Discharge Planning for Elderly Diabetic Patients

Sun Hee Cho

doi:10.4093/jkd.2024.25.1.52

Abstract

As the elderly population increases, the importance of treatment and management of elderly diabetic patients is also growing. Diabetes is a disease for which self-management is important; diabetes educators form a team to provide education and counseling to patients that will improve lifestyle habits and self-management skills. However, for elderly diabetic patients who are expected to have difficulty in self-management, a discharge plan that considers medical, psychosocial, and economic aspects as well as education should be developed. Through such planning, continuity of effective diabetes management and treatment can be ensured even after discharge.

서론

2023년 우리나라 65세 이상 노인인구는 950만 명으로 전체 인구의 18.4%를 차지하고 있고, 2025년에는 20.6%를 기록하여 초고령사회로 진입할 것으로 전망된다[1]. 대한당뇨병학회 ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2022’에 따르면 우리나라 30세 이상 성인 6명 중 1명(16.7%)이 당뇨병을 가지고 있고 65세 이상 성인에서는 10명 중 3명(30.1%)이 당뇨병으로 높은 유병률을 보이고 있다[2]. 당뇨병은 노인의 대표적 만성질환의 하나로, 노인인구가 증가하는 것을 고려할 때 초고령사회에서 노인당뇨병의 관리는 그 중요성이 더욱 대두되고 있다.

당뇨병은 혈당관리, 식사요법, 운동요법, 약물복용, 스트레스 및 합병증 관리 등을 포함한 생활습관 개선과 자기관리 능력 향상이 매우 중요하다. 따라서 당뇨병관리는 일차적으로 환자 스스로 관리할 수 있게 교육해야 하지만 자기관리가 어려운 환자들에게는 가족 중 한 사람이 주돌봄자 역할을 수행해야 하고, 이 사람을 통하여 가정 내에서 충분히 건강 행위의 촉진 및 관리가 이루어질 수 있게 해주어야 한다[3]. 과거에는 돌봄의 역할이 거의 가족, 특히 배우자나 자녀들에게 주어졌으나 최근에는 핵가족화, 경제활동 인구의 증가 등으로 인한 가족부양기능의 약화로 이러한 역할을 가족 내로 국한하기는 어려운 상황이다[4]. 따라서 병원에서는 노인당뇨병 환자의 교육ㆍ상담 시 자기관리의 어려움이 예상되는 환자는 퇴원 후 가족의 돌봄뿐만 아니라 지역사회 내에서 통합적인 돌봄이 이루어질 수 있도록 퇴원계획을 수립하고 지역사회 자원을 연계하는 역할이 요구된다. 이에 본 고에서는 퇴원계획에 대해 이해하고 노인당뇨병 환자의 퇴원계획 수립을 위한 내용과 절차를 살펴보고자 한다.

본론

미국병원협회(American Hospital Association)는 퇴원계획을 한 환경에서 다른 환경으로의 이전을 용이하게 해주는 모든 활동으로, 환자와 그 가족을 도와 퇴원 후의 보호계획을 개발하는 병원 차원의 팀 접근 과정으로 정의하고 있다[5]. 즉, 환자가 병원으로부터 지역사회로 돌아가서도 권고된 치료가 잘 이루어지도록 함으로써 환자의 의료적 욕구를 충족시켜 주고, 불필요한 의료비를 경감시켜 주며, 퇴원 이후 환자의 안정된 사회복귀를 돕는 활동이라 할 수 있다[5]. 병원에서의 퇴원계획은 2018년 보건복지부의 커뮤니티 케어(지역사회통합돌봄) 시행에 따라 그 중요성이 더욱 부각되었다. 2019년 요양병원 퇴원환자지원 제도를 시작으로 2020년에는 급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업을 시행하여 환자의 원활한 사회복귀를 지원하고 있다. 요양병원 퇴원환자지원 제도는 인구 고령화 및 복합 만성질환 증가로 요양 및 간호, 주거욕구 등 사회경제적 문제에 대한 대처 등의 필요성에 따라 요양병원 환자지원팀이 환자의 의료ㆍ사회경제적 욕구를 포괄적으로 파악하여 지역사회 자원을 연계함으로써, 퇴원 후 환자의 안정적 지역사회 복귀를 지원하는 ‘요양병원 환자지원체계’ 마련을 목적으로 하고 있다[6]. 급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업은 종합병원급 의료기관에서 퇴원 시 환자 상태를 통합적으로 평가하고 적절한 퇴원계획을 통해 지역사회로 원활히 복귀할 수 있는 체계를 구축하고, 환자별 치료요구도 및 사회경제적 지원 필요성 등을 종합적으로 파악하여 적정 서비스(의료적ㆍ지역사회 자원)와 연계하고 관리하는 활동에 대한 보상 체계를 마련하는 것을 목적으로 한다. 이에 급성기 의료기관에서 뇌혈관질환자를 대상으로 ‘환자지원팀’이 의료적, 사회경제적 요구도를 평가하고 적절한 퇴원계획을 수립하여 적정 의료기관 및 지역사회 기관으로 연계ㆍ관리하는 활동에 건강보험을 적용하고 있다[7].

이처럼 노인당뇨병 환자도 상담을 통해 주거, 돌봄, 경제적 지원 등 퇴원지원이 필요한 정도의 사회경제적 욕구가 있는 환자를 선별하고, 다학제적 팀 접근에 기반한 통합평가를 통해 퇴원계획을 수립, 지역사회 자원 연계 등의 서비스를 제공하여야 한다. 퇴원계획 상담 시에는 요양병원 퇴원환자지원 제도의 환자지원 심층평가표와 퇴원지원 표준계획서[6]를 활용하여 다음과 같은 내용에 대한 정보수집을 통해 문제를 사정하고 퇴원계획을 수립, 지원할 수 있다.

1. 정보 수집

1) 일반적 사항

입원일, 퇴원예정일, 읽고 쓰기가 가능한지를 확인하여 언어에 대한 환자의 기본적인 이해 정도를 파악할 수 있다. 주민등록기준, 실제거주기준의 가구형태와 입원 전 거주지, 의료보장 유형과 같은 기본적인 사항을 통해 환자 및 보호자의 사회적 상황을 이해할 수 있다.

2) 경제적 측면

경제적 측면에 대한 평가를 위하여 현재 직업 유무와 주 수입원의 종류, 월 가구 소득, 가구의 현재 재산 규모, 과거에 정부보조금을 받기 위해 읍면동 주민센터 또는 복지관을 통한 신청 의뢰 경험 여부, 병원비 보상을 받을 수 있는 민간보험이 있는지, 부양 의무자로부터 부양을 받을 수 있는지를 파악한다.

3) 심리사회적 측면

가족 및 지지체계와 질병의 이해 및 수용 정도 파악을 통해 심리사회적 측면을 평가할 수 있다. 가족 및 지지체계는 가족 교류(왕래) 정도, 친척, 친구, 이웃 및 지인의 교류(왕래) 정도, 여가 및 사회활동 참여, 가족 관계의 어려움 여부, 도움을 받을 수 있는 지지체계가 있는지를 확인한다. 질병의 이해와 수용 정도는 환자와 가족을 각각 평가하고, 사회복귀 후 일상생활, 가족 역할, 사회적 역할 수행이 가능한지 확인한다.

4) 퇴원 관련 사항

실질적으로 퇴원과 관련한 준비 정도 등을 평가하기 위하여 환자와 가족의 퇴원 고려 정도와 퇴원 후 거주지가 있는지, 일상생활이 불편한 경우 거주하고 싶은 곳이 있는지, 취약계층의 경우 주거안정비용 지원이 필요한지를 확인해야 한다. 퇴원 후 돌봄을 위하여 치료 및 돌봄의 주 의사결정자와 입원 전, 퇴원 후 돌봄 제공자가 누구인지도 확인할 필요가 있다. 보행 등 신체기능의 제한이 있는 환자의 경우 주거환경 개선을 위한 주택소유 여부, 주택 유형, 화장실 유형, 주거환경 개선 지원이 필요한지를 파악해야 한다. 또한 퇴원 시 또는 퇴원 후 병원 이용 시 도움을 줄 수 있는 사람이 있는지 및 이용 가능한 이동수단을 파악하여 치료 연속성 확보에 도움을 줄 수 있다.

5) 지역사회 활용 가능 자원 파악

환자의 장애진단 여부를 파악하여 일상생활의 어려움을 평가하고, 장애진단의 대상이 되는지 평가, 서비스를 적절히 이용하고 있는지를 점검한다. 또한 노인장기요양보험제도에서 제공하는 서비스를 제외하고 지역사회 복지관, 주민센터, 보건소, 정신건강복지센터 등 지역사회에서 제공받고 있는 복지서비스가 있는지 확인한다.

2. 문제 사정

위의 평가 내용을 바탕으로 환자의 경제적 문제, 심리사회적 문제, 퇴원계획 문제, 지역사회 자원 연계 문제를 사정해야 한다.

1) 경제적 문제

병원비 문제, 퇴원 후 생계유지 어려움, 퇴원 후 치료유지에 어려움이 있는지 사정한다.

2) 심리사회적 문제

질병, 장애에 대한 이해 부족, 질병, 장애에 대한 수용의 어려움, 사회 복귀의 어려움, 사회적 지지체계 부족, 가족기능의 문제를 사정한다.

3) 퇴원계획 문제

퇴원 후 거주지 문제, 퇴원 필요성에 대한 인식 부족, 퇴원 후 환자 돌봄 문제, 퇴원 후 주거환경 문제, 퇴원 또는 외래 치료 시 이동 수단의 문제를 사정한다.

4) 지역사회 자원 연계 문제

지역사회 사회복지서비스 연계 필요성을 사정한다.

3. 개입계획 및 개입 수준 설정

경제적 문제, 심리사회적 문제, 퇴원계획 문제, 지역사회 자원 연계 문제에 대하여 문제의 심각성에 따라 개입 수준을 ‘개입 필요 없음, 단순 연계, 서비스 연계, 집중사례관리’로 구분하여 설정하고 개입계획 수립 후, 결과를 평가한다.

4. 지역사회 자원 연계 계획 수립

상담과 평가를 통해 도출된 환자별 의료ㆍ심리ㆍ사회적 요구도에 따라 퇴원 및 지역사회 자원 연계 계획을 수립한다. 지역사회 자원 연계 계획은 일자리, 주거, 일상생활, 신체건강 및 보건의료, 정신건강 및 심리 정서, 보호 및 돌봄, 요양, 안전 및 권익보장의 7개 영역에서 필요한 서비스에 따라 퇴원 후 필요 기관을 선택, 연계한다.

다음은 인슐린치료가 필요한 노인당뇨병 환자의 사례를 통해 퇴원계획 수립 내용과 절차를 살펴보고자 한다.

5. 노인당뇨병 환자의 퇴원계획 상담 적용 사례

83세 남자, 사별 후 혼자 생활 중이던 환자로 내원일에 호흡곤란 증상이 있어 응급실 경유 입원하였다. 약 30년 전 당뇨병을 진단(2형당뇨병) 받고 경구용 혈당강하제를 복용 중이었으며, 당화혈색소 8.0%로 퇴원 후 초속효성 인슐린과 지속성 인슐린의 치료가 필요하였다. 이에 새롭게 인슐린치료가 시작되며 당뇨병교육 대상자로 당뇨교육팀에 의뢰되었다.

1) 정보 수집

• 일반적 사항: 읽고 쓰기가 가능하며, 주민등록기준과 실제거주기준 1인 가구로 입원 전 본인의 집에 거주 중인 건강보험 환자이다.
• 경제적 측면: 과거에는 일을 하였으나 현재 고령으로 일을 하지 않고 있으며 기초노령연금 약 30만 원의 소득으로 자가소유주택에서 생활 중이다. 과거 정부보조금을 받기 위한 의뢰 경험은 없었으며, 병원비 보상이 가능한 민간보험도 없으나 부양 의무자로부터 부양을 받을 수 있는 상황이다.
• 심리사회적 측면: 자녀들이 일주일에 1회 이상 방문하고 전화로 안부를 확인하는 등 가족과의 관계에 어려움이 없으며, 입원 전에는 노인복지관 여가 프로그램을 이용하기도 하였다. 환자의 질병에 대한 이해와 수용 정도는 일부 이해 수준이었고, 가족은 명확히 이해하고 있었다. 사회복귀 후 일상생활은 가능하나 일부 도움이 필요한 상태이며 가족 역할 및 사회적 역할은 퇴원 후 회복 정도에 따라 재평가가 필요하였다.
• 퇴원 관련 사항: 환자의 치료 및 돌봄과 관련한 주 의사결정자는 첫째 아들로 퇴원 이후 첫째 아들의 집으로 퇴원할 계획이며 퇴원 시 주거환경 개선이 필요하였다. 퇴원과 외래 진료 시 아들의 자가용으로 이동 지원이 가능하였으나 아들이 일을 하고 있어 동행이 어려운 상황의 발생 가능성이 있었다. 사용 중인 재활보조기구 및 복지용구는 없는 것으로 확인되었다.
• 지역사회 활용 가능 자원 파악: 장애진단과 이용 중인 사회복지 서비스는 없었다.

2) 문제 사정

• 경제적 문제: 없음
• 심리사회적 문제: 사회복귀의 어려움
• 퇴원계획 문제: 퇴원 후 환자 돌봄, 주거환경 문제
• 지역사회 자원 연계 문제: 주거, 일상생활, 정신건강 및 심리정서, 보호 및 돌봄, 요양 영역의 사회복지서비스 연계 필요

3) 개입계획 및 개입 수준 설정

퇴원계획 문제의 심각성은 중간 정도로 평가되어 서비스 연계 계획을 수립, 지역사회 자원 연계 문제의 심각성도 중간 정도로 평가되어 단순 연계 계획을 수립하였다.

4) 지역사회 자원 연계

• 퇴원 후 환자에 대한 가족 내 돌봄 부담 완화를 위하여 춘천시에서 시행하는 노인통합돌봄사업의 퇴원환자 단기가사 서비스 연계, 보호자 동행이 어려울 경우 이용 가능한 어르신 병원동행 서비스를 연계하였다. 또한 향후 장기간의 돌봄 문제 해결을 위해 노인장기요양보험제도를 신청할 수 있도록 안내하였고 119 안심콜 서비스를 통해 환자의 응급상황 발생 시 적절한 대처가 이루어질 수 있도록 지원하였다.
• 복지용구 및 주거환경 개선을 위하여 건강보험공단의 보장기기 대여사업을 안내, 일시적인 휠체어, 보행보조기 이용이 가능하도록 하였고 주택개조 서비스를 연계하여 안전손잡이와 미끄럼방지매트 설치가 가능하도록 하여 노인환자의 주거환경이 안전하게 조성될 수 있도록 지원하였다.

결론

노인당뇨병 환자는 생활습관 개선과 자기관리 능력 향상을 위한 교육과 더불어 다양한 측면의 요구도에 따른 퇴원계획 수립과 지원이 필수적으로, 이러한 역할이 당뇨병교육 전문가들에게 요구된다. 환자별 맞춤형 퇴원계획을 통해 퇴원 후에도 안정적인 당뇨병관리가 이루어질 수 있도록 함으로써 노인당뇨병 환자와 가족의 삶의 질을 향상시키고 가족의 부양 부담을 완화할 수 있다. 퇴원을 끝이 아닌 당뇨병관리의 시작으로 인식하고 병원과 지역사회, 보건과 복지의 연계를 통해 당뇨병관리의 효과를 높일 수 있는 기반 마련이 필요하다.

노인당뇨병 환자의 퇴원계획