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서 론
갑상선 수술 중 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)과 상후두신경의 외분지(external branch of superior laryngeal nerve) 손상은 수술 후 애성 및 호흡곤란, 심리적 문제를 일으켜 삶의 질을 저하시킬 수 있는 심각한 후유증을 초래할 수 있으므로 갑상선 절제술 중 해당 신경의 보존은 매우 중요하다.1) 갑상선 절제술 후 성대마비 발생률은 3.5-6.6%로 보고되었으며, 이들 환자 중 93-100%가 완전히 회복되는 경향을 보인다.2,3) 성대마비는 일측성 또는 양측성, 일시적 혹은 영구적일 수 있으며, 갑상선절제술 후 발생한 양측성 성대마비는 0.58%로 빈도는 높지 않다.4) 하지만, 수술 후 양측성 마비인 경우 호흡곤란의 치명적인 문제를 일으킬 수 있기에 주의를 기울여야 한다. 수술 중 신경모니터링에서 신호가 확인되고 명확한 손상이 없음에도 불구하고 수술 후 일시적인 마비를 보이는 경우 임상의에 따라 접근하는 방식이 다양하다. 뿐만 아니라 상후두신경의 외분지도 윤상갑상근(cricothyroid muscle)의 운동신경으로 작용하므로 손상 시 후두 근육의 균형을 변화시켜 음성 변화를 초래할 수 있으며,5) 수술 중 신경 손상 없이도 비특이적인 음성장애를 호소하는 갑상선 수술 후의 음성장애(post-thyroidectomy voice disorder, PTVD)가 빈번하다. 이에 저자들은 갑상선 수술 후 발생하는 양측 성대마비 및 상후두신경 외분지 손상을 포함한 갑상선 수술 후 음성장애의 관리에 대해 문헌을 정리해 보고 고찰해 보고자 한다.
본 론
양측 성대마비의 증상
양측 성대 증상은 마비된 성대 사이의 틈 정도에 따라 목소리 변화부터 호흡곤란, 천명음, 삼킴 곤란까지 다양하다. 양측 정중 고정 성대마비 환자의 경우 정상적인 목소리와 함께 기도 증상만 나타날 수 있다. 수술 후 후두경 검사를 통해 양측 성대마비의 존재를 확인하며 마비된 성대의 틈의 크기 및 증상에 따라 다양한 접근이 필요하다.
양측 성대마비의 관리
1) 양측 성대마비의 수술적 접근
(1) 기관절개술(tracheostomy)
호흡기 증상이 심할 경우 긴급 기관삽관이 필요할 수 있고 안전한 기도 확보를 위해 기관절개술이나 내시경적 레이저 성대절제술(endoscopic laser cordectomy) 등을 고려해 볼 수 있다. 기관절개술은 성문 폐쇄를 우회하는 안전하고 쉬운 방법이며, 양측 성대마비 치료에 가장 일반적으로 사용되는 방법이다.6) 기도 확보 면에서 가장 안전함에도 불구하고, 기관절개술은 장기 치료가 필요하고 심리사회적 문제를 야기하는 열린 상처를 보이기 때문에 현재 대부분의 환자들에게 선호되지 않는다.7) 수술 중 양측 성대마비가 확실시되는 경우는 수술 중에 기관절개술을 함께 시행하는 경우도 있으나 이러한 외부 상처가 보이지 않기를 원하고 내시경적으로 성대절제술을 원하는 경우도 있으므로 호흡곤란의 정도에 따라 환자 및 보호자와 상의 후 수술 방법을 결정하는 것이 좋다.
(2) 피열연골절제술(arytenoidectomy)
피열연골은 후성문의 핵심 구조로서 피열연골을 일부 제거하는 것은 성문 입구를 가로축으로 확장하여 더 큰 기도를 확보할 수 있다.8) 다만 이는 영구적이고 되돌릴 수 없는 수술이며, 흡인의 위험이 있다. 피열연골절제술과 성대절개술을 동시에 시행하는 경우가 많으며, 이전에는 피열연골절제술이 경부접근으로 이루어졌으나 1948년 Thornell9)이 내시경적 접근으로 피열연골술을 처음 시행한 이후에 이 방식이 널리 사용되게 되었다. CO2나 plasma coblator를 사용하여 피열연골 주위 연조직을 제거하게 된다.10)
(3) 레이저 성대절개술(endoscopic laser cordotomy)
피열연골절제술은 피열연골의 절삭에 초점을 뒀다면, 성대절개술은 성대점막, 인대, 갑상피열근의 절제에 초점을 두는 술식이다. 성대의 후방에 CO2 레이저를 이용하여 C-shape wedge 절제를 하거나 횡으로 절개하여 기도 공간을 확보한다. 비가역적이며, 수술 부위의 흉터나 육아종 형성으로 인해 재수술이나 기관절개술을 하는 빈도가 약 30%에 이른다는 보고11)도 있으나, 피열연골절제술에 비해 흡인의 위험도가 낮아 선호되는 술식이다.6)
(4) Suture arytenoid laterofixation
피열연골 측고정술식(arytenoid laterofixation)은 경부접근과 내시경적 접근을 동시에 하는 복합술식이다.6,12) 반회후두신경의 손상이 없이 성대마비가 있었던 경우의 40-86%에서 자연 회복되었다는 보고가 있으며,13) 이러한 일시적 성대마비의 경우 회복된 후 복원할 수 있어 가역적이란 점에서 큰 장점을 지닌다. 후두미세내시경을 거치한 후 내시경을 보면서 18G 정맥혈관천자침 또는 spinal needle을 사용하여 vocal process 상하방에 천자침을 관통한 후 1-0 monofilament 실을 통과시켜 피부 밖에서 suture하는 방식을 이용한다(Fig. 1).
2) 양측 성대마비의 비수술적 접근
(1) 보톡스 성대주입
Botox는 Clostridium botulinum에서 만들어지는 신경 독소로 신경말단에서 아세틸콜린의 분비를 막으면서 이완성마비를 만든다.14) 보톡스는 양측 성대마비의 치료에 있어서 호흡기 운동뉴런에 의한 내전근(adductor muscle)의 비정상적인 재신경 분포를 차단하여 상대적으로 외전근의 운동뉴런은 이점을 얻고 성문을 개방하여 흡기 시 기도를 더욱 넓히게 된다.15) 양측 성대내전근에 주입하게 되며, 용량은 한쪽 성대당 2.5 units로 보고하고 있으며, 환자의 주관적 호흡곤란 양상의 호전 및 약 3개월간의 성문 개방에 호전을 보였다.15) 보톡스의 평균 유지 기간은 6-12개월로 일시적 성대마비에서 회복되는 기간 동안 가역적으로 주사를 해 볼 수 있다.16)
상후두신경 외분지의 손상의 증상 및 대처
1) 상후두신경 외분지의 해부학적 다양성
상후두신경은 윤상갑상근에 신경전달을 하여 성대를 길게 늘임으로써 고음을 내는 데 관여하게 되는데 이에 손상을 입으면 고음이 어렵고, 음성 피로에 취약하다.5) Cernea 분류에 의하면 상후두신경 외분지는 위치에 따라 상갑상선동맥이 갑상선상엽으로 들어오는 지점의 1 cm 상방이면 type I, 지점에서 0-1 cm까지 type IIa, 아래쪽이면 type IIb로 분류될 수 있다. 우리나라의 한 연구에 의하면 type I 16.3%, type IIa 56.5%, 그리고 type IIb 27.2%로 type IIa가 가장 많았으며, type IIa와 IIb가 손상에 취약하다.5)
2) 상후두신경 외분지 손상 시의 음성 치료
(1) 음성기능훈련(vocal function exercise)
음성기능훈련은 후두위생, 발성 원리에 관한 음성 교육, 음도 높이기(tone sliding or pitch glide) 등의 교육으로 구성된다. 음성기능훈련은 환자의 후두 긴장 정도, 마비 상태, 폐활량, 이환 기간, 공명 정도에 따라 다양한 음성장애를 보이므로 환자 맞춤형 음성 치료가 필요하다.17)
(2) SOVT (semi-occluded vocal tract) exercise
갑상선 수술 후 음성장애의 원인 및 관리 방법
1) 갑상선 수술 후 음성장애 증상
실제로 반회후두신경이나 상후두신경의 손상이 없는 상태로 특별한 이유를 찾을 수 없이 41-87%에서 음성장애를 호소한다.20) 예측할 수 있는 원인으로는 수술 중 기관의 견인이나 후두의 정맥 울혈 등으로 성대가 일시적으로 붓거나 후두를 움직이는 주변 근육의 손상 등으로 음성 변화가 오는 경우가 있다. 신경 손상의 증거가 없는 갑상선수술 후의 음성장애(post-thyroidectomy voice disorder, PTVD) 라고 한다. PTVD 환자들의 대표적인 증상은 음역의 감소와 음성 피로이며 발성 시의 통증, 음성의 약화, 연하 시 목의 강직 등 비특이적인 증상들을 호소한다.21)
2) 갑상선 수술 후 음성장애를 줄이기 위한 예방 및 음성치료
결 론
갑상선수술의 빈도는 매년 증가하고 있고, 이에 따라 갑상선수술과 관련된 음성장애 및 합병증 환자도 늘어가고 있다.24) 양측 성대마비는 흔하지는 않지만, 예를 들어 이전 갑상선 편측 절제술 후 환측 일측성 성대마비가 있는 경우에서 반대쪽에 재발했을 경우, 완전 갑상선절제술 시, 신경모니터링을 하면서 조심스럽게 반대측 반회후두신경을 수술하였음에도 불구하고 수술 후 일시적 마비로 인해 양측 성대마비의 증상이 나타났을 등의 상황이 벌어질 수 있고, 임상의들은 여러 가지 치료의 선택에 국면하게 된다. 환자의 연령, 기도 질환, 중증도 및 수술 중 신경의 회복과 치료 시기에 따른 예후를 예측하여 적절한 선택을 할 수 있어야 한다. 호흡곤란이 심한 경우 기관절개술이 가장 안전하지만, 기관절개술을 원치 않는 경우엔 성대절개술 및 피열연골 절제술을 고려해볼 수 있을 것이며, 흡인과 음성장애의 부작용도 충분히 설명하고 시술을 진행해야 한다. 가역적인 시술을 원하는 경우 suture laterofixation이나 보톡스 치료를 고려해 볼 수 있으며 보톡스의 경우 효과 발생이 즉각적이지 않음을 주지해야 할 것이다.
갑상선 수술 후의 음성 변화, 목 부위 불편감은 외래에서 임상의들이 충분한 환자 교육을 통해 환자의 증상 개선을 기대할 수 있으므로 수술 후 환자들의 삶의 질 개선 향상을 위해 임상의들의 노력이 필요하다.
중심 단어: 양측성대마비, 상후두신경 외분지 손상, 관리, 음성 치료.
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