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서 론
발목 염좌로 인한 외측 인대의 손상은 신체 활동이 많은 인구군에서 흔한 부상이다. 발목 외측 인대 손상은 보존적 치료법을 통해 호전되는 경우가 대부분이나, 일부 환자에서 만성 발목 불안정성(chronic ankle instability)이 발생할 수 있으며1, 이 중 약 20%의 환자는 수술이 필요할 수 있다2. 만성 발목 불안정성에 대해서 역사적으로 다양한 수술법이 시행되어 왔는데, 이 중 발목 외측 인대를 비골에 재부착하여 해부학적 위치에 복원하는 변형 Broström 술식(modified Broström operation)이 가장 널리 사용되고 있다. 발목 외측 인대를 비골에 고정하는 방법은 전통적으로 골 터널을 이용하는 기법이 사용되어 왔다. 골 터널을 이용하는 기법은 강한 고정력을 가지나, 비골에 여러 개의 골 터널을 확보하는 과정이 기술적으로 어려워 경험이 많지 않은 술자의 경우 더 많은 수술 시간이 필요하며, 터널 확보 과정에서 골절이 발생할 위험성이 있다3,4. 이에 대한 대안으로 봉합 나사(suture anchor)를 사용할 수 있다. 봉합 나사는 최근 스포츠의학 분야에서 인대 및 건 재건에 많이 쓰이고 있는데, 기술적으로 적용이 쉽고 안정적인 고정을 즉시 얻을 수 있어 다양한 수술에서 활용되고 있다. 최근 변형 Broström 술식에서도 봉합 나사를 이용한 고정방법이 보고되고 있는데, 봉합 나사를 이용하면 외측 인대의 정확한 해부학적 기시부에 인대를 봉합하고 재부착하여 정상 벡터(vector)를 유지할 수 있다. 또한 봉합 나사를 이용한 변형 Broström 수술은 기술적으로 쉬우며, 수술 시간이 단축되고, 여러 개의 구멍을 뚫을 필요가 없어 골절의 위험성이 적은 장점이 있다5. 하지만 봉합 나사의 삽입 오류(misplacement), 파손(breakage), 뽑힘(pullout), 이물 반응(retention of hardware)이 있을 수 있다4,5.
봉합 나사는 초기의 금속 봉합 나사에서 생체 흡수성 봉합 나사, 폴리에텔 에텔 케톤(polyether ether ketone, PEEK) 봉합 나사 및 전봉합 나사(all-suture anchor, all-soft suture anchor)로 발전해왔다6,7. 금속 봉합 나사는 삽입이 용이하며 방사선 사진으로 쉽게 관찰할 수 있지만, 날카로운 봉합 나사의 아일렛(eyelet)으로 인해 봉합사의 파열이 발생할 수 있으며 자기 공명 영상 검사상 간섭이 있고, 재수술이 어렵다는 단점이 있다. 생체 흡수성 봉합 나사는 이러한 문제를 줄여주지만 염증 반응과 나사 주위 낭종이 형성될 수 있다. PEEK 봉합 나사는 단순 방사선 검사에 나타나지 않으며 비금속성임에도 금속 봉합 나사와 비슷한 뽑힘 강도를 가지고 있으나 쉽게 파손이 되는 단점이 있다6,8. 이런 단점들을 보완한 전봉합 나사는 기존의 봉합 나사에 대한 대안으로 대두되고 있다6,7. 전봉합 나사는 단단한 부분 없이 부드러운 직물 봉합사 소재로만 만들어져 자극 증상 및 파손의 위험이 적다7. 전봉합 나사를 이용한 수술 결과는 주로 회전근개, 이두근 및 관절와순 등의 견관절에서 주로 보고되고 있으며7,9,10, 족부/족관절 인대 봉합에 대한 연구는 적은 수의 사체 연구, 증례 보고와 임상 보고가 있다11-14. 상완골에 비해 상대적으로 크기가 작고 피하 연부조직이 적은 비골에는 금속 봉합 나사나 PEEK 봉합 나사보다 직경이 작고 부드러운 소재의 전봉합 나사가 수술에 더 적합할 수 있다.
본 연구는 만성 발목 불안정성에 대해 전봉합 나사를 이용한 변형 Broström 술식을 시행하고 임상 결과를 분석하여 그 유효성을 확인하고자 하였다.
연구 방법
1. 연구 대상
본 연구는 국립경찰병원 연구윤리위원회의 승인을 얻은 후 진행하였다(No. 111000176-202310-HR-014). 후향적 연구 특성상 대상자 서면 동의는 윤리위원회로부터 면제 받았다. 2020년 1월 1일부터 2022년 12월 31일까지 해당 의료기관 정형외과에서 만성 발목 불안정성으로 진단받고 변형 Broström 술식을 시행 받은 환자들 중 최소 1년 이상 추시 가능하였던 환자를 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 수술 시 전봉합 나사를 사용하지 않고 골 터널 방식 또는 생체흡수성 나사 등을 사용한 경우는 제외하였다.
수술의 적응증은 6개월 이상 만성적인 발목 불안정성과 통증을 호소하는 환자로서 (1) 이학적 검사에서 족근관절 외측 인대부의 압통이 있고 전방전위검사에서 뚜렷한 불안정성이 확인되는 경우, (2) 스트레스 방사선 검사에서 거골 경사각이 10° 이상이거나 건측에 비해 5° 이상의 차이를 보이는 경우, 거골 전방전위 정도가 10 mm 이상이거나 건측에 비해 3 mm 이상의 차이를 보이는 경우, (3) 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 전거비 인대와 종비 인대의 파열, 얇아짐, 또는 비후 소견이 보이는 경우로 정하였으며, 위의 소견들을 종합하여 수술 여부를 결정하였다.
2. 수술 방법 및 술 후 치료 방법
모든 수술은 단일 술자(정형외과 전문의)에 의해 이루어졌다. 척추마취를 시행한 후 허벅지에 토니켓을 적용하였다. 앙와위 자세에서 종아리 쪽에 수술포 패딩을 받쳐서 수술하는 발목을 자유롭게 조작할 수 있도록 하였다. 수술 전 영상검사(X-ray, MRI)에서 관절 내 병변에 대한 처치가 필요한 경우 발목 관절경 수술을 먼저 시행하였다. 피부 절개는 비골 원위부의 중앙에서 전거비 인대와 종비 인대의 사이 부분으로 곡선 절개를 사용하였다. 천비골신경 및 혈관이 손상되지 않도록 주의하여 연부조직을 박리하고, 비골 원위부에서 5 mm 경계를 두고 관절낭 인대 구조(capsuloligamentous complex)를 박리하였다. 비골하 부골이 있는 경우 이를 절제하였다. 종비 인대의 상태를 확인하여 봉합 필요 여부를 결정하고, 비골건의 상태를 확인하였다. Rongeur로 골 기반(bone bed)를 정리한 후 원위 비골 말단 전거비 인대의 부착 지점과 필요한 경우 종비 인대 부착 지점에 1.3-mm Trushot Y-knot 봉합 나사(CONMED Corp.)를 삽입하였다. 이후 관절낭 인대 구조를 변형 메이슨 알렌 봉합법(modified Mason-Allen suture)을 이용하여 족관절을 중립위, 외번한 상태에서 견고하게 봉합하였다. 마지막으로 하신전 지대(inferior extensor retinaculum)를 흡수성 봉합사(Vicryl 1-0, Ethicon)을 이용하여 외과의 골막(periosteum)과 관절낭에 봉합하여 보강하였으며, 이후 연부조직을 층층이 봉합하였다(Fig. 1).
수술 후 4주간 단하지 부목 고정 및 비체중 부하를 유지하였고, 이후 발목 보호대를 착용한 상태에서 발목 관절 운동 및 부분체중 부하 보행을 시행하였다. 수술 후 8주 이후 전체중 부하 보행을 허용하고 비골근 강화 운동을 시행하였다. 달리기는 수술 후 약 4개월 이후부터 허용하였다.
3. 임상적 및 방사선학적 평가 방법
수술에 따른 임상 결과는 수술 후 1년마다 관찰 시 Sefton의 평가 척도15와 Karlsson 점수16를 측정하였다. Sefton의 평가법을 이용하여 발목 기능을 우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로 분류하였다. ‘우수(excellent)’는 모든 신체 활동에 있어 통증, 부종, 불안정감이 전혀 없는 상태, ‘양호(good)’는 격렬한 운동 후에는 간헐적 통증이 있을 수 있지만 불안정감이나 불안은 느끼지 않는 상태, ‘보통(fair)’은 수술 전보다 불안정감이나 불안이 개선되었지만 여전히 문제가 남아 있는 상태, ‘불량(poor)’은 일상 생활에서 통증과 부종과 함께 지속적으로 불안정감이 있어 수술 전과 변화가 없거나 수술 후 오히려 더 악화된 상태로 정의하였다. Karlsson 점수16로 안정성, 통증 정도, 부종, 경직도(stiffness), 계단 사용 능력, 달리기 능력, 직장이나 스포츠 활동, 그리고 발목 보조기 사용 여부와 같은 다양한 요소를 기반으로 수술 후의 증상 개선 및 기능 회복을 평가하였다. 또한 추시 관찰 중 수술 후 일상생활 복귀까지의 시간 및 운동을 다시 시작할 때까지 걸린 시간과 수술 후 스포츠 활동의 정도를 평가하였다. 의무기록을 분석하여 수술 후 특이 합병증(감염, 수술 창상 문제 등)이나 재수술 여부를 조사하였다.
방사선학적 평가로 수술 전과 수술 1년 이상 경과 후 전방 전위 및 내반 스트레스 검사를 시행하여 거골 경사각과 거골 전방전위 정도를 측정하여 비교하였다(Fig. 2). 또한 단순 방사선 촬영에서 골절이나 관절염의 발생, 봉합 나사의 뽑힘 등 이상 소견 유무도 확인하였다.
통계적 방법으로 수술 전후 Karlsson 점수의 차이, 거골 경사각과 전방전위 정도의 차이는 짝지은 t-검정을 시행하였다. 통계 분석은 통계분석은 IBM SPSS version 28.0 (IBM Corp.)을 이용하였고, 유의 수준은 p<0.05로 정의하였다.
결 과
총 19명의 환자(남자 17명, 여자 2명)로 22예(편측 16예, 양측 6예)가 최종 연구 대상에 포함되었다. 수술 당시 환자들의 평균 연령은 34세(범위, 22–58세)였다. 40세 이상이 6예, 40세 미만이 16예였으며, 이환 기간은 중앙값 41개월(범위, 4–365개월)이었다. 평균 추시 기간은 16.1개월(범위, 12–34개월)이었다(Table 1). 수술 전 촬영한 MRI 소견상 전거비 인대의 파열이 확인된 경우가 22예 중 13예였고 전거비 인대의 비후 소견이 5예였으며, 얇아짐 소견은 4예에서 확인되었다. 종비 인대의 파열이 확인된 경우가 22예 중 6예였고 종비 인대의 비후 소견이 7예였다. 비골하 부골증은 2예에서 관찰되었다. 골연골 병변은 4예에서 관찰되었으며, 이 중 2예가 골극(osteophyte)으로 인한 전방 충돌 증후군(anterior impingement syndrome)을 동반하여 관절경 수술을 먼저 진행하였다. 손상의 종류로는 운동 중 발생한 손상이 8예, 근무 중 손상이 1예, 일상 생활 중 손상이 13예였다.
수술 후 일상생활 복귀까지는 평균 2.6개월(범위, 1–6개월)이 소요되었으며, 운동을 다시 시작하기 까지는 평균 5.0개월(범위, 4–11개월)이 소요되었다. 전체 22예 중 20예는 운동을 주기적으로 하고 있다고 답변하였으며, 그 중 걷기 수준의 운동은 5예, 달리기 및 웨이트 트레이닝과 같은 비경쟁적 스포츠는 9예, 구기 종목과 같은 경쟁적 스포츠는 6예로 보고되었다(Table 1).
Karlsson 점수는 술 전 평균 64.5±9.6점에서 술 후 평균 89.4±14.4점으로 증가하였으며(p<0.001), Sefton의 등급에 의한 결과는 우수 12예, 양호 8예, 보통 1예, 불량 1예를 보여 대부분에서 양호 이상의 결과가 나타났다(Table 1).
수술 전 시행한 스트레스 방사선 촬영상 전방전위는 10.7±1.4 mm (범위, 9.0–14.0 mm)였으며, 환측의 정상측에 대한 전방전위 차는 평균 5.1±0.4 mm (범위, 5.0–7.0 mm)였고, 거골 경사각은 평균 10.9°±4.8° (범위, 3.6°–22.4°)로 불안정성이 관찰되었다(Table 1). 수술 후 평균 16.1개월(범위, 12–34개월) 중 촬영한 스트레스 방사선상 전방전위는 5.3±0.7 mm (범위, 4.1–6.5 mm)였으며, 거골 경사각은 평균 5.0°±0.9° (범위, 3.3°–6.6°)를 보여 모두 수술 전에 비해 유의미한 감소를 보였다(p<0.001) (Fig. 2).
봉합 나사 관련 합병증을 보인 증례는 없었으나, 3예에서 수술 후 창상 부위 문제를 보였다. 이 중 2예는 수술 없이 창상이 잘 치유되었으나, 1예(55세/남)에서 창상 부위 변연절제술 및 재봉합 수술이 필요하였다. 수술 후 상처가 최종 치유되었고 불안정성은 해소되었으나, 이후 지속되는 통증으로 타원에서 복합부위 통증증후군(complex regional pain syndrome, CRPS)을 진단받았으며 Karlsson 점수 40점, Sefton grade에서 불량으로 평가되었다.
고 찰
만성 발목 불안정성의 수술적 치료는 크게 해부학적 방법과 비해부학적 방법으로 나누는데, 이 중 해부학적 방법으로 손상된 인대를 봉합한 후 하신전 지대를 골막에 부착하여 보강하는 변형 Broström 술식이 가장 널리 사용되고 있다. 변형 Broström 술식은 성공률이 높고 합병증 발생률이 낮으며 관절 운동 범위를 보존하고 내회전 및 전방전위를 감소시켜 운동역학(kinematics)을 향상시킨다17. Bell 등18은 변형 Broström 술식을 시행한 22명의 환자를 평균 26.3년간 장기 추시 관찰한 결과, 평균 92점의 functional outcome score19와 91%의 환자에서 매우 우수 또는 우수한 발목 기능회복을 얻었다. Tourné 등20도 변형 Broström 술식을 이용한 수술을 받은 150예를 11년간 장기 추시하여 그 결과를 발표하였는데, 93%에서 만족스러운 결과를 얻었음을 보고하였으며 관절염으로 진행된 증례는 없었다.
외측 인대를 비골에 고정하기 위해 골 터널을 이용하는 기법을 주로 사용해 왔으나, 기술적인 어려움 및 골절의 위험성으로 최근에는 봉합 나사를 이용한 술식이 주목받고 있다3-5,21-23. 만성 족근관절 외측 불안정성 환자에 대한 변형 Broström 술식 후의 Karlsson 점수 평가에서 티타늄 재질의 금속 봉합 나사인 2.8-mm FASTak II 봉합 나사(Arthrex Inc.)를 사용한 Kim 등4의 연구에서는 Karlsson 점수가 술 전 평균 45.2점(범위, 29–59점)에서 술 후 평균 90.1점(범위, 71–97점)으로 호전되었으며, Sefton의 기준에 따르면 우수 7예, 양호 6예, 보통 2예를 보였다고 보고하였다. 생체흡수성 나사인 Bio-Corkscrew FT 4.5 mm×15 mm (Arthrex Inc.)와 PushLock Anchor (Arthrex Inc.)를 이용한 Shin 등24의 연구에서는 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수상 Bio-Corkscrew 단독 사용 군에서는 술 전 68.2점에서 술 후 90.1점으로 증가하였고, Bio-Corkscrew와 Pushlock 나사를 병용한 군에서는 술 전 69.7점에서 술 후 93.1점으로 증가하였다. PEEK 봉합 나사인 PopLok (CONMED Corp.)을 이용한 Bajuri 등25의 연구에서는 AOFAS 점수가 술 전 63.5점에서 술 후 93.5점으로 증가하였다.
만성 족관절 불안정성 환자에서 금속 봉합 나사와 생체 흡수성 나사 및 PEEK 봉합 나사를 이용한 변형 Broström 술식에 대한 임상연구는 보고된 바 있으나4,24-26, 전봉합 나사를 이용한 변형 Broström 술식에 대한 연구는 적은 수의 사체 연구, 증례 보고와 임상 보고만이 있다11-14. 전봉합 나사는 크기가 작아 제한된 부위에 기존의 봉합 나사보다 더 많은 나사를 삽입할 수 있으며, 삽입 도중 골 손실이 적어 골량이 적은 부위를 수술하는 경우나 재수술 때에도 장점이 있다9. 본 연구에서는 전봉합 나사(1.3-mm Trushot Y-knot)를 이용한 변형 Broström 술식을 시행한 22예 중 21예에서 만족스러운 임상 결과를 얻었으며, Sefton 기준에 따르면 우수 12예, 양호 8예, 보통 1예, 불량 1예를 보였다. 또한 Karlsson 점수는 평균 89.7점(범위, 40–100점)을 보였다. 이는 기존의 고정 방식인 골 터널 방법이나 금속 봉합 나사를 이용한 방법과 비슷한 결과였다. 모든 증례에서 전봉합 나사와 관련된 합병증은 발생하지 않았는데, 이는 부드러운 직물 소재로 만들어져 기존의 봉합 나사보다 자극 증상이 적고, 여러 생역학적 연구에서 밝혀진 바와 같이 적절한 피질골의 두께가 있을 경우 견고한 고정을 얻을 수 있기 때문으로 생각된다10,11. 다만, 본 연구의 표본 수가 적어 전봉합 나사와 관련된 합병증을 분석을 하는 데 한계가 있다.
한편 본 연구에서 불안정성은 해소되었으나, 수술 창상 부위 치유 문제로 재수술을 시행한 후 지속적인 통증으로 CRPS으로 진단받은 1예가 있었다. 만성 발목 불안정성 수술 이후 CRPS의 부작용의 원인에 대한 연구는 보고된 바 없으나, Rewhorn 등27의 연구에서는 한 의료기관에서 시행된 390예의 족부 및 족관절 수술에서 17명(4.35%)이 CRPS의 합병증을 보인 바 있다. 대부분이 여성(14/17, 82.4%)이었으며, 평균 나이는 47.2세(범위, 27–61세)였다. 또한 8명(8/17, 47.1%)에서 불안 및 우울로 인한 정신과적 병력을 보였다. 본 연구의 CRPS 환자의 경우 정신과적 병력은 확인되지 않았으나, 업무상 재해 보상과 관련 있던 환자로 지속적으로 통증을 호소하여 CRPS로 진단받았다. 수술 관련 인자로는 연부조직을 과도하게 견고하게 봉합하였거나, 봉합 나사로 인한 천비골신경의 자극 등이 CRPS의 원인으로 작용하였을 가능성도 고려할 수 있다. Ahn 등28의 연구에 따르면 산업재해로 인한 손상의 경우 그렇지 않은 경우에 비해 결과에 대한 불만족의 빈도가 높은 결과를 보였다. 해당 증례의 경우 업무상 재해 보상과 관련 있던 점, 상대적으로 고령(55세/남)인 점 등이 불량한 결과와 관련된 인자로 생각되며, 이러한 불량 예후인자가 있는 경우 수술적 치료 여부를 결정하는 데 신중을 기할 필요가 있다.
Lee 등29의 연구에서 만성 발목 불안정성에서 관절내 연골 결손, 활액막염, 거골체와의 충돌 역시 흔히 동반되어 관절경을 이용한 관절내 병변의 확인 및 치료를 함께 시행하였을 때 좋은 결과를 보고하였다. 본 연구에서는 2예에서 관절 내 연골 결손 및 관절 내 골극이 관찰되어 관절경을 이용하여 골극을 제거하였으며, 관절 내 연골 결손은 경미하여 별도의 처치를 시행하지 않았다.
수술 후 운동을 다시 시작하기 까지는 평균 5.0개월(범위, 4–11개월)이 소요되었다. 수술 후 운동 복귀까지 걸리는 시간을 연구한 Kim 등30의 연구에서는 6개의 무작위 대조 시험에서 평균적으로 운동 복귀까지 16.5주가 소요되었다고 보고하여, 전봉합 나사를 이용한 본 연구와 유사한 결과를 보였다.
본 연구의 제한점으로는 골 터널 방법을 이용한 환자군이나 다른 종류의 봉합 나사를 사용한 환자군과 전봉합 나사를 이용한 결과를 직접 비교하지 않았다는 점이다. 또한 표본 수가 적고 골극 절제술이 필요한 일부 퇴행성 변화가 있는 환자가 포함된 점, 의료기관 특성상 성비가 고르지 못하여 편향될 가능성, 추시 관찰 기간이 길지 않은 제한점이 있다.
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