Sclerotherapy with a Viscum Album Extract for the Two Patients with Cystic Thyroid Nodule

재하 이; 승원 이; 기남 박

doi:10.11106/ijt.2023.16.1.139

Abstract

We report two cases of successful treatment of thyroid cystic nodules using Viscum Album extract as a sclerotherapy material. Both cases showed volume reduction of more than 50%, and it is possible that a higher dose injection resulted in a larger volume reduction. In terms of side effects, pain, hematoma, and dyspnea, which can occur in sclerotherapy, were not observed. Since sclerotherapy is a procedure that can be performed repeatedly, we expect that the procedure can be performed with less concern in terms of side effects, and there is a possibility as another alternative material that can be used for sclerotherapy.

서 론

갑상선결절은 인구의 67%에서 발견될 정도로 매우 흔하며, 이 중 15-25%는 낭성 결절로 보고되고 있다.^1,2) 갑상선결절을 가진 환자 중 5% 정도는 압박 증상이나 미용적인 문제를 호소하여 치료가 필요하고,³⁾ 단순 흡인이나, 다양한 물질을 이용한 경화 요법(sclerotherapy), 고주파 절제(radiofrequency ablation), 수술적 절제 등의 치료를 시행할 수 있다.⁴⁾ 이 중 경화 요법은 초음파 유도 하에 경피적으로 물질을 주입하여 시행하는 치료로 효과적이고 안전한 방법으로 알려져 있다. 경화치료에는 주로 에탄올이 이용되고 있고, 다른 비수술적 치료에 비해 효과적이고 안전하다고 보고되고 있으나,⁵⁾ 결절이 아닌 주변 조직으로의 유출의 결과로 빈도는 낮으나 합병증의 위험이 있다.⁶⁾ 이외에도 picibanil^Ⓡ (OK-432)이나 bleomycin 등 다양한 물질을 경화치료 약물로 이용할 수 있다.⁷⁾

Abnobaviscum^Ⓡ는 떡갈나무에 기생하는 유럽 겨우살이(European Viscum album, VA)의 추출물로 항암 효과로 정맥 주사의 방법으로 주로 이용되는 약물로, 유미흉(chylothorax)에서 흉막 유착 치료(pleurodesis)와 수술 후 치료가 잘되지 않는 장액종(seroma)에서 국소 주입이 효과적이었다고 보고되고 있다.^8,9) 이에 저자들은 갑상선 낭성 결절에서 경화치료 약물로 VA를 이용하여 성공적으로 치료한 2례를 경험하여 이를 보고하고자 한다.

두 증례 모두 50% 이상의 감소를 보였으며, 많은 용량이 주입됨으로 인해 더 큰 용적 감소를 보였을 가능성이 있다. 부작용의 측면에서는 경화치료에서 발생할 수 있는 애성, 혈종 및 호흡곤란 등은 관찰되지 않았다.

경화치료는 반복적으로 시행할 수 있는 술식이기 때문에 부작용의 측면에서 보다 적은 우려를 가지고 시술을 시행해 볼 수 있을 것으로 생각되며, 경화치료에 사용할 수 있는 다른 대체재로서 가능성이 있겠다.

증 례

증례 1

52세 여자 환자, 앞쪽 목에 종물이 만져지는 것을 주소로 내원하였다. 내원하여 시행한 경부 초음파상, 좌측 갑상선에 2.5×1.1×3.1 cm (5.9 mL) predominantly cystic nodule이 관찰되었고 fine needle aspiration biopsy (FNAB) 상에서는 Bethesda category I. nondiagnostic, cystic fluid only 소견을 보였다(Fig. 1A, B). 우선 경과관찰하기로 하였으나, 4개월 뒤 다시 커지는 증상으로 재방문하였다. 초음파에서 2.7×1.7×4.7 cm (11.2 mL)로 반복 천자를 통해 10 mL를 제거하였고 이후 5개월 뒤에도 같은 증상으로 내원하여 같은 양을 천자, 흡인하였다. 반복되는 증상에 대해 환자와 상의 후 초음파 유도 경화치료를 고려하였으나, 국내에서 의료용 에탄올과 picibanil의 수입이 되지 않아 다른 치료 약제를 고민하던 중 VA를 이용한 경화치료를 시도하였다.

술 전 시행한 초음파상에서 결절은 3.2×2.6×4.6 cm (20 mL)로 관찰되었다. 국소마취 후 초음파로 결절의 위치 확인하고 17 mL aspiration 한 뒤 VA 20 mg과 normal saline을 1:9로 혼합하여 같은 양을 주입하였다. 시술 후 5일째 환자는 주사부위 통증 및 인후통을 호소하였으나 보존적 치료 후 호전되었다. 환자는 개인적인 이유로 추적검사가 loss 되었다가 술 후 10개월째 초음파를 시행하였고, 결절은 0.7×0.7×1.1 cm (0.3 mL)로 큰 호전이 있는 것 확인할 수 있었다(Fig. 1C, D).

증례 2

53세 여자 환자, 갑상선결절이 커진 것을 주소로 내원하였다. 내원하여 갑상선초음파검사를 시행하였고, 검사상 좌측 갑상선에 3×1.6×3.7 cm (17.5 mL) 크기의 pre-dominantly cystic nodule이 관찰되었다(Fig. 2A, B). 미세침검사에서 9.5 mL의 초콜릿색 액체가 흡인되었고, 조직검사 결과상 Bethesda category I. nondiagnostic, cystic fluid only로 확인되었다. 이후에도 두 차례 반복적인 부종과 미용적 불편 호소로 단순 천자를 시행하였으나 같은 병리결과를 보였고, 지속적으로 재발하여 초음파 유도하 경화 요법을 계획하였다. 증례 1과 비슷한 시기여서 경화 약물로 VA를 이용하였다.

초음파로 결절의 위치를 확인하고 4 mL를 흡인한 후 VA 20 mg 1 mL와 생리식염수 9 mL를 혼합하여 3 mL를 주입하였다. 시술 후 8일째 환자는 치료 부위 열감을 호소하였으나 통증이나 압통은 없었다. 술 후 3개월 추가 초음파를 시행하였고, 좌측에서 보였던 결절은 2.8× 1.4×3.9 cm (8.3 mL)로 결절 부피가 50% 이상 줄어든 것을 확인하였다(Fig. 2C, D).

고 찰

낭성 갑상선결절의 치료 후 재발을 낮추기 위해 다양한 경화 약물이 적용되고 있으나, 에탄올이 단순 천자에도 반응하지 않는 낭성 결절에서는 첫 번째로 고려되어야 한다고 보고되고 있다.¹⁰⁾ 다만, 국내에서 무수 에탄올의 수급에 문제가 있었던 시기가 있었고, 사용할 수 있는 부가적 선택지가 없어 경화치료 시도가 어려웠었다. 대체 약물로서 OK-432이 대표적이나, 이 또한 수입이 중단된 상태였다.

겨우살이 추출물은 유럽에서 암환자에서 면역체계를 자극하고 생존율을 향상시키며 항암방사선 치료의 부작용을 감소시켜 주는 보존적 치료로 쓰였던 물질이다.¹¹⁾ VA는 흉막 삼출의 치료에도 적용되는 약물 중 하나로, 경화 요법에서의 작용 기전은 잘 알려져 있지 않다.¹²⁾ 폐암 환자의 악성 흉수에서 VA를 이용한 흉막 유착 치료(pleurodesis)에서 비특이적인 면역 반응과 염증 반응으로 경화 효과가 있는 것으로 추측되고 있다.¹³⁾ 신장 이식 이후에 후복막 공간의 배액량을 줄이는데 적용하거나, 압력 궤양 재건술 이후에 발생한 장액종에서 VA를 이용하여 경화치료를 시행한 보고 등 다른 부위의 적용에도 효과적임이 보고되었다.^12,14) 이와 유사한 기전으로 갑상선 낭성 결절에도 효과가 있을 것으로 예측하고 치료에 적용해 보고자 하였다.

본 두 증례에서는 모두 50% 이상의 용적 감소를 보였으나 한 증례에서는 90% 이상의 용적 감소를 보인 반면 다른 증례에서는 50%의 감소를 보였다. VA를 이용한 경화 요법에 대한 연구가 불충분한 상황으로 주입된 VA의 용량이 재발이나 효과에 미치는 영향이 규명되지는 않았으나, 에탄올 경화치료 연구에서 주입된 에탄올의 용량이 클수록 더 많은 용적 감소를 보였다는 연구 결과가 있어,⁶⁾ 비록 기전은 다를 수 있지만 VA도 많은 용량이 주입됨으로 인해 더 큰 용적 감소를 보였을 가능성이 있다.

부작용의 측면에서는 열감은 공통적으로 호소하였고, 한 증례에서 경미한 통증이 있었으나, 에탄올 경화치료에서 발생할 수 있는 일시적 갑상선 기능항진이나 애성, 혈종 및 호흡곤란 등⁶⁾은 관찰되지 않았다. 에탄올에서 일시적인 국소 통증은 적은 양의 누출로 인해 발생하는 것으로 알려져 있고, 많은 양이 누출될 경우 피부 괴사 등 심각한 합병증을 유발할 수 있는 반면,⁷⁾ VA는 암환자에서 항암요법의 보조제로 사용 시 정맥 주사로도 주입이 가능한 물질이기 때문에,¹⁵⁾ 많은 양이 누출된다고 하더라도 부작용에 대한 큰 우려가 상대적으로 적다고 할 수 있다.

아직 VA가 갑상선 경화 요법에서 사용이 권장될 만큼 효과를 보인다고 할 수는 없지만, 본 증례를 통해 가능성을 제시하였다는 점에서 의의가 있을 것으로 생각되고, 경화치료는 반복적으로 시행할 수 있는 술식이기 때문에 부작용의 측면에서 보다 적은 우려를 가지고 시술을 시행해 볼 수 있을 것으로 생각한다. 아울러 추가 연구를 통해 효과가 입증되게 될 경우 임상의로서 경화치료에 사용할 수 있는 다른 대체재로서 가능성이 있겠다.

Acknowledgments

This work was supported by Soonchunhyang University Research Fund.

Notes

Conflicts of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

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Fig. 1

(A, B) Predominantly cystic nodule on ultrasound, performed at the first visit (5.9 mL). (C, D) Decreased nodule on ultrasound, performed 10 months after surgery (0.3 mL).

Fig. 2

(A, B) Predominantly cystic nodule on ultrasound, performed at the first visit (17.5 mL). (C, D) Decreased nodule on ultrasound, performed 3 months after surgery (8.3 mL).

갑상선 낭종에서 Viscum Album을 이용한 경화치료 증례