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서론
당뇨병환자는 2045년에 전 세계적으로 8억 명에 가까워질 것으로 예상되는 흔한 질환이다[1]. 이렇게 흔한 당뇨병의 합병증 중 하나인 당뇨병발궤양은 심각한 합병증으로 환자의 삶의 질을 저하시키고 의료 및 사회적으로 상당한 재정적 부담이 된다. 당뇨병환자는 이 외에도 여러 합병증을 경험하게 되는데, 그 중 당뇨병환자의 최대 90%까지 나타나는 당뇨병신경병증[2]은 감각이 손상되어 궤양이 발생해도 인지하지 못해 초기에 병원을 내원하지 못하게 하는 주원인이 된다. 게다가 당뇨병망막병증도 있다면 시력이 저하되어 궤양이 생겼음에도 궤양을 확인하지 못하거나, 발톱 등을 관리하다 되려 상처를 만든 후 대수롭지 않게 여기다 악화되어 뒤늦게 병원을 내원하는 경우가 많다. 당뇨병환자의 19∼34%는 일생에 한 번 이상은 당뇨병발궤양을 경험하며, 매년 당뇨병환자의 약 2%가 당뇨병발궤양을 겪는다[3]. 당뇨병을 진단받은 환자는 그렇지 않은 환자보다 하지 절단의 위험성이 10∼20배까지 높아지고[4], 발병 후 궤양 완치 판정을 받아도 1년 안에는 40%, 그리고 3년 안에는 60% 이상이 재발하는[3] 악명 높은 질환 중 하나이다. 그렇기 때문에 궤양이 처음부터 발생하지 않도록 예방해야 하고, 궤양이 발생했다면 초기에 치료를 받는 것이 중요하다.
본론
1. 당뇨병발궤양 예방을 위한 위험군 감별
모든 당뇨병환자가 발궤양의 위험이 있는 것은 아니기 때문에 여러 위험요인을 확인하여 당뇨병발궤양의 위험군에 속해 있는지 감별해야 한다. 당뇨병발궤양의 주된 위험요인으로는 말초동맥질환(peripheral arterial disease, PAD), 보호 감각(protective sensation)의 상실, 그 외에 발변형의 존재 여부, 발궤양의 이력, 절단 이력 등이 있다. 이에 해당하지 않는 당뇨병환자라도 1년에 한 번 이러한 합병증이 발생했는지 검진받도록 권고하고 있다[1]. 진찰을 통해 당뇨병발궤양 위험군 환자로 생각되면 더 상세한 검진이 필요하다. 이는 자세한 병력 조사, 발톱ㆍ발의 피부 상태 및 발변형 여부, 발 위생, 발과 발목의 관절 가동성, 인지ㆍ신체장애 등이 포함되며 진찰 내용에 따라 다음 진료 주기가 결정된다[5].
보호 감각의 상실을 진단하기 위해 임상에서 간단하게 시행할 수 있는 모노필라멘트(monofilament) 측정법이 있고[6,7], 불가할 시에는 입스위치 터치 테스트(Ipswich touch test)를 시행해 볼 수 있다[7]. 이를 통해 문제가 있다고 판단될 시에 당뇨병신경병증이 의심되므로 근전도검사(electro-myography) 등 당뇨병신경병증 진단을 위해 상세 검진을 의뢰해보는 것이 좋다.
혈관 상태는 먼저 간헐파행(intermittent claudication)의 이력이나 맥박의 강도를 촉진하여 평가한다. 이 외에도 간접적으로 동맥부전을 확인하는 방법으로는 맥박 짚기, capillary refill, dependent rubor [8] 등이 있고, 혈류가 원활하지 않다고 판단될 때에는 추가 검사들이 시행되어야 한다. PAD는 혈관 초음파, 경피산소분압(transcutaneous partial pressure of oxygen, TcPO2), 족지혈압(toe pressure), 발목상완지수(ankle brachial index), 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 등의 검사들로 확인할 수 있다. 다양한 혈관 검사 중 TcPO2는 비칩습적으로 실제 조직 내에 유입되는 산소분압을 직접 측정하는 검사로, 당뇨병발궤양 환자는 발까지의 혈류량은 충분하더라도 실제 조직으로 전해지는 산소의 양이 부족한 경우가 많기 때문에 발 혈액순환을 측정하는 검사 중 가장 신뢰성 높은 검사로 인정받고 있다[6]. 당뇨병환자 중 신기능이 저하된 환자가 많으므로 비침습적인 TcPO2를 먼저 측정하고, 필요시 하지 혈관 중 협착된 병변을 찾기 위해 조영제를 사용하여 CT를 찍는 것이 바람직하다. CT 결과상 협착이 있는 병변이 확인되면 경피경관혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty) 또는 혈관 우회 이식술(surgical bypass graft) 등을 의뢰하여 협착된 병변의 치료를 통해 족부 혈류 개선을 기대해 볼 수 있다. 이 외에도 약물 및 보존적 치료, 고압산소치료 등이 있고, 최근에는 신의료기술인 체외충격파(extracorporeal shock-wave therapy, ESWT) [9] 등도 시도되고 있다.
2. 당뇨병발궤양 위험군 환자를 위한 예방교육
발궤양 위험군인 환자는 매일 발을 씻고, 자신을 발과 발가락 사이를 살펴보며 궤양이 생기거나 궤양 전 징후(pre-ul-cerative lesion)가 나타났는지 확인하는 자가 검진이 필요하다. 환자가 당뇨병망막병증 등으로 시력 장애가 있거나 기타 신체적인 장애로 자가 검진이 어려운 경우에 보호자가 검진할 수 있도록 함께 교육이 시행되어야 한다. 과다한 굳은살(callus), 물집, 균열(fissure), 내성 발톱 등 궤양 전 징후가 나타났는지 확인하고, 궤양 전 징후가 발생하면 병원 내원이 필요하다. 족부 중 궤양의 위험성이 가장 높은 부위는 Fig. 1을 참조한다. 추가적으로, 당뇨병에 대한 이해가 부족한 환자에서 당뇨병발궤양이 발생하는 경향이 있으므로 당 조절에 대한 중요성도 함께 교육해야 한다[10].
Fig. 1.
Areas of the foot at highest risk for ulceration.
Adapted from the article of Schaper et al. (Diabetes Metab Res Rev 2023;27:e3657) [1] under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (CC BY-NC-ND 4.0) license.
당뇨병발궤양 예방 교육에 포함되어야 하는 내용은 아래와 같다[1].
• 실내 또는 실외에서 맨발로 걷거나, 양말 없이 신발 신는 것, 얇은 슬리퍼를 신는 것을 지양한다.
• 너무 꽉 끼는 신발, 솔기가 일정하지 않거나 가장자리가 거친 신발은 신지 않는다.
• 신발을 신기 전에 이물질이 있지 않은지 눈과 손으로 안쪽을 만져보고 신는다.
• 솔기가 없거나 솔기가 없는 부분으로 뒤집어 양말ㆍ스타킹을 신고, 처방되지 않은 꽉 조이는 양말 또는 무릎까지 오는 양말을 신지 않는다. 매일 양말을 교체한다.
• 37도 이하의 물에 매일 발을 씻고, 조심히 발과 발가락 사이를 말린다.
• 발을 데우기 위해 히터 또는 보온 주머니를 사용하지 않는다.
• 티눈 또는 굳은살을 제거하기 위해 화학적 물질이나 티눈 밴드를 사용하지 않고, 필요시 적절한 의료인에게 의뢰한다.
• 보습제로 건조한 피부를 부드럽게 하지만 발가락 사이는 바르지 않는다.
• 발톱은 일자로 깎는다.
• 의료진에게 주기적으로 발을 검진받는다.
당뇨병환자는 당뇨병신경병증으로 감각신경이 손상되어 보호 감각이 상실되므로 여러 외상이나 화상에 조심해야 한다. 또한 자율신경의 손상으로 땀샘 분비가 저하되어 피부가 건조해지는데, 특히 발바닥은 땀으로만 수분을 공급받기 때문에[11] 발바닥의 균열로 시작해 당뇨병발궤양으로 이어질 수 있으므로 보습제를 꼭 바르도록 해야 한다. 최근에는 환자가 가정에서 특정 부분들의 발 온도를 매일 측정하고 어떠한 부위에 일정 이상 높은 온도가 지속된다면 거동을 줄이고, 의료진을 방문하도록 하는 방법도 소개되었다[12].
당뇨병발궤양의 발생 원인 중 적절치 않은 신발 착용이 높은 비율을 차지하고 있어 발궤양의 예방을 위해 적절한 신발을 착용하는 것이 매우 중요하다. 필요한 경우에는 실내에서도 적절한 신발 착용이 요구될 수 있다. 보호 감각의 상실이 있는 당뇨병환자는 발변형 또는 생체역학을 고려한 신발 또는 깔창을 착용하는 것이 발바닥 압력을 줄일 수 있으므로[13] 바람직하고, 이를 위해 족부클리닉 등을 운영하는 재활의학과 의뢰가 필요할 수 있다. 적절한 신발을 위해서는 발의 길이보다 신발이 1∼2 cm 길어야 하고, 너무 조이거나 헐거워서도 안 된다. 신발의 발 볼은 환자 발의 가장 넓은 가로 길이와 같아야 하고 신발의 높이는 발가락이 눌리지 않게 모든 발가락의 높이 이상은 되어야 한다[5].
3. 당뇨병발궤양 전 징후 치료
당뇨병발궤양 전 징후들로는 과다한 굳은살(Fig. 2), 내성발톱, 피부 또는 발톱의 곰팡이 감염(Fig. 3), 물집(Figs. 4, 5), 균열(Fig. 6), 피하 출혈(Fig. 7), 말초 부종, 피부색의 변화(Fig. 5) 등이 있고, 이들은 궤양 발생의 예측 인자이다[3,14,15]. 이러한 증상을 방치한다면 궤양 발생뿐만 아니라 절단까지 이어질 수 있기에 환자 또는 보호자가 궤양 전 징후들을 발견한다면 병원에 내원하도록 교육해야 한다. 특히, 과다한 굳은살은 환자도 발견하기 비교적 쉬운 궤양 전 징후로, 발바닥의 어떠한 부분에 과다한 굳은살이 있는 환자는 그렇지 않은 환자보다 궤양이 발생할 가능성이 11배 높다고 한다 [16]. 숙련된 전문가는 필요시 굳은살 제거(Figs. 7, 8), 물집 보호ㆍ제거, 발톱 관리 등을 수행할 수 있어야 하고, 항진균 치료를 위해 피부과에 의뢰할 수 있다. 굳은살 또는 물집을 제거하는 경우에 그 아래에 피하 출혈로 인한 초기 궤양이 발견되는 경우도 있다(Fig. 8). 이때는 궤양이 발생한 상태임을 알린 후 자가 드레싱을 시행할 수 있도록 교육하고, 필요시 추가 검사를 시행해야 한다. 부가적으로는 궤양이 치료를 통해 발생한 것이 아니며, 치료되지 않고 방치되었을 시에 궤양 악화 및 감염 등이 일어났을 수 있음을 환자 및 보호자에게 설명하고 발 검진의 중요성을 한 번 더 함께 확인하는 것이 좋다. 적절한 신발의 착용은 반복된 압력 부하로 인한 궤양 발생을 막아주는 강력한 인자이기 때문에[15] 궤양 전 징후를 치료한 뒤에도 재발을 막기 위해 추가적이고 반복적인 교육이 필요하다.
Fig. 6.
Fissures of foot due to very dry skin. (Left) A fissure on heel. (Right) A fissure on plantar.
결론
당뇨병발궤양으로 인한 감염은 당뇨병합병증 중 입원을 하게 되는 가장 흔한 요인으로[17] 예방이 원활히 이루어진다면 환자의 삶의 질 저하, 사회경제적 부담 증가 등[18]을 막을 수 있을 것이다. 예방이 실패하여 궤양으로 발전했을 경우, 하지의 소절단(minor amputation)을 한 환자의 5년 이내 사망률은 29∼69%이며 하지 대절단(major amputation)을 시행한 환자의 5년 이내 사망률은 52∼80%이다[19-23]. 그러므로 당뇨병환자들은 당뇨병발궤양 예방 교육과 주기적인 검진을 통한 예방이 필수적이다. 하지만 Coffey 등[24]에 따르면 당뇨병환자들은 여전히 발 예방 관리에 대해 적절한 교육과 심리적 지지 및 체계가 부족하다고 한다. 또한, 현재 문헌들에서는 예방보다 당뇨병발궤양의 치료에 대한 연구가 더 많은 실정으로 당뇨병발궤양의 예방에 대한 구조화된 연구가 필요할 것으로 생각된다. 임상에서는 당뇨병환자의 발 관리 지식, 발 자가 관리 교육과 함께 환자가 발 관리 행위를 지속해서 이행할 수 있도록 지지하고, 당뇨병발궤양 전문가들은 반복적인 교육을 시행해야 한다[5]. 더 나아가, 환자뿐만 아니라 환자를 돌보는 의료진까지 다학제 진료를 통해 당뇨병발궤양 및 예방 교육을 받는다면 발 절단율을 50% 이상 낮추는 것으로 보고되었다[25]. 그러므로 한국의 임상 현장에서도 내분비내과, 감염내과, 성형외과, 정형외과 등 각 분야의 의사와 당뇨병교육간호사, 당뇨병발전담간호사, 상처전담간호사 등 여러 전문가의 다학제적인 협력이 이루어진다면 당뇨병발궤양에 대한 환자 및 의료진의 인식 고취 및 예방을 더 증진시킬 수 있을 것으로 생각된다.
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