증례: 75세 여자 환자가 3일 전부터 다섯 차례 발생한 검붉은색의 혈변과 움직일 때에 심해지는 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 과거력에서 고혈압과 고지혈증으로 약물을 복용 중이었으며, 소화성궤양의 병력이나 수술력은 없었다. 최근 비스테로이드성 소염제나 한약 등의 약물 복용력은 없었고, 음주와 흡연은 하지 않았다. 환자는 급성 병색을 보였고, 신체 검진에서 결막은 창백해 보였으며 복부의 압통은 없었으나, 직장수지검사에서 흑색변에 가까운 혈변이 확인되었다. 내원 당시 혈압 100/80 mmHg, 맥박수 108회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.3℃로 측정되었다. 말초혈액검사에서 백혈구 8,370/μL (segmental neutrophil 77.5%), 혈색소 6.3 g/dL, 혈소판 153×103 μL로 측정되었고, 혈액 요소 질소 39.8 mg/dL, 크레아티닌 0.61 mg/dL, 알부민 2.7 g/dL, 프로트롬빈시간 1.05 INR이었다. 그 외 다른 혈액 검사에서 이상 소견은 보이지 않았다. 내원 당시 복부 X-ray는 정상 소견을 보였고, 복부 CT에서 공장 부위에 2.5 cm 크기의 낮은 감약(low density)을 보이는 경계가 명확한 종괴가 보였으나, 위장관내로 조영제의 혈관외 유출 소견은 보이지 않았다(Fig. 1A). 먼저 금식, 수혈, 수액 치료를 시작하였고, 이어서 상부위장관내시경 검사를 시행하였다. 상부위장관 내시경 검사에서 만성 위축성 위염이 관찰되었으나, 출혈 소견은 보이지 않았다. 정확한 위장관 출혈점을 평가하기 위해 다음날 장 정결 후 대장내시경 검사를 시행하였다. 대장내시경 검사에서 맹장과 말단 회장에서 선홍색에 가까운 혈변이 확인되었고, 이는 소장에서 발생한 출혈의 가능성이 높을 것으로 의심되어 소장의 병변 유무를 확인하기 위한 캡슐 내시경 검사를 시행하였다. 캡슐 내시경 검사에서 공장 원위부에서 활동성 출혈 소견이 관찰되었고(Fig. 1B), 이어서 시행한 소장내시경 검사에서 공장 원위부에 정상 점막으로 덮여 있으면서 내강으로 융기된 약 2 cm가량 크기의 상피하 병변이 확인되었으며, 종괴 중앙의 궤양과 함께 부착된 혈괴가 동반되어 있었다(Fig 1C). 소장의 상피하 병변에 의한 출혈로 진단하고, 외과에 의뢰하여 소장 분절 절제술을 시행하였다. 조직병리소견에서 헤마톡실린 및 에오신 염색(hematoxylin and eosin stain)에서 방추세포(spindle cell)가 관찰되었고, 면역조직화학염색에서 KIT와 DOG1에 양성을 보이는 3×2 cm 크기의 위장관기질종양으로 진단되었다(Fig. 2). 낮은 유사분열 지수를 보였고, 절제면 음성 및 림프절 전이는 없었다. 이후 혈변 소견은 더 이상 관찰되지 않았고, 입원 2주 후 퇴원하였다.

위장관기질종양은 위장관의 흔한 악성 상피하 병변이며, 평활근과 장벽의 자율 신경분포 사이의 Cajal의 간질세포에서 기원한다.¹ 위장관기질종양의 약 85%는 KIT (CD117), 나머지는 혈소판 유래 성장 인자 수용체 알파(platelet-derived growth factor receptor alpha)의 돌연변이에 의해 발생한다. 이러한 유전자의 돌연변이는 티로신 키나제 수용체(tyrosine kinase receptor)의 활성화를 유도하고 종양 성장을 초래한다. 위장관기질종양 역학조사에서 진단 시 평균 연령은 60대이며, 발생빈도는 연간 100만 명당 6.8-14.5건이다.^2-4 위장관기질종양은 위장관 어디에서나 발생할 수 있지만 위(60-70%)에서 가장 흔하게 발견되며, 그 외에 소장(20-30%), 결장 및 직장(5%), 식도(<5%)순으로 발생 가능하다.⁵ 전이성 병변은 간, 복강의 복막, 장막 및 대망 표면을 따라 발견될 수 있지만, 부위 림프절, 폐, 뼈 및 기타 연조직 부위에 전이는 드물며, 일반적으로 질병의 후기 단계에서 볼 수 있다.

일반적으로 환자는 조기 포만감, 팽만감, 위장관 출혈, 빈혈로 인한 피로, 폐색을 포함한 비특이적 증상을 나타낸다. 15-30%는 무증상이고, 크기가 작고 임상적으로 의미가 적은병변은 내시경이나 위암과 같은 다른 질병 치료를 위한 수술중에 우연히 발견된다.⁶

위장관기질종양의 주요 형태학적 유형은 방추세포형(70%), 상피세포형(20%), 혼합형(10%)이고, 헤마톡실린 및 에오신 염색만을 사용하여 평활근종(leiomyomas), 신경종(neurinomas) 및 다른 중간엽 종양(mesenchymal tumors)을 구별하는 것은 어렵기 때문에 면역조직화학염색을 이용한 감별은 필수적이다.⁷ 면역조직화학염색에서 위장관기질종양의 95%는 KIT 또는 DOG1 양성이고, 70%는 CD34에 양성이다. 위장관기질종양의 진단에 유용한 다른 분자 표지(molecular marker)는 KIT 또는 PDGFRA 유전자 돌연변이의 존재이다.⁸

소장의 위장관기질종양은 증상이 비특이적이고, 일반적으로 병변이 천천히 성장하며, 영상학적 검사만으로 병변의 성질을 정확하게 결정할 수 없다. 또한, 일반적인(conventional) 내시경으로는 소장에 대한 내시경적 접근이 쉽지 않기 때문에, 조기 진단을 위해서는 높은 수준의 의심과 함께 캡슐내시경, 소장내시경과 같은 새로운 진단 기술을 시행하는 것이 필요하다.⁹

위장관기질종양의 치료는 전이가 없는 경우에 수술적 절제가 중요하고, 림프절 전이 가능성은 낮기 때문에 임상적으로림프절 침범이 의심되는 환자에 한해 림프절 절제술을 시행하는 것이 바람직하다.¹⁰ 티로신 키나아제 억제제(tyrosine kinase inhibitor)인 이마티닙(imatinib)은 KIT 양성인 위장관기질종양을 완전 절제 받은 고위험 위장관기질종양 환자에서 3년간 보조요법으로 사용시 전체 생존율과 무재발 생존율을 향상시킬 수 있다.¹¹ 또한, 전이성 또는 절제 불가능한 환자에서는 전체 생존 기간을 연장시킬 수 있어 1차 치료로 사용된다.¹² 수니티닙과 레고라페닙은 이마티닙 치료에 실패한 진행성 위장관기질종양에서 사용할 수 있다. PDGFRA 양성인 위장관기질종양에서는 아바프리티닙(avapritinib)을 1차 약제로 사용할 수 있다.