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서 론
갑상선암은 기도 앞쪽에 위치한 갑상선에서 발생한 가장 흔한 내분비종양의 하나로서, 일반적으로 예후는 좋지만 유병률이 높아 의료사회학적 의미가 큰 질환이다.1) 특히 우리나라 갑상선암은 OECD 평균보다 6배 이상의 높은 발생률을 보이는데, 2021년에는 중앙암등록자료 기준 연 35,303건(전체 암의 12.7%, 연령표준화발생률 10만 명당 68.6명)의 발생과 523,409명(전체 암의 21.5%, 연령표준화유병률 10만 명당 1,004.6명)의 유병자 수가 보고되었다(https://www.cancer.go.kr).
갑상선암의 95% 정도를 차지하는 갑상선분화암은 매우 예후가 좋은 저위험군부터 재발과 전이위험도가 높고 진행이 빠른 고위험군까지 다양한 임상 양상을 보이므로, 갑상선암 환자에서 각각의 갑상선암의 위험도에 따른 적절한 진단과 치료 방법의 적용이 매우 중요하다. 그런데, 갑상선분화암은 초기 치료 후 재발 혹은 사망에 이르는 시간이 긴 종양 자체의 생물학적 특성 때문에 치료 방침의 변화가 실제 치료 성적으로 반영되는 데 수 년 내지 수십 년이 걸리기 때문에 초기 진단 및 치료의 영향을 확인하는 것이 거의 불가능하다. 그러므로, 적합한 초기 치료를 선택하여 적용하는 것이 갑상선암 환자의 장기 예후와 삶의 질에 매우 중요함에도 불구하고, 임상 근거에 기반하여 각각의 진단 및 치료방법의 대상군을 선별하고 적용하는 것이 매우 어려운 실정이다. 다행히도 최근 기술의 발전과 의료정보 시스템의 고도화로 갑상선암의 분자유전학적 특성이 밝혀져 공격적인 특성을 갖는 하위집단을 선별하고, 빅데이터를 통해 인구사회학적 특성과 생활습관 등의 위험인자에 대한 연구결과들이 축적되었다.2,3) 이를 바탕으로 여러 나라에서 관련 학회를 중심으로 갑상선암의 진료권고안이 제정 및 개정되고 있다.
국내에서는 갑상선결절 및 암 진료권고안이 2007년 제정되었으며,4) 이후 대한갑상선학회에서는 임상 근거의 발전에 따라 이를 개정 발표하고 있다. 본고에서는 2022년부터 개정 작업을 진행하여 제정한 ‘대한갑상선학회 갑상선암 진료권고안 2024’의 개요와 요약 내용을 다루었으며, 권고문의 상세한 설명과 근거는 개별 장에서 기술하였다.
대한갑상선학회 갑상선암 진료권고안의 제정 및 개정 역사
2007년 갑상선결절 및 암 진료권고안 제정
국내에서는 2007년 대한내분비학회 갑상선분과회 주도하에 국내 주요 의료기관들에서 갑상선질환 환자를 진료하고 있는 대한내분비학회 회원인 내과 전문의, 갑상선 수술을 담당하고 있는 대한내분비외과학회 회원인 외과 전문의, 대한핵의학회가 추천한 핵의학과 전문의 등으로 ‘갑상선결절 및 암 진료 지침 제정위원회’를 구성하여, ‘갑상선결절 및 암 진료권고안’을 제정하였다.4) 당시 권고안은 기존의 진료권고안5)을 참고하여 우리 실정에 맞는 권고 내용으로 확정하였으며, 1) 갑상선결절의 진단 및 치료, 2) 갑상선분화암의 초기 치료, 3) 갑상선분화암의 장기 치료 및 추적, 4) 기타 갑상선 암의 네 부분으로 구성되었다.
2010년 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안
2010년 대한갑상선학회에서 국내 갑상선암의 특성을 반영하여 1) 갑상선결절에서 위험인자에 따른 병리진단검사 크기 기준 제시, 2) Bethesda 분류체계의 병리진단양식의 도입, 3) 갑상선암의 수술 범위 및 림프절절제 범위 등을 개정한 ‘대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안’을 발표하였다.6)
2016년 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안
2010년 개정안이 발표된 이후 저위험군 갑상선암의 급속한 증가와 이에 대한 임상증거가 축적되면서 전세계적으로 점차 갑상선결절 및 갑상선분화암의 진단과 치료 분야에서 좀 더 보존적으로 접근하려는 권고안이 발표되었다.5) 대한갑상선학회에서도 축적된 국내 임상자료와 보건의료 환경의 변화를 반영하여 1) 갑상선결절에서 위험인자에 따른 병리진단검사시행 크기 기준, 2) 저위험군 갑상선암의 치료로 수술 및 적극적 관찰의 도입, 3) 갑상선암의 수술 범위 및 림프절절제 범위 등을 보완한 ‘2016 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안’을 제정 발표하였다.7,8) 2016년도 개정 권고안에서는 기존 권고안의 4) 기타 갑상선 암 부분이 삭제되어 1) 갑상선분화암의 초기 치료, 2) 갑상선분화암의 장기 치료 및 추적, 그리고 3) 특수한 상황(임신, 소아)에서의 갑상선암의 치료와 추적의 세 가지 부문으로 구성되었다.
2023년 대한갑상선학회 갑상선결절 진료권고안과 대한갑상선학회 갑상선결절 진료권고안 2024
최근에는 임상증거의 축적과 기술의 발전으로 갑상선분화암의 진단과 치료법이 더욱 다양화되고 있다. 특히 갑상선암의 진단 분야의 중심바늘생검(core needle biopsy, CNB)과 분자표지자의 임상적용, 장기 예후와 합병증 및 삶의 질을 고려한 적절한 치료범위 결정의 중요성의 대두, 원격전이를 동반한 갑상선암에 대한 다양한 표적치료제의 개발, 전반적인 치료과정에 대한 환자자가보고성과(patient-reported outcome)의 중요성 대두 등이 중요한 변화를 이루고 있다. 이러한 변화를 최대한 반영한 대한갑상선학회 진료권고안을 마련하기 위하여 대한갑상선학회에서는 2022년에 새롭게 권고안 개정작업을 시작하였다.
본 개정작업에서는 ‘2016년 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안’의 내용 중에서 결절 부분과 암 부분을 분리하였다. 결절 부분은 ‘2023 대한갑상선학회 갑상선결절 진료권고안’으로 개정 발표되었는데, 1) 갑상선암 선별검사가 권고되는 고위험군의 정의, 2) 갑상선결절의 진단을 위한 개정된 2019 Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System (K-TIRADS)과 Bethesda 분류체계 3판의 적용, 3) 중심바늘생검 및 분자표지자검사의 역할 추가, 4) 저위험군 미세갑상선유두암에서의 적극적 관찰의 적용, 5) 양성 갑상선결절에 대한 비수술적 치료의 보다 구체화된 적응증 등을 주요 변경 내용으로 하고 있다.9-11)
그런데, 2023년 갑상선결절 진료권고안은 2024년 갑상선분화암 진료권고안이 개정되면서 일부 권고안의 수정이 필요하게 되었다. 이에 갑상선분화암 진료권고안에서 개정된 내용을 반영하고, 권고문의 형식도 동일하게 수정하여 ‘대한갑상선학회 갑상선결절 진료권고안 2024’로 대한갑상선학회의 공식 학회지(International Journal of Thyroidology) 2024년도 5월호에 발표하게 되었다.
대한갑상선학회 갑상선암 진료권고안 2024 제정 과정
권고안 개발위원회의 구성 및 권고안 개발 목적
갑상선분화암에 대한 진료권고안 개정안은 기존의 권고안에서 암 부분만 분리하여 그 사이에 추가된 개정된 K-TIRADS와 새로 제정된 중심바늘생검과 국소진행성갑상선암의 수술적 치료에 대한 두경부외과학회의 권고안 등의 권고지침과 국내의 임상 자료를 바탕으로 도출하였다.12-14) 이를 위해 대한갑상선학회에서는 대한갑상선학회의 유관 학회에서 추천한 내과, 병리과, 영상의학과, 외과, 이비인후과, 핵의학과, 소아청소년과 전문의로 구성된 ‘갑상선결절 및 암 진료권고안 제정위원회’를 구성하여 개정안의 초안을 작성하고, 작성된 초안을 대한갑상선학회의 2023년 추계 및 2024년 춘계학술대회에서 공청회를 가진 후, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부외과학회, 대한핵의학회, 대한영상의학회, 대한병리학회 및 대한소아내분비학회 등의 관련 학회에 열람하여 의견을 수렴하고, 대한갑상선학회 홈페이지에서 대한갑상선학회 회원의 의견 수렴과정을 거쳐 확정하였다.
본 진료권고안 개발의 대상 질환은 성인 및 소아의 갑상선암으로, 개발 범위는 갑상선암으로 진단받은 성인 및 소아 환자 집단(population)을 대상으로 의료기관(healthcare setting)에서 갑상선암 환자를 진료하는 의사들(professionals)이 갑상선암에 대한 진단검사 혹은 치료(intervention)를 할 때 도움을 주고자 하는 목적으로 제정되었다. 다만, 본 권고안은 진료의 표준이 될 수는 없으며, 갑상선암 환자를 진료하는 데 있어 논란이 많은 부분들에 중점을 둔 현재 시점에서의 권고안임을 분명하게 밝혀둔다.
주요변경내용
본 진료권고안은 크게 1) 갑상선분화암의 초기 치료, 2) 갑상선분화암의 추적, 3) 진행성 갑상선분화암 환자의 치료, 4) 임신 중 갑상선암의 치료, 그리고 5) 소아 갑상선분화암의 다섯 가지 부문으로 구성되어 있다. 각 부문에서 중요한 내용들은 권고문으로 기술하였다. 본 개정안에서 변경된 주요 내용은 1) 병리진단검사 및 임상 소견에 따른 수술범위의 개별화, 2) 저위험군 미세갑상선유두암에서의 적극적 관찰의 적용, 3) 최소침습수술의 적응증, 4) WHO 병리 진단 기준 도입 및 국문 용어 정의, 5) 초기 수술 후 질병 상태 평가를 위한 초기위험군 분류 개정 및 개별 위험인자에 의한 재발률 제시, 6) 분자표지자검사의 역할 추가, 7) 초기 치료 후 질병 상태 평가 및 추적 방침 설정을 위한 지속적위험분류(ongoing risk stratification, ORS) 개정 및 적용, 8) 수술 전후 부갑상선기능저하증의 치료 추가, 9) 전신적 항암요법의 업데이트, 10) 소아 갑상선암환자의 치료 추가 등이다.
권고안의 형식과 공개 방법
대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 2024는 대한갑상선학회의 공식 학회지(International Journal of Thyroidology) 2024년도 5월호에 발표되며, 대한갑상선학회의 홈페이지(www.thyroid.kr)에 게시된다. 각 권고문은 틀(box) 안에 권고등급과 함께 기록하였고, 권고문을 적용할 때 고려할 내용들에 대해 ‘임상적 고려사항’으로 기재하였다. 각 권고문에 대한 배경과 근거에 대해서는 본문에서 자세히 기술하였고, 중요한 내용들은 그림과 표로 정리하였으며, 참고문헌은 각 권고문의 후부에 첨부하였다.
대한갑상선학회 갑상선암 진료권고안; 개요 및 요약 2024
Part I. 갑상선분화암의 초기치료
갑상선분화암은 갑상선의 여포세포로부터 발생하며, 갑상선암의 거의 대부분을 차지한다. 갑상선분화암 중 유두암이 85% 정도를 차지하는 데에 비해 여포암은 12%, 저분화암/고등급갑상선분화암은 3% 미만을 차지한다.15) 전반적으로 같은 병기를 비교하였을 때 갑상선유두암과 갑상선여포암의 예후는 비슷하다.16,17)
갑상선분화암에 대한 초기치료의 기본 목표는 치료 관련 부작용과 불필요한 치료를 최소화하면서 환자의 생존율(전반적 및 질환 특이)은 향상시키고, 질병의 잔존이나 재발의 위험도는 낮추며, 정확한 병기결정과 재발위험도 분석을 시행하는 것이다. 이를 위한 초기 치료로서 적절한 수술적 치료가 가장 중요하며, 방사성요오드 치료, 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 억제 치료 등이 환자의 병기와 재발위험도에 따라 추가적으로 시행된다.18-20) 초기 치료 이후에는 재발에 대한 적절한 장기 관리18)가 필요하다.
초기 수술적 치료의 구체적인 목표는 다음과 같으며, Part I. 부분의 권고문은 Table 2에 제시하였다.
| 가. 원발종양 및 갑상선외부침범 또는 경부 림프절전이 병소의 제거: 완전한 수술적 절제는 치료성적을 결정하는 중요 요인이며, 잔존하는 전이성 림프절은 질환의 지속 혹은 재발의 가장 흔한 원인이 된다.21-23) |
| 나. 재발과 전이의 최소화: 적절한 수술적 치료는 예후에 영향을 미치는 가장 중요한 치료 변수이다.18-20) |
| 다. 수술 후 방사성요오드 치료를 용이하게 함: 방사성요오드 치료를 통하여 잔여 정상 갑상선 조직을 제거(remnant ablation)하기 위한 환자들과, 수술 후 잔존 또는 전이 병소가 발견되거나 발견 가능성이 높아 보조 치료(adjuvant therapy)를 해야 하는 환자들의 방사성요오드 치료 효과를 위해서 초기 수술에서 모든 정상 갑상선 조직을 제거하는 것이 중요하다.24) |
| 라. 정확한 병기와 재발위험도 결정: 병기 및 재발위험도의 정확한 분석은 초기 예후 예측, 치료 반응 평가, 추적관찰 계획을 세우는데 결정적인 요소이다.25,26) |
| 마. 질병 및 치료와 연관된 이환율의 최소화: 수술의 범위 및 외과의의 경험은 수술 합병증의 위험을 결정하는 중요한 요소들이다.27-29) |
Part II. 갑상선분화암의 추적
갑상선분화암의 초기 치료 후 장기 추적의 주 목적은 질병이 일단 완치된 환자에서 재발 여부를 정확하게 찾아내는 것이다. 잔존 혹은 재발 병소를 갖고 있는 환자에게는 완치를, 또는 이환율이나 사망률을 낮추는 것을 목표로 치료하며, 그것이 불가능한 경우에는 종양 부하를 감소시키거나 성장을 억제하는 보조적인 치료를 한다. 잔존 또는 재발병소를 진단하기 위한 보다 민감하고 특이적인 진단방법들이 개발되면서 재발 가능성이 적은 환자에서는 좀 더 보존적이고 비용 효과적이며 안전한 치료, 반대로 재발가능성이 높은 환자에서는 공격적인 치료를 시행하는 것이 권고되고 있다.30,31)
Part III. 진행성 갑상선분화암의 치료
진행성 갑상선분화암의 국소 또는 전이 병소의 치료에서(Table 4) 우선순위는 1) 잠재적으로 완치 가능성이 있는 국소 또는 국소 전이 질환의 수술적 절제, 2) 방사성요오드 치료 반응성 질환에 대한 방사성요오드 치료, 3) 외부 방사선조사 치료 또는 고주파절제술 등의 비수술적 국소 치료, 4) 안정적 또는 느리게 진행되는 무증상 질환에서의 TSH 억제를 위한 갑상선호르몬 치료, 5) 방사성요오드 불응성을 보이는 진행성 질환에서의 표적치료제(미국 FDA [Food and Drug Administration]나 우리나라 식품의약품안전처의 승인을 받은 약물이나 임상시험에의 참여)를 이용한 전신항암치료 등의 순이다.
특히, 전이성 갑상선암은 다음과 같은 일반적인 종양 치료원칙을 따라 치료한다.5)
| 가. 원격전이가 있으면 이환율이나 사망률이 증가하지만, 개인별 예후는 종양의 조직학적 소견, 전이병소의 분포와 개수, 종양 부담, 전이 진단 시 나이, 18F-FDG 섭취와 방사성요오드 섭취 정도에 따라 다르다.34-42) |
| 나. 생존율 향상은 국소 치료(수술, 방사선치료, 고주파절제술 등)와 방사성요오드 치료에 대한 반응성과 관련이 있다.34-42) |
| 다. 특정 치료법으로 생존을 개선하지 못하더라도 질병을 완화하거나 이환율을 낮출 수는 있다.43-46) |
| 라. 특정 부위의 전이암을 치료할 때 환자의 전신 상태와 다른 부위의 질병 상태를 함께 고려하여야 한다. 예를 들어 원격전이가 있는 환자 중 5-20%는 목 부위의 암이 진행하여 사망한다.42,47) |
| 마. 환자 상태의 종적인 재평가와 치료의 잠재적 이득과 위험도에 대한 지속적인 재평가가 필요하다. |
| 바. 구조적 병소가 있거나 증상이 있는 전이암 환자가 방사성요오드 치료에 반응이 없어서 치료결과가 나쁠 것이 예상될 때에는, 전문가의 다학제 진료 및 임상시험 참여를 우선으로 한 전신적 치료를 고려한다. |
Part IV. 임신 중 갑상선암의 치료
갑상선암은 가임기 여성에서 유방암과 더불어 흔하게 발생하는 악성 종양 중 하나이다. 임신 기간 동안 새로 갑상선암이 진단되기도 하고, 이미 갑상선암으로 수술 후 갑상선호르몬을 복용하는 중에 임신을 하는 경우도 있다. ‘Part IV. 임신 중 갑상선암의 치료’는 임신 중 갑상선암이 진단된 경우와 갑상선암 환자가 임신한 경우에 대한 권고안이다(Table 5). 국가암정보센터의 2021년 암통계에 따르면 15-34세 여성에서 가장 많이 발생한 암이 갑상선암이며, 10만 명당 80명의 발생률을 보였다(www.cancer.go.kr).
임신부에서 갑상선암이 동반되어 있는 경우 적절한 치료 및 관리가 필요하다. 갑상선암 자체에 대한 진행이나 재발을 방지하기 위한 치료뿐 아니라 갑상선절제술 이후 발생할 수 있는 갑상선호르몬 불균형을 조절하여 태아 갑상선기능저하증이 발생하지 않도록 예방해야 한다. 갑상선호르몬은 임신을 정상적으로 유지하고 태아가 성장하는데 중요한 역할을 하기 때문에 갑상선암으로 수술 후 갑상선호르몬을 복용 중인 여성에서는 정상 임신부와 마찬가지로 적정한 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 목표 수치를 유지하기 위해서는 정기적으로 혈액검사를 시행하여 갑상선호르몬 용량을 조절해야 한다.
갑상선절제술 후 부갑상선기능저하증이 발생하여 저칼슘혈증이 동반되어 있는 임신부에서는 갑상선호르몬 용량 조절뿐 아니라 칼슘 및 비타민D가 적절한 목표 수치로 유지될 수 있도록 조절하는 것이 또한 중요하다.
Part V. 소아 갑상선분화암
소아청소년기 갑상선분화암은 대부분 경부종괴가 만져져서 진단되므로 성인에 비해 종양이 크고 주변조직 침범이나 림프절전이, 그리고 폐전이 빈도가 높다. 진단 당시 병기가 높아서 재발률이 높지만 갑상선암으로 인한 사망률은 낮아서 장기 생존 예후는 양호한 것으로 알려져 있다.48-50) 유두암이 80-90% 빈도를 차지하며 여포암은 10% 미만으로 보고되는데, 소아여포암은 유두암에 비해 재발이 드물고 예후가 양호하다.48,51,52) 소아는 진단 시 국소침범이나 림프절전이 빈도가 높으므로 수술범위 결정을 위한 수술 전 평가가 중요하고, 드물게 유전종양증후군 가능성도 있음을 고려한다.
‘Part V. 소아 갑상선분화암’에서는 소아에서의 수술 원칙, 수술 후 소아위험수준 분류에 따른 병기설정, 방사성요오드 치료, 재발 또는 지속 병소의 치료와 추적, 방사성요오드 불응성 갑상선분화암의 치료에 대하여 성인과 다른 점 위주로 권고안을 구성하였다(Table 6).
맺음말
갑상선분화암에 대한 많은 임상자료가 축적되었으나, 천천히 진행하는 암의 특성으로 인해 대부분의 연구가 후향적 관찰연구인 까닭에 가장 효율적인 치료가 무엇인지 아직 확립되어 있지 않다. 때문에 좀 더 보존적인 치료를 하자는 최근의 권고안들도 적극적인 치료의 이득이 확실하지 않다는 데에 근거한 것이다. 특히 대부분은 예후가 좋지만 일부 공격적이고 진행하는 양상을 보이는 미세갑상선유두암도 존재하는 만큼 이들을 분류할 수 있는 분자표지자 등에 대한 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 또한 갑상선암에 대한 치료 후 장기간 생존하는 환자들이 증가하게 되므로 재발 여부에 대한 감시뿐 아니라, 무병 상태에서 갑상선호르몬제의 장기 복용에 따른 합병증이나 방사성요오드 치료의 장기 부작용 등에 대해서도 적극적 대처 및 연구가 필요하다. 이러한 연구들을 바탕으로 가장 적절한 진단 및 치료가 확립될 때까지 갑상선결절 및 갑상선암에 대한 진료권고안의 개정이 지속될 것이다.
중심 단어: 갑상선암, 진료권고안, 갑상선분화암, 대한갑상선학회.
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