연골모세포종은 드문 양성의 연골성 종양 병변으로 전체 골종양 중 1% 정도를 차지하고 있고, 대부분 상완골, 경골, 대퇴골과 같은 장골의 골단에 나타나는 것이 특징적이다.¹⁾ 10∼25세 사이에 호발하며 남성에서 발생 빈도가 약간 더 높고 거골에 발생하는 경우는 상대적으로 드물다.²⁾ 주된 증상은 장기간의 국소 통증, 관절 운동 장애 등으로 드물게 압통이나 근위축이 나타나는 것으로 보고되어 있다.²⁾ 때때로 인접한 골이나 관절 내로 침범하는 비교적 공격적인 특징을 나타내기도 하며, 조직병리학적으로는 양성종양임에도 폐전이를 일으키는 경우가 보고되어 있다. 수술적 치료 방법으로는 광범위한 소파술과 함께 골 이식술이나 시멘트를 충전하는 방법이 주로 시행되고 있다.^1,2)

그중 거골 내부에 발생한 연골모세포종의 경우 위치와 크기, 성상에 따라 몇 가지 수술 선택지가 있겠으나 크기가 크고 거골하 관절로의 침범이 있는 병변의 경우 자가골 이식을 고려할 수 있다. 이러한 경우 충분한 수술시야의 확보를 위하여 내과 혹은 외과의 절골술을 고려해 볼 수 있다.^3-5) 여러 저자들에 의해 사선 절골술, 횡 절골술, 역-V 절골술, step-cut 절골술, 복면 갈매기형 절골술(biplane chevron osteotomy), 삼면 절골술(triplane osteotomy)⁶⁾ 등의 여러 절골술 방법이 고안되었으나, 절골부의 불유합 혹은 부정유합으로 인한 관절면의 불일치, 절골 시에 후경골건이나 경골신경, 경골동맥 혹은 족관절 주변의 인대 손상 등이 절골술 이후 합병될 수 있는 문제점으로 알려져 있다.^3-6)

절골술로 인해 발생할 수 있는 이러한 합병증들을 최소화하기 위한 목적으로, 저자들은 절골술 없이는 수술적 접근이 용이하지 않은 내측 거골 내부에 발생한 연골모세포종의 수술적 치료를 위해 원위 경골 내과의 후방 일부분만을 부분적으로 절골하는 방법을 고안하였다. 이를 통해 성공적인 수술이 가능하였기에 관련된 연구문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 저자들의 소속기관 윤리위원회의 심의를 통과하였다(IRB No. 2023-03-001).

과거력상 특별한 문제가 없었던 30세 남자 환자로, 내원 1년 전 운동하던 중 발목이 꺾이면서 발생한 통증으로 내원하였다. 6개월 이상의 보존적 치료에도 큰 호전을 보이지 않던 통증은 주로 오랜 시간 서 있거나 장거리를 걸을 때 악화되는 양상이었다. 신체 진찰상 기립자세에서 뒤꿈치를 들어올릴 때 족관절 전방부위에 통증이 발생하였으며, 족관절 부위의 저림 증상이나 저명한 압통, 부종, 외부로 만져지는 돌출부는 없었다. 족관절 전후면(Fig. 1A) 및 측면(Fig. 1B) 기립방사선 사진상, 좌측 족관절 거골 내부에 관절과의 연결성은 뚜렷이 보이지 않는 원형의 방사선 투과성 병변이 확인되었으며, 골내 병변을 의심하여 촬영한 자기공명영상의 T1 및 T2 강조영상에서(Fig. 1C∼E) 거골 내측 원개(medial talar dome) 내부에 22 (관상면 길이)×20 (시상면 길이)×13 (깊이) mm³ 크기의, T1에서 약한 저신호강도, T2에서 고신호강도를 보이며 관절강과는 연결되어 있지 않고 비교적 경계가 뚜렷한 연골하 종양을 확인할 수 있었다. 거골 내 종양을 의심하여 수술을 결정하였으며, 전신마취하 앙와위에서 우선 족관절 관절경을 실시하여 골극 및 활막제거술을 시행하였고 연골 부위의 특이한 이상은 발견하지 못하였다. 관절경을 통하여 거골 내 종괴로의 도달이 충분하지 않을 것으로 판단하여 내과 후면에 후경골건의 주행경로를 따라 족관절을 중심으로 근위, 원위부로 3 cm씩 절개하였다. 피하지방 및 연부조직을 박리하여 내과를 노출시켰으며, 미리 내과의 후방에 3.0 mm 유관나사를 삽입할 경로를 정하고 방사선 투시기(fluoroscopy)로 확인하면서 2개의 가이드 핀을 삽입하고 이후 확공(reaming)하여 나사 삽입경로를 확보하였다. 이후 내과의 중앙부에 족관절면 부위에서부터 내과의 원위첨부까지 후경골건을 손상시키지 않도록 주의하면서 진동톱(oscillating saw)을 이용하여 3 cm의 종절골을 시행하였다. 절골 시 관절면의 연골손상을 최소화하기 위하여 피질하골(subchondral bone)까지만 진동톱으로 절골하고 관절연골을 포함한 피질골은 절골도(osteotome)를 사용하여 마무리하였으며, 절골선의 가장 근위부에서 내과의 후방을 향하여 첫 번째 절골선에 수직 방향으로 두 번째 절골을 시행하였다. 두 번째 절골 시에도 내과의 후방에 위치한 후경골건 손상이 발생할 수 있기 때문에 견인기를 이용하여 후경골건 및 내부 구조물들을 최대한 후방으로 견인한 채로 절골을 시행하였다. 이를 통하여 내과의 후방골편이 삼각인대가 붙어있는 원위부의 일부를 제외하고는 완전히 분리되었으며, 이 골편을 후방으로 전위시켜 거골의 관절면을 노출시킬 수 있었다(Fig. 2A). 연골면은 육안으로 보았을 때 큰 이상이 없어 보였으나 프리어 거상기(freer elevator)를 통하여 연골하골의 두께가 가장 얇은 곳을 확인할 수 있었으며, 이 부위에 연골 및 연골하골을 포함하여 1×1 cm²의 창을 내었다. 이 창을 통하여 내부의 종괴에 접근할 수 있었는데, 낭성 종괴의 대부분이 적색의 혈액 성분으로 가득 차 있었기에 이를 완전히 제거하고 낭성 종괴를 싸고 있던 막을 충분히 소파하여(Fig. 2B) 병리조직학적 검사를 의뢰하였다. 이후 종괴가 차지하고 있던 공간에 동종골 이식술을 시행하고 창을 폐쇄하였으며, 절골한 내과의 후방골편에 대해서 미리 확보해 놓은 나사 경로를 따라 2개의 3.0 mm 유관나사를 이용하여 고정하였다(Fig. 2C, D). 병리조직 검사상 H&E 염색하여 200배 확대하였을 때, 연골성 기질과 거대세포, 단핵구 연모세포로 이루어진 종양세포가 관찰되었고(Fig. 3A), 400배 확대 시에는(Fig. 3B) 종양화된 연골모세포 내 핵의 커피콩 형태가 관찰되어 악성화를 동반하지 않은 연골모세포종으로 확인되었다.

수술 후 5주간 단하지 석고고정을 실시하고 체중부하를 금하였으며, 이후 석고고정을 제거하고 점진적인 체중부하를 시작하였다. 수술 후 1년 간의 추시 기간 동안 수술 전 호소하였던 족관절의 증상은 점차적으로 개선되는 양상이었으나 관절운동 범위 시에 약간의 불편감을 호소하였다. 하지만 증상이 경미하고, 방사선 검사상에서 절골부 및 골이식부의 유합이 안정적으로 진행되었기에 족욕 및 도포용 비스테로이드성 소염제를 사용하면서 경과를 관찰하였으며, 점진적으로 통증 없는 가동 범위가 회복되고 통증도 호전되었다. 수술 후 1년되는 시점까지 추시하였는데, 최종 추시 시 족관절 기립전후면(Fig. 4A) 및 측면(Fig. 4B) 방사선 사진상 거골 내부의 동종골 이식부와 내과의 부분절골술 부위의 유합이 이루어진 소견을 확인할 수 있었다. 임상적으로는 일상생활 및 쪼그려 앉기, 운동 활동에 전혀 지장이 없는 상태로 수술결과에 대단히 만족하고 있는 상태였다.

본 증례를 통하여 저자들은 내측의 거골 병변이 있을 때 족관절 내과의 부분후방절골술을 통하여 기존의 내과 절골술보다 적은 범위의 절골을 통해서도 병변에 접근이 가능하며 좋은 임상적 결과도 얻을 수 있는 것을 확인하였다. 다만, 어느 정도 크기의 병변까지 부분절골술로 접근이 가능할지와 이전 연구들에서 소개되었던 기존의 다른 절골술들에 비해서 족관절 후내측 구조물 및 족관절 연골손상이 적고 임상적 결과가 더 우수할지에 대해서는 본 증례 보고 하나만을 통해서는 판단하기가 어렵고 더 많은 증례를 통하여 경험을 축적하고 기존 절골술들과의 비교연구를 통해서만 결론을 내릴 수 있을 것이다.

거골에 발생한 골종양에 대하여 내과 절골술을 통한 시야를 확보하고 골종양을 제거하는 방법에 대해서는 많은 보고가 있어 왔으며,^7,8) Jamshidi 등⁷⁾은 거골 내에 발생한 17예의 골 내 낭종(intraosseous ganglion)에 대하여 내과절골술 및 소파술, 골이식술을 통하여 좋은 결과를 보고한 바 있다. 거골에 발생한 다른 질환에 대한 내과 골절술도 많이 보고되어 있는데, Zhang 등⁶⁾은 내측 골연골병변의 치료에 있어서 내과의 삼면 절골술을 최근 보고하였으며, Magnusson 등⁹⁾은 거골의 골절을 정복하는 과정에서 족관절 내과를 절골하는 것이 시야의 확보에 도움을 줄 수 있으나 후내측 접근법을 이용하는 것과 비교하여 시야확보의 정도에는 큰 차이가 없음을 발표한 바도 있다. 하지만 골절의 정복을 위해서 거골의 골절부위를 완전히 노출시키는 데에는 두 접근법이 임상적으로 큰 차이를 보였으며, 이는 거골에 발생한 문제를 해결하는 데에 있어서 병변의 크기와 위치에 따라서 다른 접근법을 필요로 한다는 점을 시사한다고 할 수 있다. 저자들은 여기에 더하여 내과의 절골술을 시행하는 경우에서도 절골의 위치와 정도에 따라서도 노출할 수 있는 거골의 부위가 다를 수 있다고 생각하며, 이에 근거하여 내과의 절골술도 여러 가지 종류로 세분화하여 사용할 수 있을 것이라 가정하였다. 본 증례에서 언급한 거골 체부에 발생한 골종양에서 뿐만 아니라 거골의 내측 부위에 발생한 골절 및 골연골병변 등에서도 내과의 부분절골술이 사용될 수 있을 것이라 생각하며, 이 질환들에서도 내과 전체를 모두 절골하는 것보다 부분절골술에서만 얻을 수 있는 경골천장 관절면 침범의 최소화 등과 같은 이점을 충분히 기대해 볼 수 있으리라 생각한다.

본 증례에서 저자들이 고안한 방법과 유사한 방법으로, Hu 등³⁾은 거골의 내측 골연골병변을 치료함에 있어서 내과 전방 3분의 1에서 2분의 1만을 계단형으로 절골하는 부분절골술을 발표한 바 있다. 이를 통하여 본 저자들이 주장하는 바와 유사하게 관절면 침범을 최소화할 수 있다는 장점을 내세운 바 있으나, 이 연구에서 사용된 방법에서는 족관절 내과의 일부만을 절골하는 것이 아니라 경골천장 관절면의 상당부위까지도 함께 절골하기 때문에 이 방법을 사용하더라도 여전히 관절면 침범은 광범위하고 이로 인한 의인성 관절염 발생 가능성은 높을 수 있다고 생각된다. 관절면 침범 정도를 최소화하기 위하여 경골천장 관절면을 침범하지 않은 채로 단순히 내과의 일부만을 절골하는 것은 시야의 확보가 충분하지 않을 가능성이 존재하나¹⁰⁾ 본 증례에서는 수술을 시행하는 동안 시야의 어려움을 경험하지는 않았다. 이에 더하여, 절골 부위의 부정확한 정복 혹은 내고정물의 불안정한 고정으로 인해 발생할 수 있는 의인성 관절염의 가능성을 고려한다면, 가급적 경골천장 관절면의 침범은 최소화하는 것이 바람직할 것이다.

요약하면, 저자들은 접근이 어려운 거골 내측의 골내종양(연골모세포종)을 치료함에 있어서 흔히 사용되는 기존의 내과절골술을 변형하여 후방의 일부만을 절골하는 부분후방절골술을 시도하여 충분한 수술적 시야를 확보함과 동시에 경골천장 관절면 침범을 줄여서 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었다. 하지만 수술 도중 족관절 후내측 구조물 손상 가능성에 대해 항상 주의를 요하며, 향후 유사한 증례를 치료함에 있어서 본 술기에 대한 기술이 좋은 참고가 될 수 있을 것으로 생각되어 이를 보고하는 바이다.