증례: 61세 남자가 위내시경에서 관찰된 림프종 의심 소견으로 외래를 통해 내원하였다. 환자는 약간의 가슴쓰림 이외에는 증상이 없었으며, 내원 당시 혈압은 131/82 mmHg, 맥박수는 82회/분, 체온은 37.2℃였다. 7년 전 비인두암에 대해 동시 항암 및 방사선 치료를 받은 병력이 있었으며, 암과 관련된 가족력이나 기타 기저질환, 추가적인 약물 사용 이력 등은 없었다. 복부 진찰에서 장음은 정상이었고, 압통은 없었으며, 림프절 비대 등과 같은 이상 소견은 관찰되지 않았다. 혈액 검사에서는 백혈구 수 4,480/mm³, 혈색소 15.0 g/dL, 혈소판 231,000/mm³이었으며, 기타 생화학 검사와 흉부 X-선 검사는 정상이었다.외부 위내시경 영상에서는 위체부 하부와 후벽에 걸친 광범위한 미란과 궤양성변화가 관찰(Fig. 1A)되었으며, 생검 결과 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) 림프종을 시사하는 림프구의 증식과 침윤이 관찰된다고 하였다. 이를 확인하기 위해 본원에서 위내시경을 다시 시행하였고, 위체부 하부와 후벽뿐만 아니라 근위 전정부와 전벽 측에서도 다수의 생검을 실시하였다. 또한, 십이지장 구부에서 중앙이 함몰된 형태의 돌출형 미란이 관찰되었으며(Fig. 1B), 이 부위에서도 생검을 실시했다.

병리학적 검사에서는 위와 십이지장의 모든 생검 조직에서 림프구성 침윤과 림프상피병변(lymphoepithelial lesion)이 확인되었다(Fig. 2). 면역조직화학 검사(Fig. 3)에서는 CD20에 대한 양성을 보였으며 CD3에 대해서는 음성을 나타냈다. 이들 조직에서는 Pan-cytokeratin (CK) 염색 결과도 양성이었다. 요소 호기검사 및 위 조직생검 및 염색을 통해 확인한 결과는 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염에 관해 음성이었다. 그러나 혈청 H. pylori IgG 항체 검사 결과는 약간 증가된 것으로 나타났다(역가: 7.65 U/mL). 복부 및 흉부 컴퓨터 단층촬영에서는 다른 장기나 림프절로의 원격 전이가 없음을 보여주었고, 골수 생검에서는 림프성 종양의 골수 침범이 발견되지 않았다. 따라서 환자는 위와 십이지장에서 동시에 발생한 MALT 림프종(Ann Arbor Classification I_E1)으로 진단되었다.

다학제 진료 이후 혈청 H. pylori IgG가 상승해 있었기 때문에, H. pylori가 병태생리에 관계가 있을 것으로 추정하며 또한 경험적인 제균 치료가 MALT 림프종 관해에 효과가 있다는 점을 감안하여 H. pylori 제균 치료를 1차 치료로 결정하고, 제균 6개월 이후에 내시경에서 반응이 없을 경우 방사선 치료를 적극 고려하기로 하였다.

H. pylori 제균 치료 시작 후 6주 뒤 요소호기검사는 음성을 유지하였다. 3개월 후에 시행된 추적 상부 위장관 내시경은 위와 십이지장의 모든 이전 병변이 내시경적으로 사라졌으며, 위 및 십이지장 점막이 육안적으로 관해 유도되었다는 것을 보여주었다(Fig. 4). 병리학적으로는 위 및 십이지장 조직에서 만성 위염 및 십이지장염 외에 림프상피병변이 더 이상 관찰되지 않았다(GELA grade: CR, complete histological remission). 이후 환자는 6개월 간격으로 내시경 검사, 조직검사 및 H. pylori 검사를 추적하였으며 관해 유도 후 1년간 재발의 증거는 관찰되지 않고 있다.

MALT 림프종은 점막연관림프조직 B세포(mucosa-associated lymphoid tissue B-cell)에서 유래한 저악성도 림프종양으로서, 림프절을 제외한 장기에서의 발현은 대부분 위장관에서 나타나는데, 주로 위에서 기원한다.¹ 위 MALT 림프종은 H. pylori와 관련되어 있으며, 따라서 제균 후 종양의 소실 또는 완전 관해 비율이 높은 것이 특징이다.^2-4 반면, 십이지장 MALT 림프종은 극히 드물며 전 세계적으로 증례보고가 많지 않다.^5,6 또한, 십이지장 MALT 림프종을 다룬 증례보고들의 결과를 종합해 보면, 내시경 소견은 위의 그것과 유사한 반면, 십이지장에서의 림프종 발현에 있어서의 H. pylori의 역할은 다소 제한된다는 것이 다수의 의견이다.⁷ 그러나, H. pylori가 십이지장의 이소성 위점막에 감염되거나 십이지장 상피의 화생을 유발하여 림프구의 증식을 초래한다는 가설을 바탕으로 H. pylori 감염이 십이지장 MALT 림프종의 발생에 관여할 수도 있다는 가설 또한 존재한다.^8,9

따라서, 십이지장을 포함하는 단독 또는 위-십이지장 동시 MALT 림프종의 초기 치료에 대한 합의는 없는 상태이다. 앞서 기술한대로 십이지장 MALT 림프종과 H. pylori 간의 연관성이 약함에도 불구하고, 일부 보고에서는 H. pylori 제균 치료가 십이지장 MALT 림프종의 치료에도 효과적임을 보여주었다.¹⁰ 20년 이상의 관찰 기간동안 13례의 십이지장 MALT 림프종 사례를 종합해 보고한 국내 연구¹¹에 따르면, 이들 사례에서의 H. pylori 감염률은 낮았으며(46%), 림프절 전이율은 위 MALT보다 높았다. 또한, 십이지장 MALT의 전체 완전 관해율은 61%였으며, 초기 H. pylori 제균에 대한 비율은 50%로, 위 MALT 사례의 수치인 87%보다 현저히 낮았다. H. pylori 양성 환자들은 초기 제균 치료를 받았으며, 제균으로 완전관해를 보인 경우가 4건, 이후 추가적인 방사선 치료 후 관해를 보인 경우가 1례, 또는 미만성 거대 B세포 림프종으로 전환된 경우가 1례 있었다. 반면, H. pylori 음성 십이지장 MALT 사례에서는 초기 치료가 다양했다. H. pylori 제균을 먼저 받은 두 환자 중 한 명은 완전관해에 도달했으며 다른 한 명은 그렇지 않았다. H. pylori 음성 그룹에서 방사선치료를 초기 치료로서 선택한 세 명의 환자 모두 초기 완전관해를 달성했으며 한 명의 재발이 관찰되었다.

십이지장 MALT에 대한 증례가 보다 많이 연구되어야 하겠으나, 본 사례에서처럼 경험적 H. pylori 제균을 치료 옵션으로 선택하였을 때에 관해에 도달하는 경우가 있으므로, 1차 치료방법으로 고려해 볼 수 있겠다. 특히, 본 증례처럼 위와 십이지장에서 동시에 발생한 MALT 림프종인 경우에도 관해에 도달할 수 있음을 알 수 있다. 다만, 제균 치료에 반응이 없거나 질병이 광범위하게 퍼진 것으로 의심되는 경우, 제균 후 6–12개월 내에 내시경 및 영상검사를 신속히 재평가하여 후속 방사선 치료 또는 화학 요법을 고려하여야 한다. 또한, 림프종에 병발한 소화기암이 있는 경우 소화기암과 함께 림프종의 수술적 절제를 적극 고려해야 하겠다.