인 경우).14,16-19) 증상을 유발하지 않아도 완전 절제가 가능하다면, 제한된 전이 병소는 수술을 포함하는 국소 치료가 도움이 된다는 보고도 있다.15) 하지만, 전신 뼈전이가 있는 경우에는 국소 치료만으로는 효과적으로 조절하기 힘든데, 다른 전이 병소에 비해 전신요법에 대한 반응률도 떨어진다. 따라서 증상이 있거나 곧 합병증을 일으킬 것이 예측되는 경우에는 국소 치료를 전신 치료보다 먼저 시행하는 것이 좋다. 증상이 없거나 안정적인 뼈전이 병소를 조절하기 위해 전신 치료를 시작하는 것은 적절하지 않다.
비스포스포네이트와 데노수맙은 유방암, 전립선암, 폐암과 관련된 뼈 관련 사건과 통증을 줄이는 것으로 알려져 있으며, 여러 개의 뼈전이가 있는 갑상선암 환자는 뼈흡수 억제제를 고려해야 한다. 치료는 4주마다(비스포스포네이트 및 데노수맙) 또는 3개월마다(비스포스포네이트) 투여할 수 있다. 최적의 치료 기간은 확립되어 있지 않지만, 다른 종양(유방암, 전립선암, 폐암)에서 최소 2년의 치료가 권장된다.26) 치료 중에는 적절한 칼슘과 비타민D 수치를 유지해야 한다. 이 약물과 관련된 가장 심각한 부작용은 턱뼈괴사이며, 혈관 신생을 막는 표적치료제 치료를 받는 환자에서는 위험이 증가한다.27) 비스포스포네이트 치료 시에는 신기능과 혈중 칼슘 농도를, 데노수맙의 경우에는 혈중 칼슘 농도를 매 투약 전 정상 범위인지 확인해야 하고, 장기간의 약제 투여가 필요한 경우 약제에 의한 턱뼈괴사 위험에 주의하여야 한다.
III.5.3. 중추신경계 전이의 치료
| III.5.3.A. 중추신경계 전이는 외과적 절제, 외부 방사선조사 치료를 우선적으로 고려하며 신경외과와 협의 하에 개별적인 치료 방침을 결정한다. 권고수준 1 |
| III.5.3.B. 진행성 또는 증상이 있는 경우에는 전신항암치료를 고려해야 한다. 권고수준 3 |
주로 고령의 환자에서 나타나는 뇌 전이는 발견 당시부터 진행암인 경우가 흔하며 예후가 나쁘다.28) 치료는 수술적 절제와 외부 방사선조사 치료가 주를 이루며,28-30) 방사성요오드 치료의 효용성을 입증하는 자료는 거의 없다. 정위 방사선조사 치료는 신경계 합병증을 최소화할 수 있다는 측면에서 전뇌 방사선조사 치료보다 선호된다.31)
중심 단어: 원격전이, 진행성 갑상선분화암, 폐전이, 골전이, 뇌전이, 방사성요오드, 국소치료, 대한갑상선학회, 진료권고안.
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