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서 론
본 권고안은 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안의 Part III. ‘진행성 갑상선분화암의 치료’ 부분의 권고안으로서 2024년 개정되었다. 제1장 ‘갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 수술적 치료’, 제2장 ‘갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 비수술적 치료’ 부분은 대한갑상선학회의 유관 학회 추천 위원으로 구성된 ‘갑상선결절 및 암 진료권고안 제정위원회’의 외과, 이비인후과, 영상의학과 위원이 초안을 작성하고, 대한갑상선학회의 2023년 추계 및 2024년 춘계학술대회에서 공청회를 가진 후, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부외과학회, 대한핵의학회, 대한영상의학회, 대한병리학회 및 대한소아내분비학회 등의 관련 학회에 열람하여 의견을 수렴하고, 대한갑상선학회 홈페이지에서 대한갑상선학회 회원의 의견 수렴과정을 거쳐 확정하였다.
각 부문에서 중요한 내용들은 권고 사항으로 기술하였으며 각 권고 사항에 대한 권고수준은 Table 1과 같다. 본 대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안의 전문과 요약문은 대한갑상선학회의 공식 학술지(International Journal of Thyroidology)와 홈페이지(www.thyroid.kr)에 게시되어 있다.
III. 진행성 갑상선분화암의 치료
진행성 갑상선분화암의 국소 또는 전이 병소의 치료에서 우선순위는 1) 잠재적으로 완치 가능성이 있는 국소 또는 국소전이 질환의 수술적 절제, 2) 방사성요오드 치료 반응성 질환에 대한 방사성요오드 치료, 3) 외부 방사선조사 치료 또는 고주파절제술 등의 비수술적 국소 치료, 4) 안정적 또는 느리게 진행되는 무증상 질환에서의 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 억제를 위한 갑상선호르몬 치료, 5) 방사성요오드 불응성을 보이는 진행성 질환에서의 표적치료제를 이용한 전신항암치료 등의 순이다. 본고에서는 다음과 같이 제1장 ‘갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 수술적 치료’와 제2장 ‘갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 비수술적 치료’에 대해서 다룬다.
| III.1. 갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 수술적 치료 |
| III.2. 갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 비수술적 치료 |
| III.3. 진행성 갑상선분화암 환자의 방사성요오드 치료 |
| III.4. 진행성 방사성요오드 불응성 갑상선분화암의 전신항암치료 |
| III.5. 진행성 갑상선분화암 전이 병소의 부위별 치료 원칙 |
잠재적으로 완치 가능성이 있는 갑상선 수술부위 재발 또는 경부 전이림프절은 수술적 절제를 우선으로 한다. 그러나, 환자가 수술을 거부하거나, 동반질환 상태나 재수술로 인한 합병증의 위험도가 높은 환자에서 갑상선 수술부위 재발암과 경부 전이림프절의 치료 대안으로 초음파 유도 하에 진행되는 비수술적절제 치료가 대안적 치료법으로 고려될 수 있다.
수술적 제거 후에도 잔여 병소가 의심되거나 호흡기-소화기 조직 침범이 의심되는 경우 수술 후 부가적으로 방사성요오드 치료 및 외부 방사선조사 치료를 고려한다.
III.1. 갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 수술적 치료
경부 재수술에서는 다발성 림프절전이와 미세 전이 가능성을 고려하여 해당 구역의 림프절을 모두 절제하고, ‘berry picking’과 같이 재발한 림프절을 선택적으로 제거하는 방식(targeted approach)은 가급적 피하는 것이 좋다. 하지만, 재발한 림프절이 이전에 이미 절제된 구역인 경우 전체 구역의 림프절을 다시 모두 제거하는 것이 어렵고 합병증의 위험이 있다.1) 특히 구역 VI 재발의 경우, 저칼슘혈증과 후두 신경 손상과 같은 합병증 가능성이 높다. 따라서 미국 두경부외과학회 공동 성명서(American Head and Neck Society Consensus Statement)에서는 양측 구역 VI의 림프절전이가 있지 않는 한 양측 구역 VI 림프절절제술은 피하는 것을 권고하였으며, 심지어 양측 구역 VI 재발이 있는 경우에도 반대측은 2차 수술로 단계적으로 수행할 수 있다고 언급하였다.2) 한 연구에서, 구역 VI 림프절에 대한 재수술 적응증으로 제안된 최대 림프절의 크기(8 mm)가 너무 엄격한 기준일 수 있으며, 15 mm로 상향 조정하여도 수술 합병증이 증가하지 않는다고 제안하였다.3) 이와 반대로, Clayman 등4)은 구역 6/7에서 재발/지속성 갑상선암 환자에 대해 양측 림프절절제술이 안전하고 효과적이라고 보고하였다. 그들의 연구에서 영구적 저칼슘혈증 발생률은 1%이고, 되돌이후두신경 마비 발생률은 2%였다. 첫 번째 수술 후 재발률은 10%였으며, 두 번째 수술 후 재발률은 2%였다. 10년 동안의 질병 특이 생존율은 45세 미만 환자에서는 98.9%이고, 45세 이상 환자에서는 77.9%였다.5)
구역 VI 림프절 재수술과 비교하여, 측경부 림프절 재수술(구역 II-V)에서는 재발한 림프절을 선택적으로 제거하는 방식(targeted approach)보다는 구역 중심적인 절제(compartment oriented dissection)의 필요성이 보다 강조된다. Chinn 등6)은 재발/지속성 갑상선암 환자에서 구역 II-V 림프절절제술을 시행 후 10년 전체 생존율과 질병 특이 생존율은 각각 78%와 91%였으며 수술로 인한 합병증은 거의 없었다고 보고하였다.7) 또다른 연구에서 갑상선전절제 및 방사성요오드 치료 후 측경부 림프절 재발은 여러 구역에 거쳐서 다발성으로 발생할 가능성이 높으며, 첫 번째와 두 번째 측경부 재발에서 각각 77%와 64%에서 여러 구역에 거쳐 다발성으로 재발하였다.8)
경부의 진행성 병소가 상부 호흡기-소화기를 침범한 경우에는, 일반적으로 수술과 함께 추가적인 방사성요오드 치료 및 외부 방사선조사 치료를 고려한다.9-12) 환자의 예후는 기능은 보존하면서 육안으로 보이는 종양을 완전히 제거할 수 있는가에 달려 있는데, 기도 혹은 식도의 표면에 있는 종양을 제거하는 것부터 기도 침범이 깊을 경우 기도절제와 문합13-15) 혹은 식도인두절제술 등의 적극적인 수술까지 다양한 기법이 동원된다. 수술 결정은 복합적이며, 종양의 완전한 제거와 상부 호흡기-소화기의 기능을 보존하는 것의 균형을 맞춰야 한다. 수술을 근치 목적으로 시행하는 경우도 있으나, 원격전이가 있으면서 호흡곤란이 악화되거나 객혈이 있는 경우에는 증상 완화 목적으로 시행할 수도 있다.10,16)
III.2. 갑상선 수술부위 재발 혹은 경부 전이림프절에 대한 비수술적 치료
| III.2.A. 갑상선절제술 후 발생한 갑상선 수술부위 재발암 또는 경부 전이림프절에 대해서 수술의 합병증 발생 위험도가 높거나, 수술을 거부하는 경우 근치적 또는 완화적 목적으로 고주파절제술을 포함한 비수술적절제 치료를 고려할 수 있다. 권고수준 2 |
갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절의 표준 치료법은 수술과 방사성요오드 치료로 알려져 있다.17) 하지만 반복적으로 수술을 시행한 환자의 경우 해부학적 구조의 변형과 심한 섬유화가 발생하여, 갑상선 수술부위 재발암과 경부 전이림프절을 수술적으로 제거하는 것이 쉽지 않다.18) 뿐만 아니라 재수술로 인한 합병증의 위험도가 증가하게 된다.18) 최근 들어 수술을 거부하거나 재수술로 인한 합병증의 위험도가 높은 환자에서 갑상선 수술부위 재발암과 경부 전이림프절의 치료 대안으로 초음파 유도 하에 진행되는 비수술적절제 치료가 대안적 치료법으로 제시되고 있다.19-21) 비수술적절제 치료에는 고주파, 에탄올, 레이저, 마이크로파절제술이 있으며,22,23) 이 중에서 국내에서는 고주파절제술이 가장 많이 이용되고 있으며, 고주파절제술은 다른 비수술적 절제술보다 갑상선 수술부위 재발암과 경부 전이림프절에서 그 효과와 안정성이 많은 연구들에서 보고되어 있다.21-27)
고주파절제술을 포함한 비수술적절제술은 갑상선 수술부위 재발암과 경부 전이림프절을 치료하는데 있어서 높은 완전 소실률을 보이고 있으며,21,24-30) 수술과 비교해서 유사한 무재발생존율(recurrence free survival rate)을 보이고 있다.29,31,32) 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절의 치료성적을 평가하는데 있어서 정립된 지표는 아직 없지만, 근치적 목적으로 시행하는 치료에 있어서 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절 완전 소실률(complete disappearance rate)과 재발률이 중요한 결과지표로 고려되고 있다. 총 11개의 연구를 대상으로 진행한 분석 결과 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절의 수술의 완전 소실율은 51-100%로 확인되었다.33) 이와 비교해서 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절의 비수술적절제술 치료에 대한 메타 분석에서 82%의 완전 소실률을 보여주었으며,34) 162명을 포함한 5개 연구의 메타 분석에서는 68.8%의 완전 소실률을 보여주었다.35) 국내에서 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절에서 시행한 고주파절제술의 5년 이상의 장기 추적 관찰 연구에서 총 46개의 재발암 중 91.8%에서 완전 소실률을 보여주었다.36) 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절의 치료로 수술과 고주파절제술의 무재발생존율을 비교한 연구에 의하면 고주파절제술이 수술과 비교해서 유사한 무재발생존율을 보여주고 있다(1년: 96.0% vs. 92.2%; 3년: 92.6-100% vs. 92.2-97.9%; 6년: 100% vs. 97.8%).29,31) 연구의 기간과 포함된 환자군의 차이가 있기는 하지만 최근에 나온 5년 이상의 장기 추적 연구에 의하면 고주파절제술의 무재발생존율이 66%,36) 마이크로파절제술의 무재발생존율은 72%로 확인되었다.32) 이와 같은 결과는 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절에서 고주파절제술을 포함한 비수술적절제술의 효과를 입증해주고 있다.
반면에 완화적 목적의 치료에 있어서는 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절의 부피 감소나 증상의 개선이 중요한 결과지표로 이용되고 있다. 완화적 목적으로 시행한 고주파의 연구에서 16명의 갑상선 수술부위 재발암의 증상 완화율이 63.6%로 확인되었다.25)
치료의 안정성 또한 중요한 결과지표로 평가할 수 있다. 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절에서 시행한 고주파절제술의 메타분석에서 10.9%의 전체 합병증 발생률, 6.7%의 주요 합병증 발생률을 보여주었으며,37) 129명의 환자를 대상으로 진행한 연구에서는 7.8%의 전체 합병증 발생률과 5.4%의 주요 합병증 발생률을 보여주었다.38) 수술과 고주파절제술의 합병증을 비교한 연구에 의하면 전체 합병증이 고주파절제술에서 낮게 확인되었다(1.8% vs. 8.1%, 10% vs. 38.6%).29,31) 따라서 수술을 시행하기 어려운 환자나, 수술을 거부하는 경우, 혹은 여러 번의 수술로 인해 추가적인 수술 후 부작용의 가능성이 높은 환자에서 비수술적절제 치료를 고려할 수 있다. 대한갑상선영상의학회에서 2017년에 발표한 고주파절제술 권고안에 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절의 고주파절제술에 대한 적응증 및 치료 방법이 포함되어 있으며,19) 이 권고안에 따르면 수술을 거부하거나 수술의 위험도가 높은 환자에서 근치적 혹은 완화적 목적으로 고주파절제술을 권고하고 있다. 미국을 포함한 국제 다학제 합의 권고안과 유럽갑상선학회의 권고안에서도 유사한 적응증을 바탕으로 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절에서 비수술적절제술을 권고하고 있다.20,21)
중심 단어: 갑상선분화암, 진료권고안, 대한갑상선학회, 재발, 림프절전이, 치료.
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