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서 론
치아우식은 생물학적 발병 기제가 잘 알려져 있고 구강 역학의 성과에 힘입어 사회-행동 위험요인을 포함한 모형으로 확장하여 설명되며 비감염성 질환과 같이 상류-하류의 모든 수준에서 예방 관리하도록 강조된다1-4). 치과 진료실에서 치아우식의 예방관리는 환자별로 개별화된 방식으로 시간 경과에 따라 치과팀과 환자가 협력하며 환자의 행동 변화를 유도하고 전문관리 빈도를 조절하는 방식이 제안된다5). 그리고 임상가가 이와 같은 치아우식 예방관리 전략을 수립할 수 있도록 효과적인 치아우식 위험도 평가(Caries Risk Assessment, CRA) 모형을 개발하여 보급한다6). 그러나 CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment), Cariogram 등 실용 중인 치아우식 위험도 평가모형은 타당도에 대한 제한적 근거가 한계로 지적된다7,8).
한국에서 치아우식은 아동·청소년의 절반 이상이 경험할 정도로 여전히 심각하다9). 한국 정부에서는 치과 진료실에서 아동의 치아우식 예방관리를 목표로 2021년부터 아동 치과주치의 건강보험 시범사업을 시행하고 있다10). 이 시범사업에서 아동은 주치의 계약을 맺은 치과에서 6개월마다 구강검진을 하고 치아우식 위험도 평가에 따른 표준화된 자기관리 교육과 예방서비스를 받는다10). 그리고 시범사업의 핵심이라고 할 수 있는 치아우식 위험도 평가는 CAMBRA, Cariogram 등 국외 지침을 참조하여 사업개발팀의 자체적인 판단에 따라 개발한 지침10)을 이용한다. 이 지침10)에 따르면 치아우식의 치료 필요 정도를 평가한 임상적 요인과 더불어 예방적 치과 이용, 칫솔질, 불소치약 사용, 단맛 간식·음료 섭취 등 생활습관 요인의 개별항목을 기준에 따라 안전, 주의, 위험으로 판정하고 이를 종합하여 개인의 우식 위험도를 낮음, 보통, 높음으로 판정한다. 그런데 아동의 치아우식 위험요인에 대한 국내 근거 자료는 고위험군11-13) 대상이거나 칫솔질14), 가구소득 수준15) 등 특정 항목에 국한되어 있었다. 따라서 아동 치과주치의 시범사업에 대한 치과팀의 신뢰를 구축하고 아동·청소년과 보호자의 능동적인 참여를 유도하기 위해서는 치아우식 위험도 평가에 대한 보다 더 충분한 근거를 확보하기 위한 노력이 시급하다.
치아우식 위험도 평가모형의 대부분은 치아우식 진행 정도, 치면세균막관리 능력 등의 임상 상태 요인과 타액, 미생물 등의 생물학적 요인은 물론이고 구강건강행동, 치과의료 이용행태, 사회경제적 특성 등 더 원거리의 위험요인에 대한 평가를 포함한다8). 국가 건강조사 자료는 횡단면 연구라는 한계에도 불구하고 수집하기 힘든 사회경제적 요인을 포함한 대표성 있는 자료라는 특성 덕분에 구강질환과 원거리의 위험요인과의 연관성을 확인하는 데에 활용가치가 높다. 특히 치과의료 이용행태와 사회경제적 특성은 국가별 차이가 커서 각국의 근거에 기반한 평가 기준을 마련할 필요성이 있는데, 국가 건강조사 자료를 이용한 분석이 이들 요인의 위험도 평가에 대한 기초자료 확보에 도움이 된다.
한국의 국가 건강조사 중에서 아동구강건강실태조사9)와 국민건강영양조사16)에 아동·청소년의 치아우식 자료가 포함된다. 그런데 아동구강건강실태조사는 유치우식과 영구치우식의 국제적 비교 나이인 만 5세와 만 12세에 국한하여 수행되고 사회경제적 특성 자료를 만 12세 아동에게서만 수집하고 있어 아동·청소년의 치아우식 위험요인을 분석하는 데에 한계가 뚜렷하다. 따라서 저자는 제7기(2016-2018) 국민건강영양조사 자료를 이용하여 한국 아동·청소년의 치아우식 위험요인을 분석함으로써 아동 치과주치의 사업의 치아우식 위험도 평가모형을 개선하기 위한 기초자료를 확보하고자 하였다.
연구대상 및 방법
1. 연구대상
제7기 국민건강영양조사는 질병관리본부 연구윤리심의위원회 승인(2018-01-03-P-A)을 받아 수행하였고 개인정보보호법 및 통계법을 준수하여 조사자료에서 개인을 추정할 수 없도록 비식별 조치된 자료만을 누리집을 통해 제공한다16). 저자는 2023년 3월에 국민건강영양조사 누리집17)에서 통계자료 이용자 준수사항 이행서약서를 제출하고 제7기(2016-2018) 구강검사 통합자료를 내려받아 분석하였다.
연구대상은 구강검사를 완료하고 식품섭취조사에 의한 당 섭취량이 확인된 1-18세 아동·청소년이었다. 유치 우식 분석대상은 1-5세 연령의 920명이었고 영구치 우식 분석대상은 6-18세의 2,038명이었다. 분석대상의 분포는 Table 1과 같았다.
2. 통계분석
종속변수로는 치아우식 유병 여부와 치아우식 경험 여부를 선정하였다. 치아우식 위험요인은 인구사회학적 특성, 구강건강행동, 치과의료 이용행태, 부모의 치아우식 유병 등의 범주가 포함되었고 세부 항목별 기준은 Table 2와 같았다. 칫솔질 빈도 또는 총당류 섭취량의 범주화 기준은 관련한 국내지침의 기준을 반영하여 각각 1일 2회 이상 여부10)와 총에너지섭취량의 10% 초과 여부18) (1-5세 30 g 이상, 6-18세 60 g 이상)로 적용하였다.
통계분석은 국민건강영양조사 원시 자료 이용지침서16)에 따라 복합표본설계 내용을 반영하고 구강검사, 건강설문, 영양조사 등의 자료를 포함하는 연관성분석 가중치를 적용하여 수행하였다. 치아우식 위험요인의 통계적 유의성은 복합표본 로지스틱 회귀분석을 시행하여 확인하였고 오즈비(odds ratio, OR)를 산출하여 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)과 함께 제시하였다. 분석모형은 네 가지 범주의 모든 위험요인을 포함한 모형(Model 1), 인구사회학적 특성, 구강건강행동, 치과의료이용 등 세 가지 범주의 위험요인을 포함한 모형(Model 2), 인구사회학적 특성, 부모의 우식 유병 등 두 가지 범주의 위험요인을 포함한 모형(Model 3)을 사용하였고 각 모형의 설명력은 복합표본설계를 반영하지 않은 로지스틱 회귀분석으로 산출한 의사-결정계수(Pseudo R2)로 확인하였다. 모든 통계분석은 STATA 버전 17 (StataCorp., College Station, TX, USA)로 수행하였다.
연구 성적
1. 아동의 유치 우식과 위험요인의 연관성
아동(1-5세)의 유치 우식 유병 여부에 대한 모든 위험요인을 포함한 모형(Model 1)에서 유치 우식 유병의 위험(오즈비)은 나이가 증가할수록 2.03배 증가하였고(P<0.001), 매일 당 섭취량이 30 g 이상이면 3.13배 증가하였으며(P<0.05), 1년간 미충족 치과의료가 있으면 5.91배 증가하였다(P<0.001). 부모의 우식 유병 범주를 제외한 모형(Model 2)에서 나이, 매일 당 섭취량 30 g 이상, 1년간 치과 미충족 의료 등의 통계적 유의성은 유지되었으나, 매일 당 섭취량 30 g 이상과 1년간 치과 미충족 의료의 오즈비는 각각 1.92와 4.17로 감소하였다. 사회인구학적 특성과 부모의 우식 유병 범주가 포함된 모형(Model 3)에서 나이와 아버지의 우식 유병 등이 통계적으로 유의한 위험요인이었고, 아버지가 우식 유병일 때 1.69배 증가하였다(P<0.05) (Table 3).
아동(1-5세)의 유치 우식 경험 여부에 대한 모든 위험요인을 포함한 모형(Model 1)에서 나이, 성별, 매일 당 섭취량 30 g 이상, 1년간 구강검진, 1년간 치과 미충족 의료, 아버지의 우식 유병 등의 통계적 유의성이 확인되었다(P<0.05). 부모의 우식 유병 범주를 제외한 모형(Model 2)에서 1년간 치과 예방진료의 통계적 유의성이 새로 나타났다(P<0.01). 사회인구학적 특성과 부모의 우식 유병 범주가 포함된 모형(Model 3)에서 유치 우식 경험의 위험(오즈비)은 나이가 증가할수록 2.74배 증가하였고(P<0.001), 여아일 때 0.65배 감소하였으며(P<0.05), 아버지가 우식 유병일 때 1.82배 증가하였다(P<0.05) (Table 3).
2. 아동·청소년의 영구치 우식과 위험요인의 연관성
아동·청소년(6-18세)의 영구치 우식 유병 여부에 대한 모든 위험요인을 포함한 모형(Model 1)에서 영구치 우식 유병의 위험(오즈비)은 나이가 증가할수록 1.25배 증가하였고(P<0.001), 1년간 미충족 치과의료가 있으면 5.97배 증가하였으며(P<0.001), 아버지 또는 어머니의 우식 유병일 때 각각 2.24배와 2.26배 증가하였다(P<0.01). 부모의 우식 유병 범주를 제외한 모형(Model 2)에서 나이와 1년간 치과 미충족 의료 등의 통계적 유의성은 유지되었으나, 1년간 치과 미충족 의료의 오즈비는 5.97에서 3.98로 감소하였다. 사회인구학적 특성과 부모의 우식 유병 범주가 포함된 모형(Model 3)에서 나이와 아버지 또는 어머니의 우식 유병 등이 통계적으로 유의한 위험요인이었고, 아버지 또는 어머니의 우식 유병의 오즈비는 각각 2.08과 2.34였다(Table 4).
아동·청소년(6-18세)의 영구치 우식 경험 여부에 대한 모든 위험요인을 포함한 모형(Model 1)에서 영구치 우식 경험의 위험(오즈비)은 나이가 증가할수록 1.33배 증가하였고(P<0.001), 1년간 치과 미충족 의료가 있으면 2.02배 증가하였으며(P<0.05), 어머니의 우식 유병일 때 1.61배 증가하였다(P<0.01). 부모의 우식 유병 범주를 제외한 모형(Model 2)에서 성별의 통계적 유의성이 새로 나타났고(P<0.05), 여아일 때 1.32배 증가하였다. 사회인구학적 특성과 부모의 우식 유병 범주가 포함된 모형(Model 3)에서 나이, 성별, 어머니의 우식 유병 등의 통계적 유의성이 확인되었고(P<0.05), 여아 또는 어머니의 우식 유병의 오즈비는 각각 1.35와 1.68이었다(Table 4).
고 안
치아우식은 아동기부터 빈발하고 평생 걸리기 쉬운 가장 흔한 만성질환 중 하나이다3). 치아우식 병소는 치아 표면의 손상 없는 분자 수준에서의 변화에서 명백한 구멍이 있는 상아질 병변에 이르기까지 진행, 중단, 회복 등의 과정을 거치면서 심각도와 치아 파괴의 범위가 증가하는 질병 상태의 연속체이다3). 이처럼 치아우식은 현대인의 대다수가 경험하고 역동적인 병소 발달과정이 평생 지속되므로 위험요인의 긍정적인 변화를 이끄는 다양한 수단으로 관리할 수 있지만, 완전히 예방하지는 못한다고 해석된다19). 따라서 개인 또는 특정 집단의 치아우식을 효과적으로 예방 관리하기 위해서는 영향을 미치는 많은 위험요인에 대한 면밀한 파악이 우선되어야 한다.
이번 연구에서 아동·청소년의 치아우식은 나이, 성별, 거주지역, 가구소득 수준 등의 인구 사회학적 특성 중 나이와 성별에서 통계적으로 유의한 연관성을 보였다(Table 3, 4). 나이가 증가할수록 유치와 영구치의 우식 유병 또는 경험의 위험이 뚜렷이 증가했다(P<0.001). 이러한 결과에 대해 나이가 많아질수록 치아 갯수가 늘기 때문에 당연하다고 생각할 수도 있으나 효과적인 예방관리가 미흡했기 때문으로 해석할 수도 있다.
여아는 남아와 비교하면 유치 우식 경험의 위험이 적었으나 영구치 우식 경험의 위험은 컸고(P<0.05), 비슷한 시기의 아동구강건강실태조사9)에서도 이러한 양상이 확인되었다. 그런데 미국에서 1970년대 초에 유치 우식이 여아에서 더 많이 발생했으나 1980년대 말-1990년대 초에 유치 우식이 절반으로 줄어들며 성별 차이가 사라졌고20), 스웨덴의 여아에서 영구치 우식의 위험은 12세 이하에서 더 높았지만 13세 이상에서 더 낮아서21) 이번의 결과와는 차이가 있었다. 이러한 국가 간 차이를 해석하긴 어렵지만, 여아에서 영구치 우식의 경험이 더 많은 이유로는 빠른 치아 맹출로 인해 더 오래 우식 발생 환경에 노출되는 것, 빈번한 간식 섭취와 같은 나쁜 식생활 습관, 사춘기에 호르몬 변동으로 인한 타액의 조성과 분비율의 차이 등을 생각해볼 수 있다22). 그리고 유치 우식의 경험이 여아에서 더 적은 이유로는 영유아 시기의 여아에서 앞서 언급한 생물학적 이유가 부족하다는 점이 관련된 것으로 추정해볼 수 있다.
이번 연구의 모든 모형에서 거주지역, 가구소득 수준 등 사회경제적 요인과의 통계적 유의성은 확인할 수 없었다(P>0.05). 체계적 문헌 고찰에서 유치 또는 영구치 우식의 사회경제적 불평등이 확인되었고23), 낮은 사회경제적 위치가 독립적인 경로로도 치아우식 발생에 영향을 미친다는 설명2,24)에 비추어보면 매우 의아스러운 결과이다. 호주의 아동에서 치아우식의 사회경제적 불평등이 설탕 섭취, 치과 방문, 수돗물불소농도조정사업 수행 등 변동 가능한 요인들에 의해 주로 설명된다는 연구 결과와도 달랐다25). 후속 연구를 통해 한국의 아동·청소년에서 치아우식의 사회경제적 불평등이 확인되지 않는 이유를 규명해볼 필요성이 있다.
이번 연구에서 구강건강행동 중 칫솔질과 치아우식의 연관성이 확인되지 않았으나 설탕 섭취와 유치 우식과의 연관성은 확인할 수 있었다(Table 3, 4). 모든 모형에서 하루 2회 이상 칫솔질 또는 잠자기 전 칫솔질의 치아우식과의 통계적 유의성을 확인하지 못했는데(P>0.05), 한국26)과 영국27) 등에서 근거기반 지침으로 칫솔질과 함께 권고하는 적정 불소배합 세치제의 사용이 부족했기 때문일 수 있다. 이들 지침26,27)에서 1,000-1,500 ppm 불소농도 세치제의 사용을 권고하지만, 한국에서 판매 중인 대부분의 세치제가 1,000 ppm 미만의 불소농도이므로 불소배합 세치제의 치아우식 예방효과28)가 충분히 발휘되지 못한 결과로 해석된다.
매일 당 섭취량이 30 g 이상인 1-5세 아동은 그보다 적게 섭취하는 아동에 비해 유치 우식 유병 또는 경험의 위험이 2-3배가량 컸다(P<0.05). 매일 총 에너지 섭취량의 5% 미만 또는 10% 미만을 유리당(free sugar)에서 섭취하면 치아우식이 더 적게 생긴다는 체계적 문헌 고찰29)의 내용에 부합하는 결과였다. 그러나 6-18세 아동·청소년에서 매일 당 섭취량이 60 g 이상 여부에 따른 영구치 우식 유병 또는 경험의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다(P>0.05). 기존의 많은 관련 연구가 아동·청소년기의 영구치 우식에서 도출된 근거29)였다는 점에서 코호트 연구 등 보다 더 진전된 후속 연구를 통해 설탕 섭취와의 관련성을 확인해볼 필요성이 있다.
이번 연구에서 1년간 치과 미충족 의료는 아동·청소년의 유치와 영구치 우식 유병 또는 경험의 위험을 가장 많이 증가시키는 요인이었다(Table 3, 4). 아동·청소년에서 치아우식이 치과 진료의 대부분을 차지하므로 치과 진료가 필요했으나 받지 못한 적이 있는 경우에 치아우식의 위험이 증가한 것은 당연해 보인다. 그런데 아동·청소년기에 치아우식 예방을 목적으로 제공하는 구강검진 또는 예방 진료가 치아우식과 연관성을 보인 경우는 유치 우식 경험에서뿐이었고 그나마 기대와 반대되는 방향이었다. 이러한 결과는 한국에서 아동·청소년의 치과 방문이 예방관리 우선이 아닐 가능성을 시사한다. 특히 1-5세 아동의 경우에는 유치 우식으로 치료하기 위해 치과를 방문하고 치료 과정에 구강검진 또는 예방 진료의 필요를 인식하는 경향이 높기 때문으로 해석된다.
이번 연구에서 아버지의 치아우식 유병은 자녀의 유치 우식에, 어머니의 치아우식 유병은 자녀의 영구치 우식에 더 큰 영향을 미치며 자녀의 치아우식 위험을 대체로 증가시켰다(Table 3, 4). 치아우식이 감염성 질환이라는 특성이 있어 보호자 또는 형제자매가 심한 치아우식을 앓으면 아동의 치아우식 위험이 커진다는 주장과 연관 지어 해석해볼 수 있다3,30). 또한, 부모와 자녀의 치아우식 유병 상태는 가족 전체의 치과의료 접근성이 낮기 때문일 수도 있다고 검토된다.
이번 연구에서 우식 유병과 경험에 대한 모형 1의 설명력이 유치에서 각각 20.1%와 28.7%였고 영구치에서 각각 18.4%와 18.6%여서 높은 수준은 아니었다(Table 3, 4). 그런데 이번 모형이 실용 중인 치아우식 위험도 평가 모형7,8)에 포함된 과거 치아우식 경험, 치아우식 진행 정도, 치면세균막관리 능력 등의 임상 요인과 타액, 미생물 등의 생물학적 요인이 제외된 것임을 고려하면 비교적 의미 있는 설명력이라 검토된다.
이번 연구는 한국에서 아동 치과주치의 사업의 치아우식 위험도 평가모형을 개선하는 데 필요한 위험요인을 국가 수준의 대표 자료를 이용하여 확인한 것에 큰 의의가 있다. 그리고 구강건강행동과 치과의료 이용행태 등의 범주에서 확인된 위험요인은 개인 또는 사회의 노력으로 변동 가능하다는 점에서 활용가치가 높다고 검토된다. 그러나 국민건강영양조사 자료가 횡단면 자료이기 때문에 분석 결과의 낮은 근거 수준이 분명한 한계이다. 따라서 타당하고 신뢰할만한 한국 아동·청소년의 치아우식 위험도 평가모형을 개발하기 위해서는 이번 연구에서 확인한 위험요인을 포함한 코호트 연구 또는 임상 시험연구 등 근거 수준이 더 높은 후속 연구가 수행될 필요성이 있다.
결 론
이번 연구는 한국에서 아동 치과주치의 사업의 치아우식 위험도 평가모형을 개선하기 위한 기초자료를 확보하고자 제7기(2016-2018) 국민건강영양조사의 구강검사 통합자료를 이용하여 치아우식 위험요인을 분석하였다. 1-5세의 유치 우식과 6-18세의 영구치 우식에 영향을 미치는 위험요인에 인구사회학적 특성(나이, 성별, 거주지역, 가구소득 수준), 구강건강행동(하루 2회 이상 칫솔질, 잠자기전 칫솔질, 매일 당 섭취량), 치과의료 이용행태(치과 미충족 의료, 구강검진, 치과 예방진료), 부모의 우식 유병 등이 포함되었다. 복합표본 로지스틱 회귀모형으로 분석하였고 아래와 같은 결과를 확인하였다.
치아우식의 위험은 나이가 증가할수록 뚜렷이 증가했고, 여아의 치아우식 경험의 위험이 남아와 비교하면 유치에서 감소했으나 영구치에서 증가했다. 칫솔질과 치아우식 간에 연관성을 확인할 수 없었으나, 매일 당 섭취량이 30 g 이상일 때 유치 우식의 위험이 2-3배가량 증가했다. 1년간 치과 미충족 의료가 있으면 유치 또는 영구치 우식의 위험이 2-6배가량 증가했고, 1년간 구강검진 또는 치과 예방 진료를 받지 않았을 때 유치 우식 경험의 위험이 절반가량으로 감소했다. 아버지의 치아우식 유병은 자녀의 유치 우식 위험을 증가시켰고, 어머니의 치아우식 유병은 자녀의 영구치 우식 위험을 증가시켰다.
이상의 결과로부터 아동 치과주치의 사업의 치아우식 위험도 평가모형에 포함된 예방적 치과 이용과 당류 섭취 항목의 타당성을 확인할 수 있었으나, 칫솔질 관련 항목의 타당성을 확인할 수 없었다. 그리고 치과 미충족 의료 여부와 부모의 치아우식 유병 여부에 대한 항목이 추가된다면 아동의 치아우식 위험도 평가모형의 타당도가 개선될 것으로 기대되었다. 그러나 이번 연구는 국가 수준의 대표 자료를 이용하여 치아우식 위험요인을 분석했다는 큰 의의에도 불구하고 횡단면 연구이기에 근거 수준이 낮다는 한계가 분명하다. 따라서 코호트 연구 또는 임상 시험연구 등 근거 수준이 더 높은 후속 연구가 수행될 필요성이 있다.
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