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서 론
조기 정신증이란 정신증 초기 단계에서부터 적극적인 개입 및 치료를 통해 정신증 환자의 장기적인 경과를 호전 시키고자 하는 노력에서부터 시작된 개념으로 정신증 고위험군과 초발 정신증이 이에 해당된다. 정신증에 대한 부정적이고 염세적인 시각에서 벗어나 발병 초기에서부터 적극적인 치료를 통해 정상적인 삶을 유지할 수 있도록 하겠다는 것이 주된 목표이다[1]. 정신증에 대한 유의미한 바이오마커가 없는 현재, 정신증에 대한 예방은 일반 인구가 아닌 발병 위험이 높은 고위험군 및 발병 초기 환자를 대상으로 시행되고 있다. 고위험군에서 정신증으로 이환되는 과정이 필연적인지 혹은 그렇지 않은지에 따라 고위험군에서의 개입을 1차 예방 또는 2차 예방으로 나눌 수 있지만 대규모 일반 인구를 대상으로 하는 예방과는 분명한 차이가 있다.
정신증 고위험군은 후향적으로 정의되는 전구기와는 달리 전향적 추적관찰에서 정의되는 개념으로 정신증 발병 위험이 높은 대상자들을 의미한다. 일정수준 이상의 정신증 발병 위험을 갖고 있는 개인들을 의미하며 2-3년 간 추적관찰에서 약 20%-30%가 발병하는 것으로 알려져 있다[2]. 일차 가족 내 환자가 있는 경우 발병 위험이 8%-12%인 것과 비교할 때[3] 임상적으로 정의되는 정신증 고위험군의 발병 위험은 상당히 높다고 할 수 있다. 이러한 관점에서 초고위험(ultra-high risk)라는 용어를 사용하기도 하며 이는 임상적 고위험군과 동일한 개념이다. 본 종설에서는 용어의 혼란을 막고자 임상적 고위험군, 초고위험군을 통칭하여 정신증 고위험군이라는 용어를 사용하였다.
정신증 발병 초기는 장기적인 경과 및 예후를 결정하는 중요한 시기로 일반적으로 발병 후 5년까지를 의미한다. 초발 정신증 환자의 항정신병 약물치료 가이드라인에 따르면 유지치료 기간을 최소 1년에서 최대 5년까지로 권고하며 발병 후 5년 까지의 기간의 중요성을 강조하고 있다[4]. 항정신병 약물치료는 재발 방지 및 기능 수준 회복에 있어 필수적인 요소로 이와 더불어 통합적인 정신사회적 치료가 환자에게 제공되어야 한다. 하지만 지금까지의 많은 노력에도 불구하고 여전히 많은 수의 환자들이 임의로 약물을 중단하며 증상 악화 및 재발로 인한 기능 저하가 흔하게 발생하고 있다. 정신증 환자군 내 다양한 임상경과가 보고되고 있지만[5,6] 아직까지 정신증의 대표적인 임상경과는 발병 초기부터 재발을 반복하며 기능 수준이 감소하고 점차적으로 만성화되어 다시 병전 기능을 회복하지 못하는 것으로 알려져 있다.
정신증은 정신병적 증상의 존재로 정의되는 개념으로 여러 정신질환을 포괄하는 용어이다. 조현병이 그 중 대표적인 질환으로 그 밖에 양극성 장애, 주요우울장애 등 기분 장애에 동반된 정신병적 증상도 정신증에 포함된다. 조현병 스펙트럼 장애와 기분 장애로 구분하여 진단의 장기적인 안정성을 조사한 연구에서 첫 진단 후 10년 뒤 조현병 스펙트럼 장애는 93%, 기분 장애는 84%에서 진단이 유지되었다[7]. 이는 정신증이 진단적으로 이질적인 환자들의 집단이라는 점을 시사한다. 정신증 중 가장 핵심적이라고 생각할 수 있는 조현병에 주목하여 보다 진단 특이적인 개입을 하는 것에 대한 논의도 있었지만, 발병 초기 정확한 진단의 어려움, 조현병 진단에 대한 임상가들의 인식, 일반 대중의 조현병에 대한 사회적 편견, 질환 범위의 축소로 인한 대상자 감소 등을 고려할 때 정신증을 대상으로 조기 개입을 하는 것이 보다 타당하는 결론에 이르렀다[1]. 약물 선택에 있어 개별 질환의 특징을 고려하듯 질환에 따른 접근도 물론 필요하지만, 정신병적 증상이 전반적인 삶의 질과 기능 수준에 미치는 영향을 고려할 때 공통적인 치료적 접근 속에서 질병에 따른 변화를 주는 것도 타당한 방법으로 보인다.
본 종설에서는 조기 정신증에서 조기 발견의 중요성에 대해 기술했으며 조기 정신증에서 시행되는 구체적인 치료 방법의 효과 및 부작용 등에 대해서는 다루지 않았다. 정신증 고위험군과 초발 정신증의 유병률, 진단 및 정의에 대해 고찰했으며 정신증 고위험군 선별 및 정신증 미치료기간의 정의에 있어 한계점을 기술하였다. 정신증 고위험군 대상 조기 중재 서비스의 효과 중 정신증 발병 위험 감소와 초발 정신증 대상 조기 중재 서비스의 정신증 미치료기간 감소 효과에 대해 고찰하였다.
본 론
정신증 고위험군
정신증 고위험군의 유병률
정신증 및 조현병과 비교하여 정신증 고위험군의 유병률을 조사한 연구는 상대적으로 부족하다. 정신증 고위험군의 유병률은 연구가 시행된 지역에 따른 차이도 있지만 연구 대상자에 따른 차이가 분명하다. 최근 연구결과에 따르면 일반 인구에서의 유병률은 1.7%, 임상적 표본에서의 유병률은 19.2%이었다[8]. 여기서 임상적 표본이라 함은 정신건강 서비스를 처음 이용하는 사람으로 도움-요청을 한 대상자를 포함한다. 이는 평가 전 위험 농축의 중요성을 시사하며 단순히 진단도구를 적용하는 것은 임상적인 측면에서 유의미한 대상자를 선별하는데 한계가 있음을 말해준다. 위 메타분석 연구에서도 평가 전 선별작업이 정신증 고위험군 유병률과 유의미한 상관관계가 있었다[8]. 조기 개입을 필요로 하는 향후 수 년 내 정신증 발병 위험이 높은 대상자들을 선별하기 위해서는 진단 도구의 활용 뿐 아니라 위험 농축을 위한 선별작업과 위양성을 줄이기 위한 후속작업 등이 필요하다.
정신증 고위험군의 진단
전구증후군을 위한 구조화된 면담(Structured Interview for Prodromal Syndromes)은 정신증 고위험군에 대한 주요 진단도구 중 하나이다. 과거와 현재 정신병적 장애의 유무, 세 가지 전구증후군 중 어디에 해당하는지, 그리고 심각도를 평가하도록 구성되어 있다. 세가지 전구증후군은 단기 간헐적 정신병 증후군(Brief Intermittent Psychotic Syndrome, BIPS), 약한 양성증상 증후군(Attenuated Positive Symptom Syndrome, APSS), 유전적 위험 및 기능저하 증후군(Genetic Risk and Deterioration syndrome, GRD)으로 하나 혹은 그 이상에 해당하는지 진단한다. 각 전구증후군의 진단 기준은 증상의 심각도, 빈도, 기간, 발생 시점과 비교한 현재 시점에서의 변화 등으로 구성되어 있다. 단기 간헐성 정신병 증후군은 명백한 정신병적 증상이 있어야 하며 지난 3개월 동안 최소한 달에 한 번 이상 하루 수분 이상 지속되는 증상으로 정의할 수 있다. 약한 양성증상 증후군은 지난 1년 동안 발생 시점보다 악화된 상태의 증상이 주 1회 이상 발생되는 것으로 정의한다. 유전적 위험 및 기능저하 증후군은 정신증에 대한 유전적 위험이 있는 개인에서 발생하는 기능저하를 의미하며, 유전적 위험은 일차 친족 중 조현병 스펙트럼 장애가 있거나 조현형 인격장애가 있는 경우로 정의한다. 기능저하는 1년 전과 비교한 최근 한 달의 Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) 점수가 최소 30% 이상 감소하는 것으로 정의한다.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5 부터 정신증 고위험군에 해당하는 약화된 정신병 증후군(Attenuated Psychosis Syndrome) 진단이 도입되었다. 하지만 구체적인 진단기준에서 위에 기술한 전구증후군과는 다소 차이가 있다. 약화된 정신병 증후군은 약화된 정신병적 증상을 특징으로 하는데, 지난 1개월 간 주 1회 이상 발생해야 하며 지난 1년 동안 시작 혹은 악화되어야 한다. 임상적인 관심이 될 정도로 충분히 고통스럽고 기능저하가 있어야 하며, 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않아야 한다.
정신증 고위험군의 임상경과
정신증 고위험군에서 정신증 발병위험은 진단 후 3년 시점에서 25% 이고, 4년 이후에는 더 이상 증가하지 않고 일정한 양상을 보인다[2]. 전구증후군에 따른 발병위험을 조사한 연구에서 단기 간헐적 정신병 증후군이 약한 양성증상 증후군보다 정신증 발병 위험이 높았고, 유전적 위험 및 기능저하 증후군은 정신증 발병위험 증가와 유의미한 연관이 없었다[9]. 정신증이 발병하지 않은 미이환군을 추적관찰 한 결과 절반 이하에서만 관해에 도달했다[10].
정신증 고위험군은 진단 시점에서부터 직업, 교육, 사회적 기능수준의 저하가 있었으며, 물질 사용장애, 우울장애, 불안장애, 자살사고, 자해의 빈도가 정상 대조군에 비해 높았다[11]. 최근 발표된 공존 정신질환에 대한 메타분석 연구에 따르면 진단 시점에서 약 78%가 공존 정신질환이 있고 전반적으로 시간 경과에 따라 공존 정신질환의 빈도가 감소하나 물질 사용장애는 이와 반대로 증가하는 양상을 보인다[12]. 미이환군에 대한 장기 추적관찰 연구에 따르면 진단 시점에 90%가 공존 정신질환이 있으며 추적관찰 중 26%는 관해에 도달하나, 38%는 새로운 공존 정신질환이 발생한다[13]. 해당 연구에서 진단 시점에 가장 많이 이환된 공존 정신질환은 기분 장애(71.4%)였으며 불안 장애(39.9%), 물질사용장애(21.9%)가 그 다음이었다. 이와 같은 연구결과들은 비록 약화된 정신병적 증상 등을 기준으로 정신증 고위험군을 선별하지만 조기 중재 서비스가 공존 정신질환의 관리 및 치료 측면에서도 유의미한 이득을 제공할 수 있다는 점을 말해준다.
조기 중재 서비스는 정신증 고위험군의 전환률을 낮추는가
정신증 고위험군을 대상으로 한 조기 중재 서비스는 정신증 발병의 지연 및 예방 뿐 아니라 공존 정신질환의 감소 및 서비스 참여율 증진, 정신증 미치료기간의 감소, 초발 정신증 환자의 조기 발견 및 정신병적 증상의 심각도 감소 등을 목표로 한다. 정신증 고위험군 대상 서비스에 이미 정신증이 발병한 상태로 내원하는 경우는 약 1/3로[14], 정신증 고위험군 대상 조기 중재 서비스를 통해서도 정신증 미치료기간의 감소 및 초발 정신증 환자의 조기 발견 등의 이득을 제공할 수 있다. 정신증 고위험군 대상 조기 중재 서비스에서의 가장 큰 관심은 정신증 발병 예방이다. 6개월 이상의 정신사회적 치료가 진단 후 1년 뒤 정신증 발병 위험을 감소시킨다는 메타분석 연구결과가 있지만[15], 해당 결과가 정신증 발병 위험의 감소를 의미하는 것인지 단순 지연을 의미하는 것인지 확실치 않다[16]. 최근 발표된 무작위 대조군 연구결과에서도 이전 다른 연구와 마찬가지로 진단 후 1년 시점에 정신증 발병 위험을 감소시킬 수 있는 치료법은 발견되지 않았다[17]. 아직까지 정신증 고위험군에서 정신증 발병 위험을 낮출 수 있는 승인된 치료법은 없으며 이에 대한 지속적인 연구가 필요하다.
초발 정신증
초발 정신증의 유병률
초발 정신증의 발병률은 연구가 시행된 지역 및 국가에 따른 차이가 크며, 가장 적은 수와 많은 수의 차이는 약 15배 이다. 전세계에서 발표된 결과를 종합하여 모든 정신병적 장애에 대한 발병률을 추정했을 때 10만인년 당 26.6이다[18]. 조현병 스펙트럼 장애의 발병 연령 중간값은 25세, 평균값은 20.5세이며, 외래가 아닌 응급실 또는 입원 시 진단되는 비율이 15-29세에는 84%, 30-59세에는 19%로 청소년 및 초기 성인기의 초발 정신증은 상대적으로 심각도가 높다는 것을 알 수 있다[19]. 국민건강보험공단 빅데이터를 이용한 국내 연구결과에 따르면 12개월 유병률은 조현병 스펙트럼 장애의 경우 0.48%-0.66%, 조현병은 0.40%-0.50%이다. 연간 발생률은 조현병 스펙트럼 장애의 경우 10만명 당 118.8-148.7명, 조현병은 10만명 당 77.6-88.5명으로 다른 나라에 비해 높은 수준이다[20].
국내외 정신증 미치료기간의 현황
국내 조현병 스펙트럼 환자 대상 정신증 미치료기간(Duration of Untreated Psychosis)에 대한 연구에서 정신증 미치료기간의 평균값은 1-2년으로 해외에서 보고된 결과와 유사하다[21-23]. 2020년 시행된 연구가 가장 최근으로 해당 연구에서 지역사회 거주 중인 조현병 스펙트럼 환자 600명의 정신증 미치료기간을 조사했다. 정신증 미치료기간의 평균값은 80.8주, 중앙값은 15.9주로 이전 다른 연구에서와 마찬가지로 정신증 미치료기간의 분포가 오른쪽으로 기울어진 형태를 보였다[23].
전세계에서 발표된 정신증 미치료기간에 대한 연구결과를 종합한 메타분석 연구결과가 최근 발표되었다. 정신증 미치료 기간의 평균값은 42.6주, 중앙값은 14주 였으며, 연구가 시행된 지역 및 국가에 따른 차이가 있었다[24]. 특히 국가의 소득 수준에 따른 차이가 있었으며 소득 수준이 낮은 국가일 수록 정신증 미치료기간이 증가하는 양상을 보였다.
정신증 미치료기간 정의
통상적으로 정신증 미치료기간은 정신병적 증상 발생에서부터 항정신병 약물치료의 시작까지로 정의한다. 하지만 개별 연구에 따라 정신증 미치료기간의 시작시점과 종료시점에 대한 정의가 다르게 사용되었다[25]. 시작시점과 관련하여 대부분의 기존 연구는 후향적 관찰연구로 정신병적 증상의 발생시점을 환자의 기억에 의존한다. 여러 명의 정보 제공자를 통해 이를 극복할 수 있으나, 개인 내에서 발생하는 현실 검증력 손상을 환자의 기억으로 정확히 추정하는 데에는 근본적인 어려움이 있다[26]. 환자의 정신병적 증상 및 인지기능 저하가 발생 시점의 정확한 추정을 방해하는 한가지 요인이며 이러한 증상 호전된 뒤에 다시 확인하는 방법도 있으나 지연된 시간으로 인해 발생할 오류의 가능성이 있다. 정신병적 증상의 발생 양상에 따라 서서히 발생하는 경우보다 급격하게 발생하는 경우 정신증 미치료기간이 보다 짧게 보고되는 경향도 있다[27]. 시작시점은 명백한 정신병적 증상의 발생을 기준으로 하여 전구기의 약화된 정신병적 증상들은 배제하도록 되어 있으나 연구에 따라 전구기를 포함하는 경우도 있다[28]. 그 밖에 시작시점을 관찰되는 행동의 변화[29], 정신증상의 발생을[25] 기준으로 정의한 연구도 있다. 정신증 미치료기간의 종료시점과 관련해서도 항정신병 약물의 시작[30], 적정 용량의 지속적인 항정신병 약물치료[31,32], 정신과적 입원[33], 정신건강 서비스 첫 내원[34] 등 연구마다 다양한 기준을 적용하여 종료시점을 정의했다.
정신증 미치료기간에 대한 도구로 Circumstances of Onset and Relapse Schedule (CORS) [35], Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia (IRAOS) [36], Nottingham Onset Schedule (NOS) [37], Beiser scale [38] 등이 개발되었다. 전향적 관찰연구에서 Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) 등을 이용하여 정신병적 증상의 유무와 심각도를 반영하여 정신병적 증상의 발생을 정의하는 방법도 있지만[39], 이 경우에도 정신병적 증상이 간헐적으로 발생하는 경우 그 빈도 및 기간을 어떻게 정의할 것인지 등 모호한 점이 있으며 이에 대한 구체적인 기준 마련이 필요하다.
정신증 미치료기간의 임상적 의의
정신증 미치료기간의 증가는 초발 정신증 환자의 항정신병 약물치료 효과, 장기간의 임상경과, 신경인지기능, 자타해 위험성과 관련이 있다.
Perkins 등이 초발 조현병 스펙트럼 환자 191명을 대상으로 시행한 연구에서 정신증 미치료기간이 2배 감소할 때마다 2년 뒤 관해에 도달할 확률이 18% 증가했다[40]. Teran 등은 초발 정신증 환자 161명을 모집하여 정신증 미치료기간에 따른 6주 뒤 항정신병 약물치료 효과를 조사했다. 정신증 미치료기간이 1년 증가할 때마다 양성증상을 기준으로 치료 미반응 확률이 5.8% 증가했다[41]. Drake 등은 정신증 미치료기간이 길어질 수록 양성증상, 음성증상, 우울, 공격성 등 다양한 정신 증상에 대한 항정신병 약물치료 효과가 감소함을 보고했다. 이러한 치료효과의 감소는 정신증 미치료기간이 증가하는 초반에는 급격한 양상을 보이나 이후에는 감소하는 양상을 보였다[39].
O’Keeffe 등은 정신증 미치료기간이 초발 정신증 환자의 장기적인 임상경과에 미치는 영향을 조사했다. 발병 후 20년간 추적관찰 결과 정신증 미치료기간에 따라 환자들을 분류했을 때 정신증 미치료기간의 증가로 인한 악영향은 장기적으로 지속되었으며 경과에 따라 회복되는 양상은 관찰되지 않았다[42].
정신증 미치료기간이 신경인지기능에 미치는 영향을 조사한 두 개의 메타분석 연구가 있으며, 두 개의 연구 모두에서 전반적인 신경인지기능과의 연관성은 관찰되지 않았다. 다만 일부 신경인지기능이 정신증 미치료기간과 연관성이 있었고, 정신증 미치료기간이 길어질수록 해당 신경인지기능이 감소하는 양상을 보였다[43,44].
정신증 미치료기간과 임상증상 간의 연관성을 조사한 Umbrella review 메타분석 연구결과가 최근 발표되었다. 총 13개의 메타분석 논문을 포함하여, 정신증 미치료기간이 첫 발병 시 그리고 추적 관찰 시 임상증상에 미치는 영향을 조사했다. 정신증 미치료기간의 증가는 첫 발병 시 음성증상 및 자해의 증가와 연관성이 있었으며, 추적 관찰 시 양성증상 및 음성증상의 증가, 관해의 감소와 연관성을 있었다. 정신증 미치료기간이 1주인 경우와 비교해 4배 증가한 경우 추적 관찰 시 20% 이상 치료효과의 감소를 추정했다[45].
조기 중재 서비스는 정신증 미치료기간을 감소시키는가
초발 정신증 환자를 대상으로 한 조기 중재 서비스의 주된 목표 중 하나는 정신증 미치료기간의 감소이다. 조기 중재 서비스는 지역사회 기반 다학제 팀에 의해 제공되는 약물치료, 가족상담, 인지행동치료, 사회기술훈련 등 다양한 프로그램으로 구성되어 있다. 정신증 미치료기간과 관련하여 1차 진료 의사로부터 직접 환자를 의뢰 받아 치료에 개입시키는 과정이 조기 중재 서비스의 정신증 미치료기간 감소를 위한 중요한 요소로 알려져 있다. 하지만 이에 대한 메타분석 연구결과에서[46] 조기 중재 서비스의 도입은 유의미한 정신증 미치료기간의 감소와 상관관계가 없었다. 해당 논문의 저자는 여러 요인 중 정신증 미치료기간에 대한 표준화된 정의 및 도구의 부재를 가장 큰 원인으로 꼽았다. 도구를 이용하여 정신증 미치료 기간을 정의한 경우와 그렇지 않은 경우의 차이를 보고하며 표준화된 정신증 미치료기간에 대한 정의 및 도구의 중요성을 강조했다. 위에서 기술한 정신증 미치료기간 정의에 있어 남아있는 문제점을 고려한 표준화된 도구가 필요하며, 이를 바탕으로 조기 중재 서비스의 효과 및 지연된 치료의 영향에 대해서도 재검토해 볼 필요가 있다.
결 론
본 종설에서 조기 정신증에서 조기 발견의 중요성에 대한 여러 임상적인 이슈에 대해서 다루었다. 정신증 고위험군의 유병률, 진단, 임상경과, 조기 중재 서비스의 정신증 발병위험 감소효과를 고찰했으며, 초발 정신증의 유병률, 정신증 미치료 기간의 현황 및 정의, 조기 중재 서비스의 정신증 미치료기간 감소효과에 대해 기술했다. 현재까지 정신증 고위험군을 대상으로 정신증 발병위험을 낮출 수 있는 치료법은 개발되지 않았고, 조기 중재 서비스의 정신증 미치료기간 감소와 관련해 유의미한 효과는 관찰되지 않았다. 정신증 고위험군의 선별 그리고 정신증 미치료기간에 대한 정의에 있어 지금까지 해결되지 못한 문제점이 남아있으며 이에 대한 해결과 함께 조기 중재 서비스의 효과에 대한 재검토가 필요해 보인다. 앞으로 지속적인 연구를 통해 조기 정신증 본래 취지에 부합하는 초기 단계의 개입 및 치료를 통해 환자의 장기적인 삶에 도움을 줄 수 있는 실효성 있는 치료법 개발 등이 필요해 보이며, 기존 연구결과를 바탕으로 조기 정신증에 대한 보다 심도 깊은 논의도 필요해 보인다.
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