무지외반증은 족부의 통증 및 기능적인 장애를 유발하는 대표적인 족부 병변 중 하나로 임상에서 가장 흔히 접하게 되는 무지의 질환이다. 무지외반증은 남자보다는 여자에게서 더욱 호발하는 것으로 알려져 있고 발병률은 나이와 함께 증가하는 양상을 보인다.¹⁾ 가족력이나 유전적 요인이 무지외반증의 발병과 관련이 있다고 알려져 있으며 인종이나 지역별로 발병률이 다양하다. 또한 발에 꽉 끼이는 신발이나 굽이 높은 구두를 신는 것, 과도한 관절의 이완성이 무지외반증에 대한 위험성을 높일 수 있다고 알려져 있다.^2-4)

무지외반증의 수술적 치료로는 다양한 방법이 소개되어 있는데, 이러한 수술적 치료법의 주된 목적은 변형의 교정과 함께 족부의 통증을 줄이는 것이다. 무지외반증에서 시행하는 수술적 치료법으로는 대표적으로 절골술과 유리술을 들 수 있다. 원위 연부 조직 유리술을 통하여 제 1 중족족지관절의 상합성을 회복하고 중족골간각 및 무지외반각의 교정을 하게된다. 그러나 원위 연부조직 술식을 단독으로 시행하는 것만으로는 중족골간각의 교정 및 유지가 어려우며 중족골 절골술을 같이 시행하여 더 많은 교정을 할 수 있게 해준다. 수많은 수술적 치료법에서 절골술과 같은 뼈에 대한 술식과 원위부 연부 조직 유리술이 동반되어 시행되었을 때 수술적 치료의 결과가 더욱 좋은 것으로 알려져 있고^5-8) 현재 무지외반증의 수술적 치료의 방법으로 널리 사용되고 있다.

원위 조직 유리술은 1923년 Silver⁹⁾에 의하여 처음 소개되었고 현재는 변형된 맥브라이드 술식을 이용한 유리술과 제 1 중족족지관절을 통한 유리술 두 가지 방법이 널리 사용되고 있다.

변형된 맥브라이드 술식을 이용한 유리술에서 족부 배부의 첫번째 갈퀴막 공간에 추가적인 절개선을 가하고 시행하는 술식은 시야가 좋기 때문에 다른 유리술에 비하여 비교적 용이한 유리술을 제공한다. 그러나 추가적인 절개선이 필요하고, 이로 인한 흉터가 추가적으로 남는다는 단점이 있으며 제 1 중족골두의 골괴사 발생 가능성을 높인다는 연구가 있다.¹⁰⁾ 제 1 중족족지관절 내측부를 이용한 유리술은 추가적인 절개선이 필요하지 않고, 이 때문에 미적으로도 환자들의 만족도가 높다는 장점이 있으며 골괴사 가능성이 낮다고 보고되고 있다.¹¹⁾ 그러나 수술 시 시야 확보가 어려워 수술 시간이 길어질 수 있다는 단점이 있으며 무지내전건과 관절낭의 유리가 완벽하지 않을 수 있다는 점도 보고되고 있다.¹²⁾ 하지만 아직까지 두 가지 수술 방법에 대한 연구는 충분하지 못한 상태이다.

본 연구는 무지외반증 수술에서 변형된 맥브라이드 술식을 이용한 족부 배부 접근을 통한 유리술과 제 1 중족족지관절을 통한 유리술 두 가지 방법의 방사선학적 교정의 정도를 비교하고자 시행되었다. 두 가지 유리술 모두 제 1 중족족지관절의 외측 관절낭과 무지내전근을 유리한다는 점에서 공통점을 가지기에 본 연구에서는 두 가지 방법의 방사선학적 교정의 정도는 동일할 것이라는 가정으로 연구를 시행하였다.

무지외반증의 병리학적 발병기전에 있어 연부조직의 부조화는 무지 내측에서의 길항적인 힘의 결핍과 내전근의 과도한 장력에 더불어 중요한 역할을 한다.^7,14,15) 무지외반증의 수술적 치료는 족부의 통증을 줄이고 변형을 교정하는 것으로 변형의 정도, 제 1 중족족지관절의 퇴행성 변화와 크기, 관절의 상합성에 따라 적절한 수술법을 선택하게 되는데,¹⁶⁾ 절골술은 보통 변형의 각도가 클수록 근위부에서 절골술을 시행하고, 작을수록 원위부에서 절골술을 시행한다. 이 때 술식 선택의 기준은 주로 HVA보다는 제 1, 2 IMA가 된다.¹⁷⁾ 제 1 중족족지관절의 관절염이 있을 경우 해당 관절의 유합술을 고려하며, 관절의 상합성(congruity)이 손상된 경우 외측 연부조직 유리술 및 내측 관절막 중첩술을 시행하는 원위 연부 조직 유리술을 추가적으로 시행하게 된다. 연부조직 유리술은 무지외반증을 수술로 치료하는데 있어 필수적인 단계이며 일반적으로 절골술과 유리술을 병행하는 경우 그 교정의 강도가 큰 것으로 알려져 있고 중등도 및 중증의 무지외반증 환자에게서는 절골술 및 유리술을 동시에 시행하는 경우가 대다수이다. 수술 시에 연부조직의 부조화를 재건하는 것에 실패하는 것은 최종적으로는 무지외반각의 부적절한 교정까지 이어지게 된다.⁷⁾ 그러므로 원위 조직 유리술은 절골술과 함께 시행되어 과도하게 수축되어 있는 외측 구조물을 유리하여 외측으로 가해지는 힘을 줄여주고 제 1 중족족지관절의 정렬을 바르게 하는 것을 통하여 무지외반각 및 중족골간각을 정상화 하는 것에 목적을 두고 있다고 할 수 있다.^14,18,19)

무지외반증의 원위 조직 유리술의 방법으로는 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술이 오랫동안 사용되었고 최근 제 1 중족족지관절을 통한 유리술이 시도되고 있다. 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술은 더 널리 알려져 있는 술기이지만 수술 중에 절개선이 하나 더 늘어난다는 단점이 있으며 유리술을 시행한 족부 배부의 연부 조직의 구축이 발생할 수 있고, 중족골 원위부의 절골술과 동반될 경우에는 제 1 중족골두의 골괴사를 유발할 수 있다고 알려져 있다.²⁰⁾ 중족족지관절의 내측을 통한 유리술은 추가적인 절개선을 사용하지 않는다는 장점이 있고 미용적인 관점에서도 유리한 점이 있으며 제 1 중족골두의 골괴사 가능성이 전자보다 낮은 것으로 알려져 있지만 외측 연부 조직의 유리가 충분히 이루어지지 않을 수 있으며 술식 내에서의 시야가 좋지 않다는 단점이 있다.^11,12) 이러한 이유로 중족족지관절의 내측을 통한 유리술에서는 관절강 내 연골의 손상과 단무지 굴곡근건의 손상에 유의하여야 한다. 본 연구에서는 기존 연구들에서 제시한 중족족지관절 내측부를 통한 유리술에서 일부 변형을 거쳐 관절 외측부를 육안으로 확인하지 않은 상태에서 술기 내에 C-arm의 보조하에 외측 관절낭 및 무지내전근 건의 유리술을 시행하였는데 이러한 영상학적 장치의 도움과 함께 충분한 내반 스트레스를 가해 외측 연부 조직 유리가 성공적으로 잘 이루어졌는지를 확인함으로써 성공적인 유리술과 더불어 연골 및 건의 손상을 예방할 수 있었고 좋은 결과를 보여줬다고 할 수 있다. 또한 제 1 중족골두의 골괴사 가능성을 감안하여 원위 절골술은 시행하지 않았으며 수술 결과상 중족골두 무혈성 괴사는 1예에 불과하였다.

Park 등²¹⁾은 122명의 무지외반증 환자에 대하여 원위부 chevron 절골술과 원위 연부 조직 유리술을 같이 시행한 결과를 보고한 바 있는데, 원위 연부 조직 유리술로는 첫번째 갈퀴막 공간을 통한 유리술 혹은 중족족지관절의 내측을 통한 유리술을 시행하였다. 무지외반각은 첫번째 갈퀴막 공간을 통한 유리술과 중족족지관절의 내측을 통한 유리술에서 각각 수술 전 32.2°와 33.1°에서 수술 후 10.5°와 9.9°로 감소하였고 중족골간각은 수술 전 15.0°와 15.3°에서 수술 후 6.5°와 6.3°로 감소하였다. 이 연구에서 중족족지관절의 내측을 통한 유리술은 제 1 족지를 견인하여 중족-족지 간 관절 간격을 최대한 확보하고, 이를 통해 관절의 외측을 관찰할 수 있게 하여 시행되었다. 하지만 본 연구에서는 제 1 중족족지관절의 외측에 대한 유리술이 C-arm 도움하에 시행되었다는 차이점이 있었다. 본 연구 결과에서 확인할 수 있듯이 C-arm 도움하에 외측 연부 조직 유리술을 시행하는 것 또한 충분히 좋은 결과를 보였다고 할 수 있다. 또한 본 연구에서는 스카프 절골술을 사용하였으나 이 연구에서는 Chevron 절골술을 사용하였다는 것이 다른 점이라고 할 수 있는데 원위부 Chevron 절골술보다 스카프 절골술은 중족골두의 무혈성 괴사가 작을 수 있다는 점과 절골편의 유동성이 더 커서 외측 관절낭을 절개하기 쉽다는 장점이 있다. 그 외 수술 후 결과를 평가하는데 있어 본 연구와는 다르게 내측 종자골의 위치를 평가하였는데 보고된 바에 의하면 외측 종자골의 위치가 내측 종자골의 위치보다 무지외반각과 더 강력한 연관성을 가지고 있는 것으로 알려져 있다.²²⁾ 결론적으로 본 연구와 마찬가지로 내측 접근법을 통한 유리술에서 무지내전건과 외측 관절낭의 유리술만 시행하였고 더 많은 수의 대상자가 있었으며 전향적 연구였기에 중족족지관절의 내측을 통한 유리술이 이전에 많이 사용되었던 갈퀴막 공간을 통한 유리술과 비교하여도 큰 차이가 없다는 본 연구의 결론을 뒷받침해준다고 할 수 있다.

이와 비슷하게 Ahn 등²³⁾은 138명의 무지외반증 환자에게 절골술과 함께 원위 연부 조직 유리술을 시행하였고, 원위 연부 조직 유리술을 마찬가지로 두 가지로 시행하였다. 이 연구에서는 수술 전과 후의 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수, 시각 통증 점수(visual analogue scale score, VAS score), 무지외반각, 중족골간각을 비교하였다. 그 결과 AOFAS 점수와 VAS 점수는 수술 후 모두 유의미하게 호전되었으며 무지외반각은 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술과 중족족지관절을 통한 유리술에서 각각 수술 전 30.7°와 30.2°에서 수술 후 6.4°와 6.0°로 감소하였다. 중족골간각은 15.3°와 14.6°에서 수술 후 모두 6.0°로 감소하였다. 이 연구에서 제 1 중족족지관절을 통한 유리술은 맹검 접근법이 사용되었으나 유리술에 사용하는 15번 수술용 칼날을 제 1 중족족지관절에 고정시킨 상태에서 무지를 내측으로 움직여 외측 구조물들이 칼날에 닿도록 하고, 이어서 외측 관절낭과 무지내전근을 유리시키는 방법을 사용하였다. 이에 비하여 본 연구에서는 칼날의 위치를 C-arm의 보조하에 실시간으로 확인할 수 있었기에 간접적으로 시각화를 하여 유리술을 시행한 것이 차이라고 할 수 있다. 맹검 접근법을 사용하더라도 원위 조직을 유리함에 있어 좋은 결과를 보고한 이상의 결과를 감안할 때, 본 연구를 통하여 이루어진 중족족지관절을 통한 유리술도 안전하다는 것을 뒷받침해준다고 할 수 있다.

본 연구를 통하여 무지외반증에서 사용되는 두 가지 원위 연부 조직 유리술이 통계적으로 유의미한 차이를 갖지 않음에 대하여 한번 더 확인할 수 있었으며 더 나아가 중족족지관절을 통한 유리술이 시간적으로나 미용적인 측면에 있어서는 더 만족스러운 술식일 것으로 추정된다. 또한 특별한 합병증도 확인되지 않아 안전하기도 한 술식임을 확인할 수 있었다. 그러나 본 연구에서 유리술을 시행할 때에는 무지내전근과 관절낭의 유리를 눈으로 직접 확인하는 것이 아니기에 외측 연부 조직의 과교정 혹은 충분하지 않은 교정이 이루어질 수 있고, 과교정이 이루어질 경우 오히려 수술 후에 무지내반증을 유발할 수 있음에 유의하여야 한다.¹⁴⁾ 본 연구에서 중족골 절골술과 중족족지관절을 통한 유리술을 같이 시행한 환자에서 수술 후 무지내반증을 보였던 환자는 없었으며 이는 수술 중 내반 부하 검사를 통하여 제 1족지의 정렬이 유지가 되는지에 대하여 재차 확인한 것이 이러한 결과를 보여준 하나의 원인으로 판단된다.

본 연구에서는 몇 가지 제한점이 존재한다. 첫 번째로 본 연구에서는 수술 후 추시 기간이 1년으로 비교적 짧았다는 점이 있다. 무지외반증의 재발 여부 및 원위 연부조직 유리술과 원위 중족골 절골술에서 발생하는 무지의 중족골두의 무혈성 괴사를 비롯한 합병증에 대한 비교를 위해서는 보다 장기간의 추시 관찰 및 평가가 필요할 것으로 판단된다. 하지만 본 연구의 결과는 무지외반증에 대한 수술 후 내고정물 제거술까지 시행한 상태에서 도출된 결과인 부분도 간과되어서는 안될 것으로 판단된다. 두 번째로 본 연구에서는 두 가지 유리술의 평가 및 비교를 무지외반각과 중족골간각, 그리고 종자골의 위치를 이용하여 수행하였으나, 두 접근법의 환자 만족도에 대한 평가를 시행하지 않았다는 점이다. 방사선학적 측정과 환자의 만족도는 차이가 있을 수 있으므로 환자의 주관적 만족도도 평가되어야 한다. 하지만 본 연구는 후향적으로 시행하여 모든 증례에서 주관적 환자 만족도를 확인할 수 없어 평가 대상에서 제외하였다. 교정의 정도에 두 군 간의 차이가 없다면 미용학적으로는 제 1 중족족지관절을 통한 유리술이 더 환자의 만족도가 높을 것이라고 유추할 수 있지만 정확한 평가를 위하여 앞으로 이에 대하여 추가 연구가 필요할 것으로 판단된다. 마지막으로 시행한 절골술의 종류에 따라 세분화하지 않고 두 가지 원위 연부 조직 유리술만을 비교하였다는 제한점이 존재한다. 본 연구에서는 대상자 수가 충분하지 않아 시행한 절골술의 종류에 따라 세분화할 경우 통계적 검정력이 떨어질 수 있어 두 가지 원위 연부 조직 유리술만을 비교하였다. 따라서 추후 더 많은 대상자를 대상으로 연구를 진행하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 두 가지 수술 방법이 의미 있는 치료 결과를 보이나 방사선학적인 차이는 없다는 점을 확인하였다. 향후 더 많은 증례 및 장기간의 추시 관찰 등을 통해 추가적인 연구가 필요하나 본 연구는 무지외반증 수술에 있어 원위 연부 조직 유리술을 위한 술식을 선택하는데에 의미 있는 연구가 될 것으로 기대된다.

본 연구에서는 무지외반증의 원위 연부 조직 유리술에서 변형된 맥브라이드 술식을 통한 유리술과 제 1 중족족지관절을 통한 유리술의 교정 정도를 비교하였다. 두 군에서 방사선학적인 교정 정도는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았으므로 무지외반증 수술에 있어 연부 조직 유리술은 두 가지 방법을 모두 고려할 수 있을 것으로 판단된다.