요약: 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)은 20 mm 이상의 큰 무경성 대장 폴립의 제거에 효과적인 시술 방법이다.¹ 그러나 크기가 큰 무경성 대장 폴립의 경우 EMR 후 시행하는 추적 내시경에서 잔류 혹은 재발성 폴립이 발견되는 경우가 있으며, 이는 EMR의 주요 한계점 중 하나이다.² 2002년도에 EMR 후 육안적으로 정상으로 보이는 절제연에 아르곤 플라스마 응고(argon plasma coagulation, APC)를 이용한 열 치료가 첫번째 추적 내시경시 폴립의 재발률 감소와 관련이 있다는 연구가 있었으나 연구 환자 수가 21명으로 매우 적었고 대조군에서 예상외로 재발률이 매우 높았기 때문에 실제 임상에서 일반적인 결론으로서 받아들여 지지는 않았다.³ 그러나 2019년도 폴립 절제술 후 절제연에 올가미 끝 지혈 치료(snare tip soft coagulation, STSC)가 첫 번째 추적 내시경에서 잔류 혹은 재발성 폴립을 75% 감소시킨다는 대규모 무작위 연구가 발표되면서 폴립 절제술 후 절제연의 열 치료는 잔류 혹은 재발성 폴립을 감소시키기 위한 주요 치료 방법 중 하나가 되었다.⁴ 그러나 현재까지 폴립 절제술 후 절제연의 열 치료에 대하여 STSC 와 APC의 효과를 직접적으로 비교한 연구는 없다.

본 연구는 15 mm 이상의 큰 무경성 대장 폴립에 대한 EMR 후 절제연 치료 여부(STSC 혹은 APC, 치료 없음)에 따른 재발률 감소를 비교한 다기관, 무작위 시험 연구이다.⁵ 2018년 8월부터 2021년 1월까지 미국 9개의 병원에서 25세의 성인 환자 중 15 mm 이상의 큰 무경성 대장 폴립에 대하여 EMR을 시행한 환자들을 전향적으로 등록하였다. 모든 폴립은 일반적인 EMR 방법(점막하 용액 주입 후 올가미를 이용하여 전기소작을 가하여 절제)으로 절제하였다. EMR 후 편평한 병변 혹은 섬유화 때문에 올가미로 제거되지 않은 잔여 폴립은 고온 또는 저온 절제술(올가미 또는 겸자)로 제거하였다. EMR 및 추가 절제술을 통해 병변을 모두 제거 후 절제연의 치료 여부에 따라 1:1:1 비율로 STSC 치료군, APC 치료군, 대조군으로 무작위로 배정되었다. STSC (soft coagulation current at effect setting 4 또는 5, maximum watts 80) 및 APC (forced or pulsed mode at 25 또는 30 W power)는 EMR 후 절제연 전체 둘레에 적용하였고 클립 결찰술 및 클립의 종류는 내시경 전문의의 재량이 따랐다. 환자는 EMR 후 첫 6개월 뒤 추적 내시경을 시행하였고 이전 EMR 부위에서 육안적 재발이 있으면 내시경 전문의 재량에 따라 추가 절제를 하였고 육안적 재발이 없으면 이전 EMR 부위에 생검을 시행하였다. 연구의 1차 종료점은 첫 번째 추적 내시경 검사에서 잔류 혹은 재발성 폴립의 존재였고, 2차 종료점은 절제연 치료를 완료하는데 걸리는 시간과 부작용(천공, 출혈, 통증 및 사망) 여부였다.

총 384명의 피험자와 414개의 병변이 무작위 배정(STSC 치료군 126명, APC 치료군 126명, 대조군 132명)되었고 308명(80.2%)의 환자(STSC 치료군 100명, APC 치료군 103명, 대조군 105명)와 328개의 병변이 최소 1회의 추적관찰을 완료하였다. 첫 번째 추적 내시경까지의 중간 간격은 6.4개월(범위, 2.0–37.1개월)이었다. 전체 폴립 크기의 중앙값은 25 mm였고 전체 병변의 14.8%가 일괄 절제되었으며 각 연구군 간에 차이는 없었다. EMR 후 클립으로 봉합한 경우도 각 연구군 간에 차이는 없었다. 첫 번째 추적 내시경을 완료한 308명의 환자와 328개의 병변 중 재발율은 STSC 치료군이 4.6%로 가장 낮았고, APC 치료군이 9.3%, 대조군이 21.4%였다. 첫 번째 추적 내시경에서 잔류 폴립이 있을 확률은 STSC 치료군이 대조군에 비해 낮았고 (odds ratio [OR], 0.182; 95% confidence interval [CI], 0.066–0.498; p=0.001), 비슷하게 APC 치료군이 대조군에 비해 낮았으며(OR, 0.341; 95% CI, 0.150–0.775; p=0.010), STSC 치료군과 APC 치료군 간의 재발 확률에는유의한 차이가 없었다(OR, 1.874; 95% CI, 0.605–5.804, p=0.276). 전체 재발의 71.8%는 병리학적으로 확인된 육안적재발이었고 25.6%는 육안적 재발은 없고 생검을 통해 병리학적으로 확인된 재발이었다. 재발은 톱니 모양의 병변보다 선종절제 후가 더 흔했다. 15–19 mm 크기이거나 일괄적으로 제거된 병변을 제외하면 248명의 환자에서 259개의 병변이 크기가 20 mm 이상이면서 분할 절제가 시행되었다. 이들 병변 중첫 번째 추적 내시경에서의 재발율은 STSC 치료군이 5.9%, APC 치료군이 10.1%, 대조군이 25.9%였다. STSC 치료군이대조군에 비해 낮았고(OR, 0.180; 95% CI, 0.064–0.502; p=0.001), 비슷하게 APC 치료군이 대조군에 비해 낮았으며(OR, 0.323; 95% CI, 0.139–0.752; p=0.009), STSC 치료군과APC 치료군 간의 재발 확률에는 유의한 차이가 없었다(OR, 1.798; 95% CI, 0.575–5.625, p=0.313). 절제연의 열 치료에있어 치료 시간의 경우 APC 치료가 STSC 치료 시간보다 더길었다(중앙값, 4.08분 vs. 3.35분, p=0.019). 부작용의 경우모든 연구군에서 천공은 없었으며 지연성 출혈 발생률이 3.6%였으며 부작용은 3개 연구 군에서 큰 차이가 없었다.

본 연구의 다기관, 무작위 시험에서 EMR 후 절제연에 대한 STSC 치료와 APC 치료는 절제연을 열 치료하지 않은 경우보다 추적 내시경에서 재발률이 낮음을 보여주었고 치료 시간은 STSC치료가 APC 치료보다 더 빠름을 보여주었다. 따라서 본 연구의 결과를 통해 크기가 큰 무경성 폴립의 EMR 후 재발률을 낮추기 위한 방법으로 EMR 후 절제연에 STSC 치료를 시행할 것을 권장한다.

해설: 크기가 큰 대장 양성 병변의 내시경적 제거는 수술적 제거보다 위험성 및 비용이 낮기 때문에 실제 임상에서 대장 병변의 제거에 가장 선호되는 방법이다. 그 중 EMR은 크기가 작은 폴립뿐만 아니라 20 mm 이상의 크기가 큰 무경성 대장 폴립 제거에서도 안전하고 효과적인 시술이다. 그러나 크기가 큰 무경성 대장 폴립의 경우 일괄 절제 시 천공의 위험이 있기 때문에 불가피하게 분할 절제를 시행해야 할 수도 있으며 상황에 따라서는 의도하지 않은 분할 절제가 시행될 수 있는 문제가 있다. 이러한 분할 절제는 추적 내시경에서 높은 비율의 잔류 혹은 재발성 폴립을 보이는 문제가 있는데 보고에 따라서는 약 25%에서 재발을 보인다고 알려져 있다.⁶ 따라서 크기가 큰 무경성 폴립의 EMR 후 잔류 혹은 재발성 폴립의 발생 위험을 줄이기 위해 추가적인 처치가 필요하게 되었는데 현재 가장 많이 시행되고 있는 방법은 EMR 후 절제연에 추가 열 처리를 가하는 치료 방법이며 대표적으로 STSC와 APC가 많이 사용되고 있다.

본 연구의 전향적, 다기관, 무작위 시험은 15 mm 이상의 크기가 큰 무경성 대장 폴립을 EMR 방법으로 제거 후 절제연의 추가 치료 여부 및 치료 방법에 따른 첫 번째 추적 내시경 시의 잔류 혹은 재발성 폴립의 발생률을 비교한 연구이다.⁵ 이미 이전 연구에서 EMR 후 절제연에 대하여 APC 치료 혹은 STSC 치료가 추적 내시경시 잔류 혹은 재발성 폴립을 감소시킴을 보여주었다. 2002년도 Brooker 등이 보고한 전향적, 단일기관, 무작위 연구에서 크기 15 mm 이상의 무경성 폴립에 대하여 분할 절제되었으나 내시경 전문의가 판단 시 완전 절제되었다고 판단된 21명의 피험자를 대상으로 절제연에 추가 치료를 하지 않은 군과 절제연에 APC 추가 치료를 한 군으로 무작위로 배정하여 3개월 뒤 첫 추적 내시경에서 재발률을 비교하였는데 절제연에 APC 치료를 한군에서 추가 치료를 하지 않은 군보다 재발률이 유의하게 낮음을 보여주었다(1/10 APC vs. 7/11 no APC, p=0.02).³ 그리고 2019년도 Klein 등이 보고한 전향적, 다기관, 무작위 연구에서는 크기 20 mm 이상의 측방 발육형 종양에 대하여 EMR을 통해 제거한 416명의 피험자를 대상으로 절제연에 추가 치료를 하지 않은 군과 절제연에 STSC 추가 치료를 한 군으로 무작위로 배정하여 6개월 뒤 첫 추적 내시경에서 재발율을 비교하였는데 절제연에 STSC 치료를 한 군이 추가 치료를 하지 않은 군보다 재발율이 유의하게 낮음을 보여주었다(10/192 STSC vs. 37/176 no STSC, p<0.001).⁴ 따라서 본 연구의 가설에 있어서 크기가 큰 무경성 폴립에 대하여 EMR 후 절제연에 추가 치료를 한 경우가 추가 치료를 하지 않은 경우보다 추적 내시경에서 재발률이 낮을 것임을 예상 가능 하였으나, 이전 APC 연구의 경우 연구 대상자가 21명으로 매우 적었고, 현재까지 크기가 큰 무경성 폴립의 EMR 후 절제연에 대한 추가 치료에서 APC와 STSC의 효과를 직접적으로 비교한 연구는 없었으며, 300명 이상의 피험자들을 대상으로 전향적, 다기관, 무작위 시험을 시행하였다는 점에서 본 연구가 큰 의의가 있다고 생각된다.

본 연구에서는 크기 15 mm 이상의 무경성 폴립에 대하여 EMR 시행 후 절제연에 STSC 혹은 APC 치료를 시행한 경우 추가 치료를 하지 않은 경우보다 첫 번째 추적 내시경에서 잔류 병변의 비율이 유의하게 감소하였음을 보여주었고(STSC 4.6% vs., APC 9.3% vs. control 21.4%) 잔류 폴립의 실제 비율은 STSC 치료군에서 가장 낮았으나 통계학적으로 STSC 치료와 APC 치료 간의 유의한 차이는 없었다. 그러나 무경성 폴립에 대하여 크기가 작거나 일괄 절제된 병변의 경우는 절제연의 추가 열 치료에 대한 효과가 불확실하며 추가 열 치료의 의미가 없을 수도 있다. 따라서 본 연구에서는 이러한 점을 고려하여 15–19 mm 크기의 병변 또는 일괄 절제된 병변을 제외한 20 mm 이상의 크기의 분할 절제된 병변을 따로 분석하였다. 20 mm 이상의 크기의 분할 절제된 병변에 대한 추적 내시경에서의 재발률은 모든 병변에 대한 추적내시경에서의 재발률보다 약간 높은 경향을 보였다(13.9% vs. 11.9%). 마찬가지로 STSC 혹은 APC 치료를 시행한 경우가 추가 치료를 하지 않은 경우보다 첫 번째 추적 내시경에서 잔류 병변의 비율이 유의하게 감소하였음을 보여주었고(STSC 5.9% vs., APC 10.1% vs. control 25.9%) STSC 치료와 APC 치료 간의 통계학적 차이는 없었다. 절제연의 추가 치료에 있어서 STSC의 경우 이미 폴립 절제술에 사용된 올가미를 회수하지 않고 그대로 사용하여 치료하는 반면 APC의 경우 올가미를 회수하고 APC 카테터를 새로 삽입하여 사용해야 한다는 점에서 절제연에 대한 치료 시간은 STSC 치료가 APC 치료보다 짧았는데 이는 통계학적으로도 유의한 차이를 보였다(STSC 4.08분 vs. APC 3.35분).

본 연구에서는 크기가 큰 무경성 폴립의 절제 후 재발율을 낮추기 위한 절제연에 대한 추가 치료에 있어 STSC 치료와 APC 치료가 통계학적으로 유의미한 차이를 보여주지는 않았으나 APC 치료의 경우 APC 카테터 교체로 인한 치료 시간 연장, APC 카테터에 대한 추가 비용 문제, APC 사용 후 플라스틱 폐기물 배출 문제 그리고 이로 인한 탄소배출량 증가 등의 문제 등을 고려하여 APC 치료가 STSC 치료에 비해 뚜렷한 이점을 제공한다고 보기 어렵기 때문에 EMR 후 절제연에 대한 추가 치료로 APC보다 STSC가 보다 더 효과적이고 효율적인 치료임을 강조하였다.