중이염은 전 세계적인 중요 소아 감염 질환 중의 하나로 3세 이하 소아에서 약 80% 비율로 한번 이상 앓게 되고, 40% 비율로 3회 이상 앓는 매우 흔한 질환이다[1-3]. 중이염은 사회경제적 측면에서도 전 세계적으로 높은 영향을 미치는데, 미국에서는 중이염 관련으로 연간 약 40억 달러가 지출되고 있으며, 추가적으로 한 번 환기관삽입술(ventilation tube insertion, VTI)을 시행할 시 비용이 평균 2700달러로 추산되며 이 시술에 대한 총 연간 의료 비용은 18억 달러로 상당히 높은 것을 알 수 있다[1,4]. 우리나라의 경우 2012년을 기준으로 중이염의 유병률은 3.5%이고 이 중 9세 미만의 환자가 약 50%를 차지하며, 중이염으로 인한 경제적 부담액은 4억 9735만 달러였다[1,4-6].

삼출성 중이염(otitis media with effusion)은 고막의 천공이나 급성 염증 증상 및 증후(이통, 발열 등)없이 중이 내에 다양한 점도를 가진 삼출액이 있는 경우이다[7,8]. 특히, 삼출성 중이염과 재발성 급성 중이염(recurrent acute otitis media)은 유·소아에서 가장 흔한 전도성 난청의 원인이며, 삼출액으로 인해 이소골 연쇄의 움직임을 제한하여 나타난다. 이것이 방치될 경우 유착성 중이염(adhesive otitis media)이나 진주종성 중이염(cholesteatomatous otitis media)로 진행될 수 있으며 청력저하로 인해 소아의 언어 발달에 큰 영향을 미칠 수 있다[9,10]. 삼출성 중이염은 이환 기간에 따라 치료 방향이 달라지며, 지속 기간이 3개월 미만일 경우와 3개월 이상일 경우로 나뉜다. 3개월 미만인 경우 경과 관찰 및 항생제 치료와 같은 보존적 치료를 우선적으로 시행한 후 반응이 없으면 환기관삽입술을 고려하고, 3개월 이상일 경우엔 환기관삽입술을 즉시 고려하여야 한다. 하지만 Table 1과 같은 경우엔 3개월 이전이라도 환기관삽입술을 고려하거나 시행하여야 한다[4].

환기관삽입의 효과는 유·소아의 미성숙한 이관을 대신하여 중이강 내 음압 형성을 막아서 중이 내 환기를 시켜 질병의 경과를 호전시키고, 그 동안에 미성숙한 이관이 성숙될 시간 또한 확보할 수 있다[11-13]. 환기관삽입술 후 가장 흔한 합병증은 이루이며, 이외에도 고막 경화증, 고막 천공과 같은 경한 합병증부터 이소골의 고정 및 미란, 진주종과 같은 심한 합병증까지 다양하게 발생할 수 있으나 이러한 합병증의 대부분은 질병 자체로 인해서도 발생할 수 있다[3,8]. 환기관삽입술을 시행한 환아 중 삼출성 중이염이 재발하여 재수술을 시행하는 경우는 20% 정도로 비교적 흔하며, 일반적으로 환기관 탈락 이후 재수술에 영향을 주는 인자로는 유착성 고막, 중이 내 삼출액이 장액성인 경우 및 환기관이 조기 탈락한 경우와 연관된 것으로 알려져 있다[3,7].

이 연구의 목적은 소아의 환기관삽입술에 있어서의 합병증의 발생률을 확인하고자 하였으며, 한번 환기관삽입술을 시행한 군(single VTI group)과 여러 번 환기관을 삽입한 군(multiple VTI group)으로 나누어 두 군의 차이 및 임상적 특징을 확인하여 여러 번의 환기관삽입술을 시행하는 데 중요한 임상 요소를 확인해 보고자 하였다.

환기관삽입술은 삼출성 중이염과 재발성 급성 중이염의 치료로 가장 많이 시행되는 수술이다[4]. 환기관삽입술 후 중이염이 재발되어 다시 재수술 받는 경우는 약 20%-50% 정도이며[7], meta-analysis 및 systematic review 문헌에 따르면 중이염 재발이나 재수술에 영향을 미치는 인자는 다양하나, 공통적으로 두개안면기형이 있거나 어린 연령에 환기관삽입술을 시행한 경우, 조기에 환기관이 탈락한 경우이다[14]. 본 연구에서도 multiple VTI 군이 single VTI 군에 비해 외래 첫 방문 시 평균 나이(p=0.001) 및 수술 당시 평균 나이(p=0.006) 모두 유의미하게 어렸다. 이는 6개월에서 2세 사이의 유·소아의 경우 면역체계와 이관의 성숙이 미숙하여 중이염이 잘 발생하며[14], 특히 첫 환기관삽입술 시행 당시 연령이 어릴수록 환기관 탈락 후에도 여전히 중이염이 호발하는 연령에 속할 가능성이 높으므로 잠재적으로 재수술할 요인이 된다. 키(p=0.002)와 체중(p=0.019)의 경우에도 multiple VTI 군에서 유의미하게 작은 것이 확인되었지만 유·소아의 경우 신체 발달하는 시기임을 감안하였을 때 키와 체중은 종속 변수임을 알 수 있다. 이 밖에도 증후군성 질환을 포함한 유전질환(p=0.023), 발달지연(p=0.002), 언어 지연(p=0.009), 두경부 질환이 동반된 경우(p=0.034), 환기관의 조기 탈락할 경우(p=0.028)에도 재수술에 영향을 미치는 인자임을 확인하였다. 이는 앞선 연구 결과[14]와 동일한 결과를 보이며, 2022 American Academy of Otolaryngology guideline에서 삼출성 중이염 환자들 중 조기에 환기관삽입술을 시행해야하는 위험 인자와도 일치한다[4]. 하지만 앞선 연구[14]에서는 구순 구개열 또한 환기관삽입술을 여러 번 시행하는 요인으로 확인되었으나, 본 연구에서는 single VTI 군과 multiple VTI 군을 비교하였을 때 유의미한 결과값이 도출되지 않았다(p=0.776). 이는 다른 연구들에 비해 구순 구개열 환자 수가 적어 의미있는 결과값이 도출되지 않았을 가능성이 높다. Armstrong [15]은 이론적으로 상피의 이동속도가 전하방에 비해 전상방이 느리므로 전상방에 환기관삽입술 시 전하방에 비해 더 오랜 기간 동안 유지된다고 보고하였으나[16], 삽입 위치에 따른 유치 기간을 비교한 다른 연구에서는 유의한 차이가 없는 것으로 보고하였다[17]. 본 연구에서는 multiple VTI 군에서 전상방에 환기관을 삽입한 경우가 single VTI 군에 비해 더 많았다(p=0.045). 이는 앞선 연구와 상반된 결과로 전상방에 삽입 시 환기관 유지 기간이 짧은 것이 재발에 영향을 미치는 것 보다는 전상방에 삽입 시 환기관의 내경을 관찰하기 어려워18) 내경이 막혀 있는 것을 모른 채 경과 관찰하여 뒤늦은 조치로 인한 것으로 추정된다.

환기관삽입술의 가장 흔한 합병증은 이루이며, 환아의 약 16%가 수술 4주 이내에 발생하며 환기관이 유지되는 기간 동안 발생하는 비율은 26% 정도이다[4,8]. 본 연구에서 환기관 유치 후 이루 발생률은 single VTI 군은 14명(5.9%), multiple VTI 군은 8명(11.3%)로 multiple VTI 군에서 발생 빈도가 높았으나 통계적으로 유의미한 차이는 없었다(p=0.185). 일반적으로 고막 천공은 보통 1%-6%의 발생률을 보이며, 반복된 환기관삽입술과 수술 시 나이가 많을수록 지속적인 천공과 관련이 있다고 알려져 있다[4]. 하지만 본 연구에서는 single VTI 군에서 고막의 천공이 지속된 경우가 multiple VTI 군에 비해 더 많이 발생하였는데(p=0.028), 이는 첫 번째 수술 시행 후 고막 천공이 지속될 시 고막 유착이나 삼출성 중이염으로 인한 재수술의 필요성이 없어지므로 이전 연구 결과와 다르게 도출된 것으로 유추된다. 또 다른 합병증으로는 고실 경화증, 고막 유착, 환기관 폐색, 진주종 등이 발생하며[4,19], 이러한 합병증에 대해 본 연구에서도 두 군 간의 발생률을 비교하였다. Multiple VTI 군에서 술후 고막 유착(p＜0.001)과 환기관 폐색(p=0.002)이 더 많이 발생하였으며, 이는 고막 유착과 환기관 폐색이 환기관 기능에 영향을 주므로 재수술의 중요한 예측 인자로 작용할 수 있다[14]. 본 연구에서 환기관삽입술 시 사용된 환기관은 대부분 Paparella Tube Type 1이며, 일반적으로 환기관 삽입 후 약 6-12개월 후에 고막에서 탈락된다[8,12]. 환기관이 조기에 탈락될 경우 치료 효과가 충분하지 않아 다시 삼출성 중이염이 발생하여 재수술 가능성이 높아질 수 있는데 우리 연구에서도 single VTI 군에 비해 multiple VTI 군이 더 조기에 탈락되는 것으로 확인되었다(p=0.028) [2,3,14].

본 연구는 몇가지 한계점이 있다. 첫째로, 후향적 연구의 특성으로 환자 데이터가 불충분하여 분석에 한계가 있었으며, 처음 의무기록을 분석할 당시 포함된 환자수는 287명이었으나 예상보다 외래 추적 관찰이 되지 않은 환자수가 많아 최종적으론 181명의 환자만이 선정되어 환자 수가 적다는 한계점이 있다. 두 번째는 single VTI 군 선정의 경우 본 기관에서 첫 수술을 시행받고 환기관 탈락 3개월에서 6개월 후까지 외래 추적 관찰을 시행하는 동안에 중이염 재발이 없는 경우로 분류하였으나, 본 기관에서 경과 관찰이 종료된 이후 다시 중이염이 재발하여 다른 기관에서 재수술 받았을 가능성을 완전히 배제할 수 없다는 점이다. 세 번째는, 일반적으로 삼출성 중이염 환아에게 환기관삽입술을 시행한 경우 평균적으로 5-12 dB의 청력 개선을 보이고, 한번 수술한 경우와 여러 번 수술한 경우의 청력 수준을 비교해보면 여러 번 수술한 경우가 청력 감소가 심한 경우가 많아[4], 본 연구에서도 두 군 간의 청력검사 결과를 비교하고자 하였으나 결측 값이 많아 비교 분석을 시행하지 못했다는 점이다. 마지막으로 본 연구에서 환기관삽입술을 시행한 집도의가 총 15명으로 단일 술자가 아니라는 점이다. 수술방법이나 치료방법 및 술후 관리 방법은 동일하였으나, 술자마다 세부적인 치료 시기 및 경과 관찰 시기가 다를 수 있어 결과 값에 bias를 가지고 왔을 가능성이 존재한다.

결론적으로, 본 연구 결과에 따르면 첫 수술 시점의 나이가 어릴수록, 증후군성 질환을 포함한 유전질환, 발달지연, 언어 지연이 있는 경우, 전상방에 환기관을 삽입한 경우, 환기관 탈락 이후 유착성 고막으로 변한 경우, 환기관의 조기 탈락 및 조기 폐쇄되었을 때 재수술하는 경향이 높았다. 이와 같은 인자가 있을 경우 보호자에게 사전에 고지하여 삼출성 중이염의 재발 가능성이 높음을 알리고 환기관 탈락 이후에도 주기적인 외래 경과 관찰이 필요하다.