2019년 중국에서 시작된 코로나바이러스 감염증-19 (coronavirus disease 2019, COVID-19)가 전 세계로 확산됨에 따라 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 COVID-19의 세계적 유행을 공식적으로 발표하였으며 이에 따라 우리나라를 비롯하여 전 세계적으로 COVID-19 백신의 투약이 이루어졌다. 백신 접종과 관련된 부작용으로 고열, 발적, 근육통 등이 보고된 바 있으며^1,2) 대부분 경도에서 중등도의 증상으로 며칠 이내에 호전되었다.¹⁾ 백신 접종 후 부작용의 위험 인자로는 고령, 여성, 접종 횟수 등이 있다고 알려져 있다.^3-5) 백신 접종 후 다발성 감염사례는 아직 보고된 바가 없으며 이에 저자들은 이전 감염 증상 및 징후가 없던 고혈압, 말기 신부전이 있는 69세 여자에서 COVID-19 mRNA 백신 투여 후 발생한 다발성 농양 증상이 발생한 예를 경험하여 보고하는 바이다. 본 증례 보고는 본원 윤리심의위원회의 심의를 통과하였다.

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기저질환으로 고혈압, 말기신부전 있는 69세 여성 환자가 5일 전부터 발생한 고열과 동반된 양측 하지 통증 및 부종, 발적으로 내원하였다(Fig. 1). 내원 2주 전 개인병원에서 COVID-19 mRNA 백신을 우측 상완부에 접종하였다. 접종 전 검사에서 발열이 있었고 혈액검사상 이상 소견을 포함한 특이 소견은 없었다. 백신 접종 후 급성기에 고열이나 접종 부위에 감염 징후는 관찰되지 않았다. 환자는 응급실 내원 당시 급성 병색을 보였고 통증으로 인하여 와상 상태였다. 신체검사상 수축기 혈압 126 mmHg, 이완기 55 mmHg에 맥박은 분당 112회, 호흡수는 18회를 보였다. 부종, 발적, 열감을 포함한 연부조직의 염증 반응이 양측 하퇴 근위부부터 발목 관절 이하까지 관찰되었으며 염발음(crepitus) 및 파동(fluctuation) 소견도 동반되었다. 혈액 검사상 백혈구(white blood cell) 17,600/μL/m³ (4,000∼10,000/μL/m³), C-반응단백질(C-reactive protein, CRP) 305.3 mg/L (0.0∼5.0 mg/L) 및 신장기능 수치 이상(blood urea nitrogen 34.0 mg/dL, creatinine 5.89 mg/dL) 등 전신성 염증 반응 증후군을 보이고 있었다. 좌측 하지 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 비복근과 전경골근 및 장무지신근, 넙치근에 공기 음영을 동반한 농양(Fig. 2)이 관찰되었고, 우측 하지 MRI에서는 장지굴근과 단비골근 내 농양(Fig. 3)이 관찰되었다. 응급으로 양하지 농양에 대해 절개 및 배농술 및 근막 제거술을 시행하였으며 경험적 항생제로 반코마이신(vancomycin)과 세프트리악손(ceftriaxone)을 정주하였다. 수술 소견상 양하지 근육 내 유착 및 악취가 나는 고름이 50 mL 이상 흘러나왔다(Fig. 4). 근육들도 경도의 괴사가 진행 중으로 괴사된 근육과 유착된 괴사 물질들을 제거하고 다량의 세척을 시행하였다. 수술 시에 시행한 균 배양검사에서 황색포도알균이 검출되었으며, 내원 당일 응급실에서 시행한 혈액 배양 검사에서도 황색포도알균이 검출되었다. 항생제 감수성 검사에서 메치실린 감수성(methicillin sensitive) 소견이 있어 반코마이신을 레보플록사신(levofloxacin)으로 교체하였다. 환자는 술 후 12일째 지속적인 고열 및 상기도 증상이 있어 흉부 및 복부 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 시행하였으며 흉부 CT 검사상 양측 폐하엽에서 폐렴소견이 있었다. 또한 복부 CT 검사상 좌측 요근 농양(Fig. 5) 의심 소견이 있어 요추 MRI를 시행하였고 약 2.5 cm의 좌측 요근 농양 및 요추 4, 5번, 천추 1번 경막 외 농양을 확인하였다(Fig. 6). 수술적 치료가 필요한 상태였으나 폐렴 등 내과적 상태로 전신 마취가 불가능하여 항생제 치료를 지속하였으며 폐렴치료를 위해 피페라실린(piperacillin), 타조박탐(tazobactam)도 함께 사용하였다. 항생제 치료 2주 후 환자의 내과적 상태가 호전되어 수술적 치료를 시행하였으며 좌측 요근 농양 및 경막 외 농양에 대해서는 후방 도달법으로 제 1, 2천추의 척추후궁 절제술 및 개방성 배농술, 제 1, 2천추 후방요추간 유합술을 시행하였다. 좌측 하지 괴사 조직에 대해서는 메트리덤(Matriderm; Skin Health, Billerbeck, Germany)을 이용하여 부분층 피부이식술을 시행하였다(Fig. 7). 수술 4주 후 시행한 양측 하지 CT 검사상 병변은 호전된 소견을 보였으며(Fig. 8), 혈액 검사상 백혈구 4,420/μL/m³, CRP 13.4 mg/dL로 확인되었다. 수술 12주 후 하지 및 요추 감염의 재발 소견은 없었으며 요추의 경한 통증 외 하지의 통증은 호전되었고 혈액 검사상 백혈구 8,640/μL/m³, CRP 4.6 mg/dL로 측정되었다.

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COVID-19 mRNA 백신은 COVID-19를 유발하는 SARS-CoV-2 바이러스의 특이 스파이크 단백질을 만드는 유전자를 RNA 형태로 만들어 우리 몸에 투여하여 항체 생성을 촉진하는 기전으로 작용한다.⁶⁾ mRNA 백신은 interferon-α 및 관련 신호를 억제하여 선천면역체계에 영향을 주어 이전 바이러스 감염의 재활성화와 감염에 저항하는 능력을 감소시킬 수 있다.^5-7) 백신 투여 후 이상 반응으로는 발열 및 부종, 피부결절과 같은 국소적인 피부 증상이 있으며 근골격계 부작용으로는 근육통과 관절통이 가장 흔하다. 접종 부위의 국소적인 염증 반응 및 지연 과민 반응이 보고된 바 있으나 다발성 감염은 사례는 아직 보고되지 않았다.^1,2,8,9) 이러한 이상반응은 대부분 경도에서 중등도의 증상으로, 며칠 이내에 완화되나 일주일 이상 지속될 수도 있다.^1,2) McMahon 등⁵⁾의 mRNA 백신 접종 후 이상반응과 관련된 위험인자에 관한 연구에서 첫 번째 백신 접종을 받을 때보다 두 번째 접종 시 이상반응의 빈도가 더 높다고 하였으며, 접종 부위의 홍반은 첫 접종 시에는 4.6%만 보고되었으나, 두 번째 접종 받을 시에는 6.5%에서 보고되었다. 다른 위험요인으로는 남자보다 여자가, 그리고 나이(65세 이상) 등이 있다.^3-5) 본 증례의 환자의 경우 나이, 성별, 2회 접종이 위험인자에 해당한다. 본 증례는 적극적인 검사 및 수술적 치료로 좋은 예후를 보인 사례로, COVID-19 mRNA 백신과 다발성 감염 사이에 의학적인 인과관계는 부족하다는 한계점이 있다. 하지만 이전 감염력이 없으며 환자가 당뇨 등의 만성 내분비 질환이 없다는 점과 백신 접종 이외에 감염을 유발할 만한 명확한 원인이 없다는 점, 환자의 백신 이상반응 위험인자, 그리고 백신 접종 후 선천면역체계의 영향 등 복합적인 요인을 고려하였을 때 관련된 다양한 사례들에 대한 검토 및 연구 그리고 관련성에 대하여 추가적인 연구가 필요하다.

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