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서론
의치 지지 조직의 흡수는 시간이 지남에 따라 불가피하게 일어나는 현상이다. 잔존 치조제의 흡수 방향은 상악의 경우 내상방, 하악 전치부는 내하방, 하악 구치부는 외하방으로 일어나는 것으로 알려져 있다.1,2 그러나 치조제의 흡수는 개인에 따라 다양하게 일어나고 흡수 속도 또한 차이가 있다. 잔존치조제의 흡수가 일어나게 되면 구강 조직 변화에 따라 의치가 헐거워지고 교합 관계와 외모도 변화하게 된다.2-4 따라서 환자는 의치의 유지와 안정 소실, 수직 고경의 감소, 안면 조직의 지지, 교합 평면의 변화, 동통의 발생 등의 증상으로 내원하게 되고, 술자는 관찰된 증상과 변화량에 따라 첨상이나 개상을 할 것인지, 혹은 새로운 의치를 제작 할 것인지를 결정하게 된다. 조직 변화의 양이 적을 경우 의치상에 새로운 의치상 재료를 첨가하는 첨상을 시행하게 되고, 조직 변화 양이 광범위한 경우, 상실된 지지조직에 대한 보상 뿐 아니라 의치의 수직적 수평적 관계, 안면 지지 등을 회복시켜 주어야 하기 때문에 전체 의치상을 교체하는 개상을 고려하게 된다.5 그러나 개상 과정은 의치를 새로 만들 때의 모든 고려사항을 생각해야하나 치아의 위치 변화는 제한되기 때문에, 경우에 따라 새로운 의치를 제작하는 것 보다 어렵고 조절하는 시간도 더 많이 걸릴 수 있다.
본 연구에서는 첨상에 사용하는 재료들과 각각의 특징을 살펴보고, 첨상시 임상적으로 고려해야 하는 사항에 대해 알아보고자 한다.
문헌고찰
첨상시 사용하는 재료
오랜 기간 사용한 의치의 표면은 오염, 외인성 침착 등 처음 장착 당시와는 질적으로 다른 상태가 된다. 첨상을 시행하기 위해서는 비교적 깨끗한 레진 표면이 노출될 수 있도록 내면 삭제를 반드시 시행해야 하고, 새로운 첨상재로 교체되는 의치의 내면에는 프라이머를 도포하여 추가되는 첨상재와 화학적 결합이 원활하도록 해주어야 한다. 특히 금속 의치상을 포함하는 경우 자가 중합 레진과의 결합이 현저히 떨어지기 때문에 금속 표면과 결합하는 기능적 산성 단량체(functional acidic monomer)를 함유하는 금속 프라이머(metal primer)를 사용하여 화학적 결합을 도모하는데, 금속 프라이머는 성분에 따라 carboxylate 유도체, phosphate 유도체, sulfuric acid유도체 등으로 구분된다(Fig. 1).
금속 프라이머는 기능적 단량체(functional monomer)로 레진과 결합하는 부분, 금속과 결합하는 분자를 함유하고 있고, carboxylate와 phosphate는 비귀금속 산화층에, sulfuric acid는 귀금속 표면에 결합한다. 또한 2가지 부착촉진기를 모두 가지는 범용성 프라이머(universal primer)는 비귀금속과 귀금속에 모두 적용가능하다. 여러 연구들에서 금속 의치상과 레진 첨상재와의 결합력이 프라이머 적용 시 적용하지 않은 경우에 비해 증가하였으며, 20000번 이상의 thermocycling후에도 정도의 차이는 있으나 향상된 결합력이 유지된다고 보고하였다.6-9
첨상재는 적용하는 재료의 성상에 따라 연성 이장재와 경성 이장재로 분류할 수 있다. 연성 이장재는 기능과 적용하는 기간에 따라, 단기간 적용하는 조직조정재(tissue conditioner)와 장기간 적용할 수 있는 soft liner로 분류 할 수 있다.10 조직조정재는 점막의 치유, 임시 이장 등을 목적으로 적용하는 재료로 점막이 변화함에 따라 재료의 형상이 변화한다. 반면 soft liner는 점막의 형상에 따라 재료의 형상이 변화하는 것은 아니며, 재료 자체가 부드러운 성질을 가지는 것으로 조직조정재와는 차이가 있다.
조직조정재는 점탄성적인 성질을 가지는데 점성적인 성질은 시간이 지나도 점막이 치유됨에 따라 변화하여 구강 점막에 적합되게 하고, 탄성적인 성질은 저작력에 의한 하중을 탄성적으로 흡수하는 역할을 한다. 조직조정재는 분말과 용액으로 구성되며, 분말은 PEMA (polyethyl methacrylate) 공중합체(copolymers)이고, 용액은 ethanol과 dibutylphthalate 혹은 butyl-phthalate-butyl-glycolate 등의 aromatic ester 가소제(plasticizer)로 구성되며, 몇일 내에 가소성이 사라지기 때문에 1주일 내에 새로운 재료로 교체해주어야 한다(Table 1). 조직조정재는 점막을 치유하는 용도로 사용할 수도 있고, 임시로 재이장을 하거나 혹은 기공실 재이장을 위한 동적 인상을 채득하는 용도로 사용할 수 있다.11 조직조정재는 단량체 성분의 alcohol이나 가소제가 소실되면서 경화되는데 이러한 단계가 진행되는 정도는 조직조정재의 종류에 따라 차이가 있다. 점막을 치유하는 용도로 사용시 지속적으로 유동적이고 유연한 물성을 지속해야 하며, 동적 인상 채득의 용도로 사용하는 경우, 초기에는 기능압에 유동적이어야 하나 모형을 제작하는 시기에는 유동성이 적어야 하므로, 겔(gel)화 시간을 고려하여 각 용도에 알맞는 조직조정재를 선택하여 사용하여야 한다.11,12
Soft liner의 기본적인 조성은 조직조정재와 동일하여 PEMA 분말과 ethyl alcohol, dimetyl phtalate의 용액으로 구성되고 아크릴릭 레진계와 실리콘계, 자가중합형과 열중합형으로 분류 할 수 있다. 아크릴릭 레진계는 PEMA 와 공중합체의 분말과 MMA (methyl methacrylate) 단량체로, 실리콘계는 dimethyl siloxane polymer로 구성된다. Soft liner는 의치상과 잔존치조제 사이에서 완충효과를 나타내어 잔존치조제에 전달되는 기능력을 감소시키고, 특정 부위에 과도한 압박이 가해지는 것을 방지하고 교합력을 균일하게 분산시켜준다. 그러나 의치상과의 결합력이 약해 분리될 수 있다는 단점이 있고, 이러한 접착 실패는 세균의 번식 및 내구성을 저하시키는 원인이 된다. 의치상과의 결합력은 재료의 인장 강도과 관련이 있으며 결합에 영향을 미치는 원인으로는 표면의 기하학적 형태, etching, bonding제의 사용 및 이장하는 재료의 두께와 관련이 있다.10 여러 연구들에서 결합력을 증가시키기 위해 레이저나 alumina airborne-particle abrasion (APA)을 통해 계면에 rough surface를 만드는 방법,14 MMA, acetone 또는 methylene chloride를 이용한 화학적 etching 방법이 제안되었다.15,16
경성 이장재는 대부분 아크릴릭 레진계열이며, 분말상태의 중합체와 액체상태의 단량체가 중합 반응이 일어나 경화된다. PEMA 분말과 methacrylate와 tertiary amine의 용액으로 구성된다(Table 2). 과거에 사용되었던 MMA 성분의 레진 단량체는 중합반응에 의한 발열과 구강 점막에 자극이 있다는 단점이 있었으나 현재는 발열이 적은 high cross-linking agent가 포함된 dimethacrylate를 사용하여 MMA로 인한 문제점들이 개선되었다.
진료실에서 직접법으로 사용되는 경성 이장재는 자가 중합형(self-curing)의 특성을 가지므로 임상적으로 편리하게 사용할 수 있지만 경화 후 강도가 약하고 기포가 잘 발생하며 변색에 취약하다는 단점이 있다.17,18 따라서 주기적인 유지관리로 첨상해야 하는 양이 적고 의치의 상태가 양호하다면 진료실 첨상이 선호되나 유지 관리가 잘 안되어 의치의 상태가 불량하고 첨상해야하는 양이 많다면 인상 채득 후 기공실에서 진행하는 기공실 첨상을 시행하여야 한다. 기공실 첨상시에는 환자의 무치악 점막 및 주위 근육과의 조화를 극대화 하기 위해 조직조정재를 이용한 동적 인상법을 이용할 수 있으며 첨상시 레진 온성 후 교합의 변화는 필연적이므로 반드시 진료실 재부착 과정을 통해 교합 조정을 시행해야 한다.12,19
CAD-CAM 의치
가철성 보철물 제작을 위한 각종 디지털 장비가 개발되고 임상에 도입되면서 CAD-CAM (computer aided design-computer aided manufacturing)을 이용하여 의치를 제작 할 수 있게 되었다. 디지털 방식을 이용하면 환자 내원 횟수를 줄이고, 술자의 진료 시간을 단축시킬 수 있어 보다 효율적인 치료가 가능하다.20,21 절삭 가공(milling) 방식이나 적층 가공(printing) 방식으로 제작되는데, 디지털 방식으로 제작된 의치가 환자에게 상용화되기 위해서는 전통적인 의치와 같은 유지관리가 가능해야 하나, 디지털 방식으로 제작된 의치는 첨상이 어렵다 것이 단점이 지적되어 왔다.22 현재 보고되는 연구들은 의치상와 첨상재의 결합력에 관한 in-vitro 연구가 대부분이고, 연구 결과, 전통적인 방법으로 제작한 의치상이나 절삭방식으로 제작된 의치상 보다는 적층방식으로 제작된 의치상이 첨상재와의 결합력이 떨어진다고 보고하고 있다.22-26 이는 적층시 사용되는 레진은 대부분 광중합형 의치상 레진으로 PMMA기질에 무기필러, 광촉매제가 작용하는데 무기필러가 수분에서 분해되기 때문에 수분의 흡수력이 커서 가소성 효과가 레진에 작용하게 되어 전반적으로 전단결합 강도가 낮아지기 때문으로 추정된다.23
첨상시 임상적 고려사항
첨상전 반드시 교합 평가를 시행하여 문제가 있다면 교합조정을 먼저 시행해야 한다. 의치의 유지력과 안정성이 저하된 경우, 내면 적합의 문제인지, 교합의 문제인지를 감별해야 하는데, 내면 적합의 문제인 경우 의치 내면 조정 및 첨상을 시행해야 하고, 교합이 원인인 경우에는 교합조정을 시행해야 한다. 새 의치를 장착 한 후 비교적 단시간에 나타나는 동통이나 의치의 안정성 문제들은 대부분 교합 오차가 원인이며, 특히 아침에 의치 장착시에는 착용감이 좋으나 시간이 지나면서 의치가 헐거워지고 점막에 통증이 발생되고 편측 악궁에서만 sore spot이 발생된다면 교합 조정을 우선적으로 시행해야 한다.27
첨상 과정에서 원칙적으로는 교합고경이 변화하지 않아야 하나 첨상이 필요한 많은 환자의 경우 국소 부위 수정 뿐만 아니라 수직 고경의 증가가 필요한 경우가 많다. 첨상으로 수직고경을 증가시켜주려고 첨상재를 채우려면, 기존 의치에 연성 이장재를 이용하여 주기적으로 교체하여 안정위 수직고경까지 증가시키는 방법을 사용할 수 있다. 만약 첨상시 환자의 교합 관계를 이용하지 않는다면, 교합 재구성을 전제로 첨상을 시행해야 하고 시행 후에는 반드시 선택 삭제를 시행하여 교합 조정을 실시해야 한다. 5분 동안 cotton roll을 물린 후 교합 조절 과정을 시행하게 되는데, 기본적인 원칙은 기능 교두는 보존하고, 비기능교두는 삭제하는 것으로 교합 조정을 통해 교합 안정을 얻고 의치의 유지와 안정성에 도움을 주어야 한다.
조직조정재가 이장되어 있던 의치의 경우, 조직조정재에서 방출되는 가소제가 기존 레진 의치상에 흡수되어 강도의 감소 등의 물성 변화를 일으킬 수 있다. 이러한 경우 경성 이장재로 이장할 때 기존의 조직조정재를 제거한 후 첨상을 진행할 표면을 충분히 삭제해 주어야 한다. 또한, 경성 이장재는 6개월까지는 안정적이나, 연성 이장재(soft liner)는 시간이 지나면 변연에서 분리가 일어나고 변색과 악취가 발생하기 때문에 1달에 1번 이장재의 교체가 필요하다.28
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