한국 여성의 출산 장소를 보면 병원의 출산율이 99.8%이며, 조산원의 출산은 0.2%에 불과하다(Korean Statistical Information Service, 2019). 병원에서의 출산은 산모와 태아의 건강상태를 조기에 사정하여, 고위험을 미리 확인하고 필요한 경우 적절한 의료 처치를 실시하여 산모와 신생아의 이환율과 사망률을 감소시킨다(Korean Statistical Information Service, 2019). 그러나 의료적 중재 없이 출산을 잘 할 수 있는 저위험군 산모의 경우 병원 출산이 조산원에서의 출산보다 재원일수가 길고 의료비용이 더 많이 발생하여 환자의 의료비용 부담이 증가한다(Park & Lee, 2018). 또한 병원에서의 출산이 조산사에 의한 출산보다 제왕절개율 및 신생아 이환율과 사망률이 높았다(Grünebaum et al., 2022; Rossi & Prefumo, 2018). 조산원의 경우 대기 시간이 짧고, 산전 개별교육시간을 충분히 가지며, 보통 조산사 1명이 산모 1명의 출산에만 집중하지만 병원은 여러 산모들을 동시에 관리하여 출산을 진행하고 대기시간도 길어 의료서비스 만족도가 더 낮게 나타났다(Kim & Lee, 2021; Park & Lee, 2018).

자연주의 출산은 저위험군 산모에게 의사와 조산사가 함께 있는 공간에서 마취, 수술 등 의료적 개입이 필요한 경우를 위해 준비하지만, 반드시 필요한 경우가 아니면 개입을 최소화하고, 산모와 가족이 주체적으로 출산에 참여함으로써 질을 통해 자연스럽게 출산하는 것이다(Park & Park, 2019). 조산원에서의 자연주의 출산은 조산사가 주도하며 산모 자신이 늘 거주하는 집과 같은 분위기의 환경 속에서 자기주도적으로 출산에 참여가 가능하다(Lee & Park, 2018). 산모들은 편안함을 느끼는 장소에서 출산을 원하며, 조산원의 가정 같은 환경은 병원의 딱딱한 환경보다 이러한 편안함을 느끼게 한다(Park & Lee, 2018). 또한 많은 여성들은 태아를 위해 진통을 관리하기 위한 약리학적 또는 침습적 방법을 피하는 것을 선호한다(Chang et al., 2022). 조산사가 주도하는 조산원에서의 자연주의 출산은 진통 시에 회음 삭모나 관장, 회음절개를 하지 않고, 산과적 마취 대신 다양한 이완법과 연상, 부부의 공감을 적극적으로 사용하여 통증을 조절한다(Park & Lee, 2018; Rossi & Prefumo, 2018). 이러한 비약리학적 대처 전략은 진통 통증 완화에 매우 효과적이다(Chang et al., 2022). 또한 조산사의 주도하에 자연주의 출산을 한 경우 마약성 진통제 사용, 제왕절개, 전자 태아 감시, 회음절개와 유도분만 비율도 낮았다(Park & Lee, 2018). 신생아의 출산 후 1분, 5분 Apgar 점수는 조산원 출산군이 병원 출산군보다 높았으며, 신생아에게 이상이 있었던 경우도 병원 출산군에 비해 조산원 출산군이 적었다(Park & Lee, 2018). 자연주의 출산을 한 산모 중 회음 절개를 하지 않은 산모의 90%는 1, 2도의 경증 회음부 손상을 나타냈다(Kim & Lee, 2021). 또한 조산원 출산군의 재원일수가 병원 출산군보다 짧고, 의료비용도 적었다(Park & Lee, 2018). 이렇게 조산사가 주도하는 자연주의 출산이 많은 장점을 가지고 있음에도 불구하고 산모들은 병원에서의 출산을 첨단 의료장비가 있으며 감염 관리가 잘되고, 모성사망률과 이환율, 주산기 사망률 감소, 고위험 임신과 출산 시의 응급상황에 잘 대처할 수 있기 때문에 산모와 태아가 안전하게 출산을 할 수 있다고 느끼며 병원에서의 출산을 선호하고 있다(Kim &Lee, 2021; Park & Lee, 2018).

여성의 생의 주기에서 가장 의미 있는 경험인 출산은 여성으로서의 정체성과 영아상호작용에 크게 영향을 준다(Lee & Park, 2018). 그러므로 여성들에게 긍정적인 출산 경험을 제공하는 것은 매우 중요하다(Lee & Park, 2018). 출산은 산모와 아기 두 명의 생명을 다뤄야하기 때문에 전문지식을 갖춘 조산사가 출산 동안 지속적으로 일대일 출산 간호를 하고, 정서적 지지와 신체적인 지지를 해주는 것이 산모의 몸과 마음을 이완시켜 출산 시 통증 감소 및 불안 감소, 출산시간 단축에 효과적이며 산후 회복도 빠르게 나타났다(Park & Park, 2019). 또한 대부분의 병원에서 출산 즉시 산모와 신생아를 분리하는데 비해서 조산원에서는 신생아를 산모와 따로 분리하여 관리하지 않는다. 이러한 출산에 대한 긍정적인 경험은 산모가 주체적인 장소에서 자기 주도적으로 출산이 가능한지에 따라 달라진다(Lee & Park, 2018). 자연주의 출산은 여성들이 의료적 처치의 개입으로 수치심을 느끼고, 마취로 인해 의식과 몸이 분리된 상태로 출산하는 것보다 출산의 모든 과정을 산모가 자율적이고 주도적으로 조절하면서 직접 출산을 체험함으로써 자신만의 특별한 출산 경험으로 만드는데 도움을 준다(Park & Park, 2019). 그런 면에서 자연주의 출산은 신체적, 심리적, 정서적 측면 모두에서 여성의 요구를 더욱 많이 충족시켜 줄 수 있는 자연적이고 주도적인 출산 방법이다(Park & Park, 2019).

저위험군 산모가 조산원에서 자연주의 출산을 선택하기 위해서는 산전관리 뿐 아니라 진통과 출산, 출생 직후 모유수유와 신생아 관리 등 총체적인 모성관리에 대한 조산사의 역할이 필수적이다. 우리나라의 산모는 일정 수 조산원의 출산을 하고 있으나 이들에 대한 연구가 매우 적다. 수도권에서 개업한 조산원의 조산사가 주도하는 자연주의 출산에서 진통 시간, 분만 형태, 회음부 열상, 산후 출혈량, 신생아 몸무게, Aprgar 점수, 신생아 병원 이송 횟수와 이송 이유, 출산 중이나 산후에 산모 이송한 횟수와 이송 이유 등 주산기 결과의 조사 연구는 전무한 상황이다. 그러므로 이 연구에서는 병원에서 의사와 조산사가 함께하는 자연주의 출산이 아닌 조산사가 주도하는 자연주의 출산 산모의 임신 특성을 파악하고 주산기 결과에 미치는 영향과 조산사가 주도한 자연주의 출산이 산모에게 어떠한 출산의 경험과 의미를 갖게 하는지 파악하고자 한다. 이를 통하여 조산사가 주도하는 자연주의 출산에 대한 인식 전환 및 저위험 임산부의 자연주의 출산을 위한 정책 마련을 위한 기초 자료를 제공하고 여성과 가족 모두에게 더욱 긍정적인 출산 경험을 고취시키기 위한 노력이 필요하다. 이에 이 연구에서는 조산사가 주도하는 자연주의 출산의 주산기 결과를 조사하고자 한다.

이 연구의 목적은 조산사가 주도하는 자연주의 출산에서 진통 시간, 출산 형태, 회음부 열상, 산후 출혈량, 신생아 몸무게, Apgar 점수, 신생아 병원 이송 횟수와 이송 이유, 출산 중이나 산후에 산모 이송한 횟수와 이송 이유 등을 확인하여 자연주의 출산의 주산기 결과를 파악하는데 있다.

이 연구는 조산사가 주도하는 자연주의 출산의 주산기 결과를 확인하기 위한 후향적 조사 연구이다.

연구 대상은 2019년 1월 1일부터 2021년 12월 31일까지 서울, 경기 6개 조산원에서 조산사가 주도하는 자연주의 출산을 시행한 산모 829명을 대상으로 하였다. 조산원의 선정 기준은 산전 관리 및 진통 출산 시 의료개입이 필요한 경우를 대비하여 지정된 지도의사와 협진하는 독립적 운영을 하는 곳으로 하였다.

자료 수집은 2022년 5월 17일에서 2022년 8월 31일까지 서울, 경기에 소재한 조산원 6기관 산모의 출산 의무기록 내용을 조사하였다(Fig. 1). 1,127명 중 조사에 필요한 자료가 누락된 기록을 제외한 829명을 대상으로 하였다. 의무기록 자료를 이용하기 위하여 연구자가 서울, 경기 소재 6기관의 조산원 원장과 지정된 지도의사가 있는 병의원의 동의를 받았다. 조산사가 주도한 자연출산을 한 산모 829명에게도 동의를 받았다.

대상자의 일반적 특성, 산과적 특성 및 출산과 관련된 자료는 개인정보가 식별되지 않는 범위 내에서 제공받아 체크 리스트로 작성하였다. 체크 리스트에는 일반적 특성으로 연령을 조사하여 작성하였으며, 산과적 특성으로 산과력, 임신 주수, 진통 시간, 출산 형태, 회음부 열상, 산후 출혈량, 신생아 몸무게, Apgar 점수, 신생아 병원 이송 횟수와 이송 이유, 출산 중이나 산후에 산모 이송한 횟수와 이송 이유를 조사하여 작성하였다.

수집된 출산 실태에 관한 자료는 IBM SPSS Statistics ver. 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)를 이용하여 빈도, 백분율, 평균, 표준편차, chi-square test로 분석하였다.

이 연구는 연구윤리를 확보하기 위해 출산 기록 분석에 대해 가천대학교 생명윤리위원회의 심사와 승인을 받았다(승인번호: 1044396-202203-HR-061-01). 대상자에게 연구의 목적과 절차에 대해 설명한 후 사전 동의를 받았다. 의무기록 자료는 연구자가 직접 기관에 방문하여 암호화된 USB를 이용하여 수집하였다. 개인정보보호를 위하여 개인정보는 부호화하였으며, 자료는 연구 종료 후 잠금장치가 있는 컴퓨터에 3년간 보관 후 폐기할 것이다.

대상자의 일반적, 산과적 특성으로 연령은 평균 33.37±3.81세로 30-34세가 41.4% (343명), 35세 이상이 45.9% (380명)±였다. 임신 횟수는 평균 2.01±0.95회였으며, 출산 횟수는 평균 0.90±0.85회로 초산모 280명(33.8%), 경산모 549명(66.2%)으로 초산모보다 경산모가 많았다. 전 출생 장소는 병원이 36.6% (303명)으로 가장 많았고, 그 다음으로 조산원이 216명(26.1%)이었다. 최종 출생 장소는 조산원 766명(92.4%), 집 63명(7.6%)으로 나타났다. 최종 출산 주수는 평균 39.64±0.97주로 나타났으며, 산후조리원 퇴원 시 모유수유 실시는 829명(100%)로 높게 나타났다(Table 1).

대상자의 출산 시 건강결과 중 병원 이송에서는 이송하지 않음(해당 없음)이 732명(88.3%), 산모를 병원으로 이송한 경우 94명(11.3%)로 이송하지 않음이 높게 나타났다. 신생아를 병원으로의 이송은 3명(0.4%)으로 나타났다. 산모 측의 병원 이송 이유는 진행이 느려서, 신생아 측의 병원 이송 이유는 빈호흡으로 나타나서 안전한 출산을 위한 이송이었다. 입원 이유는 진통 시작 638명(77%), 양막 파수 168명(20.3%)으로 나타났다. 양막 파수는 자연 양막 파수가 816명(98.4%)으로 나타났으며, 수중감통 시행은 234명(28.2%), 시행하지 않은 경우가 595명(71.8%), 출산 시 자세는 앙와위가 525명(63.3%), 그 외 다양한 출산 시 자세는 304명(36.7%)이다. 회음부 절개는 하지 않은 경우가 825명(99.5%)으로 높게 나타났고, 회음열상 정도는 2도 열상이 398명(48%), 1도 열상 242명(29.2%), 경부 열상은 없는 경우가 827명(99.8%)으로 나타났다. 봉합 여부의 경우 봉합한 경우가 648명(78.2%)으로 나타났다.

산후에 자궁수축을 돕기 위해 지도의사의 처방 하에 옥시토신 약물을 사용한 경우가 579명(69.8%)로 나타났고, 고위험 임신 여부의 경우 고위험 아닌 경우가 464명(56.0%), 나이 35세 미만이 444명(53.6%)으로 대부분 정상 임산부였다. 임신성 당뇨의 경우 없는 경우가 799명(96.4%)으로 당뇨가 없는 임산부가 많았고, Group B Streptococcus (GBS)는 없는 경우가 758명(91.4%)으로 나타났다. 진통 시 항생제는 사용하지 않은 경우가 723명(87.2%)이었다. 양막 파수에서 아기 만출까지의 평균 시간은 373.45±1,114.60분이었으며, 진진통 분만전기에서 중기까지 평균 시간은 337.45±659.15분, 중기에서 완전 자궁 개대까지의 평균 시간은 276.06±9.35분, 완전 자궁 개대에서 출산까지의 평균 시간은 63.34±5.14이었다. 태아 만출 후 탯줄 자른 시간은 평균 24.82±0.58분, 태반 만출까지의 평균 시간은 17.94±1.14분이었다. 진진통에서 태반 만출까지의 시간은 693.29±26.67, 본진통 분만1기 중기에서 태반 만출까지의 평균 시간은 355.53±11.42분이었다. 출혈량은 평균 281.44±4.50이었으며, 산후약물 사용 갯수는 평균 0.99±0.03이었다(Table 2).

신생아의 건강 결과에서 유박스 사용함 426명(51.4%), 사용 안함 403명(48.6%)이었고, 비타민 K 사용함 457명(55.1%), 사용 안함 372명(44.9%)이었다. 출생 시 평균 체중은 3,381.50±40.19 g이었으며, 경부 제대륜 없음 622명(75.0%), 1회 경부 제대륜 181명(21.8%), 2회 경부 제대륜 21명(2.5%)순이었다. 태변착색 없음 769명(92.8%), 약간의 태변착색(light) 48명(5.8%)순이었다. 1분 Apgar 점수는 평균 8.25±0.02점이었으며, 5분 Apgar 점수는 평균 9.21±0.02점으로 나타났다(Table 3).