이 연구에서 대상자들은 자연 출산 병원에서 의료적인 개입이 없는 출산을 시도하였으며 출산 중 회음절개술이 필요한 대상자 3명을 제외하고는 대상자 358명 중 1명도 예방적 회음절개술이 시행되지 않아 World Health Organization (WHO, 2018)와 미국산부인과학회(2016)의 회음절개에 대한 권고사항을 이행하고 있었다.

먼저 산과적 특성을 살펴보면, 대상자의 90.8%가 1도, 2도 회음부 열상을 입었고 2.5%는 3도 이상의 열상을 입어 자연 출산에서 많은 대상자가 회음부 열상이 있는 것으로 나타났다. Gang 과 Park (2019)도 3년간 자연 출산 분석 연구에서 수중실 분만 대상자의 7.2%만 회음부 손상이 없고 87.3%가 회음부 열상이 있다고 하였으며 Kwon과 Park (2017)은 3도 이상의 열상은 회음절개술(6.1%)과 무회음절개술(3.7%)의 두 그룹 간에 유의한 차이는 없으나 전방 회음부 열상은 무회음절개술 그룹에서 40.3%로 회음절개술 그룹의 18.3%보다 더 빈번했다. 또한 대만여성을 대상으로 한 연구(Sangkomkamhang et al., 2020)에서 제한적 회음절개술과 일상적 회음절개술 그룹에서 심한 회음부 손상 정도에는 유의한 차이는 없었으나 제한적 회음절개술은 다산부 여성에서 열상 없이 회음부를 유지하는데 효과적이었다. 그러므로 자연 출산에서 1도와 2도의 회음부 손상의 빈도는 더 높았으나 3도 이상의 심한 회음부 손상과는 차이가 없음을 알 수 있다. 질분만에서 3도나 4도의 중증 회음부 열상이 대만여성을 대상으로 한 Chia와 Huang (2012)의 연구에서는 5% 정도이며 한국여성을 대상으로 한 Kwon과 Park (2017)의 연구에서 무회음절개술 시 3.7%인 점을 감안한다면 이 연구에서 3도와 4도 회음부 열상 대상자가 2.5%인 것은 기존 연구보다 적은 수치이다. 회음절개술을 하는 이유가 항문까지 열상되는 것을 방지하고 직장류와 방광류도 방지하나(Women's Health Nursing Research Association, 2018) 회음절개율의 감소는 1도 및 2도의 회음부 열상을 증가시키나 3도 및 4도의 회음부 열상으로부터 보호하므로(Gebuza et al., 2018) 회음절개술을 최소화하는 것만이 심한 회음 열상을 감소시킬 수 있다 (Chia & Huang, 2012).

대상자의 산과적 특성에 따른 회음부의 손상정도는 출산력, 출산 순위, 이전 질식분만 경험, 분만1기 소요 시간, 분만2기 소요 시간, 중재형태 중에서는 경막외 마취, 산소 투여, 수액 투여, 출산 자세에서는 앉아서 출산하는 자세와 유의한 차이가 있었다. Hsieh 등(2014)은 초산부가 경산부보다 중증의 회음부 손상으로 고생을 하며 출산력이 회음부 손상의 강력한 예측 인자임을 보고하였으며, Garcia-Lausin 등(2019)도 초산부가 경산부보다 중증 회음부 손상이 많다고 하여 출산력이 회음손상의 위험 요소임을 주장하였고(Barca et al., 2021; Rodrigues et al., 2019), Pergialiotis 등(2020)도 초산부일수록 회음부 손상과 관련성이 높다고 하여(Kim, 2022) 출산력과 회음부 손상과 차이가 있다는 이 연구 결과를 지지하였다.

회음부 손상과 경막외 마취와 관련하여 Goueslard 등(2018)과 Chia와 Huang (2012)은 경막외 마취가 회음절개술의 위험을 더 높이며(Kim, 2022), Garcia-Lausin 등(2019)은 경막외 마취 대상자 1.7%에서 심한 회음부 손상이 발생한다고 하여, 이 연구와 같은 결과를 보였다. 그러나 회음부 손상은 경막외 마취보다는 분만의 유형에 따라 달라지며(WHO, 2018), 특히 유도분만(Barca et al., 2021; Kim, 2022)과 기구분만(Barca et al., 2021; Gebuza et al., 2018)에서 회음부 손상이 더 높았다. 경막외 마취가 심한 회음부 손상(Pergialiotis et al., 2020)에 영향을 준다는 연구도 있어 경막외 마취와 회음부 손상의 정도 및 그 관련성을 명확히 규명하는 것이 필요하다.

이 연구에서 분만1기와 분만2기 소요 시간도 회음부 손상을 증가시키는 요인이었는데 Hsieh 등(2014)과 Hauck 등(2015)의 연구에서도 분만1기와 분만2기의 소요 시간이 회음부 손상의 위험 요인이라고 하였다. Lee와 Rye (2017)의 조산원 자연주의 출산의 영향 요인에 관한 연구에서도 분만 소요 시간이 회음부 손상에 영향을 미치고 있음을 확인하였다. 그러나 자연 출산에서 자궁수축이 정점에 도달했을 때 자연스런 힘주기를 하면 질과 회음근육을 팽팽하게 유지하여 회음부 손상이 감소되어(Pergialiotis et al., 2014) 분만 소요 시간과 회음부 손상은 관련 없다는 보고도 있다(Gebuza et al., 2018).

이 연구에서 출산 자세와 회음부 손상 정도에는 유의한 차이가 있는 것으로 나타나 이는 자연 출산으로 자유로운 출산 자세를 허용한 결과로 해석된다. 그러나 Hauck 등(2015)은 반좌위가 심한 회음부 손상을 줄이고, 쇄석위가 심한 회음부 손상에 영향을 주며 Gupta 등(2017)은 경막외 마취를 하지 않은 여성의 분만 2기의 자세 비교에 대한 Cochrane review에서 직립 자세를 취한 여성이 똑바로 누운 자세를 취한 여성보다 2도 회음부 열상의 비율이 낮았다고 하여 출산 자세와 회음부 손상의 관련성이 있음을 시사하였다. Gang과 Park (2019)은 수중실 사용 대상자와 수중실 비사용자 간의 회음부 손상 정도는 유의한 차이가 나타나지 않았다고 하였는데 이는 수중실 사용 시의 자세가 쭈그려 앉는 자세이고 비수중실 자세가 똑바로 누운 자세인 것을 고려한다면 자세에 따른 회음부 손상으로 생각할 수 있다. 이 연구에서는 쇄석위나 똑바로 누운 자세는 포함되어져 있지 않아 다른 연구 결과(Gang & Park, 2019; Hauck et al., 2015)와 비교할 수는 없지만, 출산 자세가 회음 손상에 미치는 영향은 미비하다고 볼 수 있다.

이 연구에서 산소 및 수액 투여가 회음부 손상에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, Rodrigues 등(2019)은 무산소일 때, 회음부 열상을 방지할 확률이 70% 감소한다고 하여 이 연구 결과와는 다른 결과를 보였으며 Cochrane review (Gupta et al., 2017)에서는 산부가 받는 수 많은 치료가 회음 손상과 관련이 있어 잠재적인 영향 요인으로만 언급하였으며 이와 같은 영향 요인은 산부의 건강에 따른 중재라고 하였다(Kim & Lee, 2021). 이는 동일한 상태에 있는 산부들을 대상으로 회음부 손상 요인들과의 관련성을 파악하는 것이 필요함을 시사한다.

이 연구에서는 출산 순위가 낮고, 질식분만 횟수가 적고 연령이 낮은 초산부일수록, 분만1기와 2기 소요 시간이 길수록 회음부 손상의 정도가 컸는데 이는 출산력과 관련된 요소로 앞서 논의한 연구에서도 초산부일수록 회음부 손상과 관련성이 높다(Barca et al., 2021; Garcia-Lausin et al., 2019; Hsieh et al., 2014; Kim, 2022; Pergialiotis et al., 2020; Rodrigues et al., 2019)고 한 연구 결과와 같은 의미로 해석할 수 있다. 또한 수액 투여, 경막외 마취, 산소공급, 항생제 투여, 인공 양막파열과의 중재의 상관성도 Cochrane review (Gupta et al., 2017)의 주장처럼 산부에게 회음손상의 잠재적인 영향 요인으로 볼 수 있다.

최종적으로, 회음부 손상에 영향을 미치는 요인은 출산력과 출산 순위였다. 이는 Barca 등(2021), Garcia-Lausin 등(2019), Rodrigues 등(2019)과 Hsieh 등(2014)의 연구에서도 미산부가 심한 회음부 손상의 중요한 예측 요인으로 설명하고 있어 이 연구 결과와 같은 맥락에서 이해할 수 있다.

이 연구는 우리나라의 자연 출산 병원에서 1년간 자연 출산한 여성의 차트를 후향적으로 분석하여 출산 여성의 일반적 특성과 산과적 특성에 따른 회음부 손상 정도와 회음부 손상에 영향을 미치는 요인을 확인하였다. 회음부 손상의 영향 요인은 출산력과 출산 순위이며 연령이 상관관계가 높으므로 연령과 출산 순위가 낮은 초산부의 출산 시에는 회음부 손상을 줄일 수 있는 중재가 모색되어야 함도 확인하였다. 자연 출산에서 출산 시 산부의 건강상태를 관리하여 산소공급이나 항생제 투여 등의 개입을 줄이고 경막외 마취의 개입도 감소시키는 것이 회음부 손상을 줄일 수 있는 방안이라고 여겨진다. 또한 향후 회음손상에 영향을 주는 잠재적 위험 요인도 확인해 볼 필요가 있으며 이 연구 결과와 상반되는 결과를 보인 연구들과 비교하는 연구도 필요하다고 생각한다. 이는 이 연구가 일개 병원의 대상자들의 출산 의무기록을 분석한 것이므로 전체 자연 출산 여성 모두의 결과라고 보기 어려우며 중재방안을 모색하는데도 제한될 수 있기 때문이다. 또한, 이 연구 결과를 토대로 회음부 손상을 감소시키는 다양한 중재프로그램 개발을 제언하며, 출산력에 따른 회음부 손상의 위험 요인을 확인하는 연구 및 조산원과 병원에서의 회음부 손상의 영향 요인을 비교하는 연구를 제언한다.

이 연구는 자연 출산에서의 회음부 손상 영향 요인을 파악한 것에 의의가 있으며 이 연구 결과를 토대로 향후 자연주의 출산에서 회음부 손상의 발생률을 낮추며 회음부 손상을 예방할 수 있는 중재 개발의 기초자료를 제공하였다.