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서론
당뇨병 치료의 궁극적 목표는 합병증 발생을 예방 혹은 지연시켜 개인의 건강상태와 삶의 질을 개선하는 것이다. 합병증 중 심혈관질환은 과거에 비해 발생이 줄어드는 추세이기는 하지만 여전히 당뇨병환자의 주된 사망원인을 차지하며, 당뇨병이 없는 사람보다 발생위험이 2∼4배 높다[1,2]. 이런 심혈관질환 위험인자로는 고혈당뿐만 아니라 고혈압, 이상지질혈증 등이 포함된다. 2019∼2020년 기준 30세 이상 당뇨병환자의 58.6%, 76.1%가 고혈압과 고콜레스테롤혈증(혈중 저밀도지단백질[low-density lipoprotein, LDL]콜레스테롤이 100 mg/dL 이상이거나 콜레스테롤강하제를 복용한 경우로 정의)을 동반할 정도로 흔하기 때문에[3] 이러한 심혈관질환 위험인자 관리가 당뇨병환자의 합병증 예방에 매우 중요하다. 이번 2023 당뇨병 진료지침에서도 혈압 관리, 지질 관리, 항혈소판제의 사용에 대해 최신의 임상 연구 결과를 검토하여 개정하였다[4]. 본 고에서는 당뇨병환자의 심혈관질환 위험인자인 고혈압과 이상지질혈증의 관리와 항혈소판제의 사용에 대해 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침 제8판에서 개정된 부분을 중심으로 핵심 내용을 살펴보고자 한다.
본론
1. 혈압 조절
당뇨병환자는 고혈압을 조기 발견하기 위해 병원 방문 시마다 혈압을 측정하도록 권고하고 있다. 실제 임상 현장에서는 진료실에서 측정하는 혈압의 제한점으로 인해 진료실 밖의 혈압 측정도 강조되는데, 가정혈압이나 활동혈압 측정은 백의고혈압, 가면고혈압을 진단할 수 있고, 치료 효과를 판정하는 데에도 유용하다. 가정혈압 측정이 고혈압 약물치료를 받는 환자에서 치료의 적극성, 지속성, 혈압조절률을 높일 수 있다는 무작위대조연구와 메타분석[5]이 있어 이번 개정안에서는 고혈압을 동반한 당뇨병환자에게 가정혈압 측정을 새로이 권고하였다.
혈압의 조절 목표로는 심혈관질환이 없고 심혈관질환 위 험인자를 동반하지 않은 당뇨병환자의 혈압조절 목표를 140/90 mm Hg 미만으로 권고하였으며, 심혈관질환이 있거나 표적장기손상(알부민뇨, 만성신장질환, 망막병증, 좌심실비대) 또는 심혈관질환 위험인자를 동반한 당뇨병환자의 혈압조절 목표는 130/80 mm Hg 미만으로 권고하였다. 당뇨병환자에서 수축기혈압을 140 mm Hg 미만으로 조절한 경우 심혈관질환과 미세혈관합병증을 감소시킬 수 있었고[6], 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험군인 당뇨병환자들의 경우는 140 mm Hg보다 더 낮은 목표혈압을 설정하여 진행한 무작위대조연구와 메타분석들에서 추가적인 심혈관이득을 보여주었다[7-9].
당뇨병환자에서 이완기혈압의 조절 목표를 특정하기 위한 연구는 거의 없다. UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) 연구에서 철저하게 혈압을 조절한 군에서 도달한 이완기혈압이 82 mm Hg였으며[10], 통상적인 조절군에 비하여 미세혈관합병증 및 심혈관합병증이 감소되었다. HOT (Hypertension Optimal Treatment) 연구의 하위분석에서는 이완기혈압 조절 목표를 각각 90, 85, 80 mm Hg의 3군으로 나눠 비교했는데, 당뇨병이 없는 고혈압 환자와는 다르게 당뇨병환자에게서는 이완기혈압이 낮을수록 심혈관이득을 보였고, 80 mm Hg 미만을 목표로 한 군에서 실제 도달된 혈압은 81 mm Hg였다[11]. 이러한 결과를 바탕으로 이전의 대한고혈압학회 고혈압 진료지침에서는 당뇨병환자의 이완기혈압 조절 목표를 85 mm Hg 미만으로 권고하였으나, 90 mg Hg와 85 mm Hg의 조절 차이를 직접적으로 평가하는 연구는 없으며 현실적으로 미세한 차이를 조절하기가 어려워 2022 개정된 대한고혈압학회 고혈압 진료지침에서는 중저위험도 당뇨병의 경우 이완기 목표 혈압을 90 mm Hg 미만으로 변경하였고[12] 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침도 동일한 목표를 제시하는 것으로 개정하였다.
혈압이 120/80 mm Hg 이상인 당뇨병환자는 정상 혈압 유지를 위하여 체중 조절, 적절한 운동 및 식사 조절을 포함한 생활습관교정을 해야 한다. 약물치료의 경우 고혈압을 동반한 당뇨병환자에게 모든 항고혈압제를 일차약물로 사용할 수 있다. 다만, 알부민뇨나 관상동맥질환을 동반한 당뇨병환자에서는 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체 차단제를 우선 사용한다. 일차약물로 혈압 조절이 되지 않는 경우 서로 다른 기전을 가진 약물들의 병용요법을 권고하는데, 이때 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제의 병용은 하지 않는다. 혈압이 160/100 mm Hg를 초과하는 경우 적극적인 생활습관교정과 함께 처음부터 2제 이상의 병용요법을 고려해야 한다(Fig. 1).
Fig. 1.
Blood pressure management.
Adapted from the article of Choi et al. (Diabetes Metab J 2023;47:575-94) [4] under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0) license.
2. 지질 관리
이번 개정안에서는 당뇨병환자의 지질 관리의 1차적인 목표가 LDL콜레스테롤을 조절하는 것임이 강조되었으며, 심혈관질환 위험도에 따라 LDL콜레스테롤의 조절 목표가 세분화되고 강화되었다는 점이 큰 변화이다. 변경된 LDL콜레스테롤 의 조절 목표를 결정하기 위해 심혈관질환 및 표적장기손상(알부민뇨, 추정사구체여과율 60 mL/min/1.73 m2 미만, 망막병증, 좌심실비대)을 포함한 동반질환, 주요 심혈관질환 위험인자(연령, 관상동맥질환 조기발병 가족력, 고혈압, 흡연, 고밀도지단백질[high density lipoprotein, HDL]콜레스테롤 40 mg/dL 미만), 당뇨병의 유병기간을 먼저 파악하도록 하였다.
이전 진료지침에서는 심혈관질환이 없는 당뇨병환자의 경우 LDL콜레스테롤 농도를 100 mg/dL 미만으로, 심혈관질환이나 표적장기손상, 또는 하나 이상의 심혈관질환 위험인자를 가지고 있는 경우 70 mg/dL 미만으로 조절하도록 권고하였다[13]. 개정된 진료지침에서 심혈관질환 동반 당뇨병환자에서는 LDL콜레스테롤 농도를 55 mg/dL 미만, 그리고 기저치보다 50% 이상 감소를 권고하였다. 표적장기손상이나 주요 심혈관질환 위험인자가 있거나, 당뇨병 유병기간이 10년 이상인 환자에서는 70 mg/dL를 목표로 하되, 3개 이상의 주요 위험인자를 동반하거나 표적장기손상이 있는 경우에는 선택적으로 55 mg/dL 미만으로 조절하는 것을 고려하도록 하였다. 당뇨병 유병기간이 10년을 넘지 않고 주요 위험인자가 없는 경우에만 LDL콜레스테롤 농도 100 mg/dL 미만으로 조절을 권고한다[4,14].
유럽에서는 2019 ESC/EAS (European Society of Car-diology/European Atherosclerosis Society) 진료지침에서부터 심혈관질환이 동반된 경우뿐만 아니라 표적장기손상, 3개 이상의 주요 위험인자를 동반한 당뇨병환자의 경우 LDL 콜레스테롤 농도를 기저치 대비 50% 이상 감소 및 55 mg/dL 미만으로 조절할 것을 권고하고 있었다[15]. 하지만 한국인 당뇨병환자의 심혈관질환의 위험도를 국외의 진료지침과 같은 기준으로 평가할 수 있는지에 대해 국내 연구 및 근거가 부족하여 이전의 진료지침에서는 강화된 목표를 동일하게 적용하지 않았었다. 하지만 최근 국민건강보험공단데이터를 활용하여 30∼90세 2형당뇨병 환자 약 248,000명을 대상으로 약 9년간 추적 분석한 결과, 만성신장질환, 고혈압, 긴 당뇨병 유병기간, 주요 심혈관질환 위험인자가 동반되어 있는 환자에서 LDL콜레스테롤이 70 mg/dL 이상인 구간부터 심혈관질 환 발생이 유의하게 증가하는 것으로 확인되었다[16]. 특히, 만성신장질환이나 3개 이상의 주요 위험인자를 동반한 경우에는 LDL콜레스테롤이 55 mg/dL 미만인 경우 심혈관질환 발생이 가장 낮은 것으로 분석되었다[16]. 이러한 최신의 국내 근거가 확보됨에 따라 심혈관질환 위험도를 평가하고, LDL콜레스테롤 목표를 다르게 조절할 것을 세분화할 수 있었고, 제한된 조건의 환자에서는 선택적으로 55 mg/dL 미만으로 조절하도록 목표치를 강화하여 개정하였다.
LDL콜레스테롤 기준뿐만 아니라 중성지방 < 150 mg/dL, HDL콜레스테롤 남자 > 40 mg/dL, 여자 > 50 mg/dL 기준의 지질 관리를 위해 적극적인 생활습관교정을 교육하고, LDL콜레스테롤의 목표치에 도달하지 못한 경우 일차약물로 스타틴을 사용하여 약물 치료를 한다. 최대 내약 용량의 스타틴으로 목표치에 도달하지 못한 경우 에제티미브를 우선적으로 추가하도록 하며, 심혈관질환을 동반한 당뇨병환자에서 에제티미브를 추가한 후에도 LDL콜레스테롤 농도가 목표치에 도달하지 못한 경우에는 스타틴과 PCSK9억제제의 병용을 고려한다.
3. 항혈소판제 사용
심혈관질환을 동반한 성인 당뇨병환자에게 이차 예방 목적으로 아스피린 1일 100 mg을 사용하고 아스피린 알레르기가 있는 경우 클로피도그렐 1일 75 mg을 사용한다. 심혈관질환의 위험이 높으나 출혈 위험이 높지 않은 성인 당뇨병환자에게 일차 예방 목적으로 아스피린 1일 100 mg을 사용할 수 있다.
당뇨병환자에게서 일차 예방을 위한 아스피린의 사용은 심혈관질환 예방 효과와 출혈위험성을 충분히 고려하여 결정하는 것이 필요하다. 2023년 미국당뇨병학회에서는 혈관질환의 병력이 없는 50세 이상의 당뇨병환자 중 조기 심혈관질환의 가족력, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 만성신장질환이나 알부민뇨 등의 부가적인 위험인자 중 최소 한 가지 이상을 가지고 있으며, 동시에 출혈의 위험이 높지 않은 것이 확인된 경우 일차 예방을 위한 아스피린의 투여를 권고하고 있다[17]. 이때, 심혈관질환 예방과 출혈의 위험도에 대해 환자와 충분히 상의 후 결정하도록 하고 있다. 최근 34,069명의 당뇨병환자만을 대상으로 하여 기저 심혈관위험도에 따라 일차 예방을 위한 아스피린의 효과를 분석한 메타분석 결과, 저위험군에서는 위험도를 낮추지 못하였으며, 중등도ㆍ고위험군에서는 주요 심혈관질환 위험도를 12% 낮추었다[18].
결론
당뇨병환자에서 궁극적 목표 중 하나인 심혈관질환 예방을 위해서는 혈당조절뿐만 아니라, 심혈관질환 위험요인이자 조절이 가능한 요인인 고혈압, 이상지질혈증 등을 함께 관리하는 것이 중요하며, 적절한 조건을 고려하여 항혈소판제를 사용하는 것이 필요하다. 혈당의 조절에 있어서도 환자 개개인의 다양한 특성, 식습관 및 행동패턴 등의 여러 요소를 고려한 개별화가 필요하지만, 혈압 및 지질 관리를 위한 목표를 설정하고 적절한 약제를 선정할 때에도 환자의 심혈관질환 동반 여부, 그 외 합병증 정도, 동반질환 유무, 심혈관질환 위험인자의 유무, 당뇨병 유병기간 등을 다각적으로 평가하여 개별화된 목표와 전략을 취하는 것이 중요하다. 개정된 당뇨병 진료지침의 권고가 실제 임상 현장에서 두루 적용되고, 당뇨병환자의 심혈관질환 위험인자를 관리하는 데 도움이 되길 바란다.
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