뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)은 미숙아나 고위험 신생아의 뇌 손상을 평가하여 환자의 상태를 이해하는 데 도움이 될 수 있으나 체동 아티팩트(motion artifact)에 민감하기 때문에 좋은 영상을 얻기 위해서는 적절한 진정요법이 필요할 수 있다[1,2]. 신생아의 진정 치료에 사용되는 약물은 일반적으로 chloral hydrate (CH; Pocral syrup, Hanlim, Seoul, Korea), 미다졸람(midazolam), 프로포폴(propofol, 이하 PF) 등이 사용 가능하며[3], 그 중 CH는 경구투여가 가능하고, 심각한 부작용이 적어 소아에서 많이 사용되어 왔으나 진정 실패로 반복적 약물투여가 필요할 수 있다[4-6]. 이에 반해 PF는 호흡억제 작용이 강하지만 진정 유도가 빠르고(1-2분) 진정 효과가 좋으며, 회복이 빠르므로 MRI실의 운영에 있어 시간-비용 면의 이득을 가져올 수 있어 임상적으로 선호되는 약제이다[7-9]. 그러나 대부분의 진정 약물이 소아 및 청소년보다 신생아의 체내에 지속되는 시간이 길게 유지되어 호흡 및 심혈관계 억제가 유발 될 가능성이 높으므로 신생아 및 소아에서 진정마취검사를 시행할 시엔 호흡 및 순환기 상태를 안전하게 유지하면서 적절한 진정의 균형을 유지하는 것이 중요하다[10,11].

최근에는 병원 차원에서 진정 전문인력을 배치하고 체계적인 소아 진정의 프로토콜을 개발하려 노력하는 중이나, 현실적으로 신생아, 특히 미숙아로 출생한 환자에서 진정요법을 시행할 시 비 마취과 의사에 의해 이루어지는 경우가 많으며, 어떻게 시행하는 것이 이상적인지에 대한 연구가 부족한 실정이다[12,13]. 이에 신생아중환자실에 입원 중인 미숙아 출생 영아의 뇌 MRI 촬영 시, 비 마취과 의료진의 처방과 감시 하의 경관 CH 사용을 통한 진정요법과 소아 전담 마취과 의사의 감독 하의 PF 연속주입을 통한 진정요법 간의 이상반응 빈도를 비교하고, 이상반응 발생에 영향을 미칠 수 있는 위험인자를 확인하고자 본 연구를 시행하였다.

총 대상자 250명 중 CH를 일차적으로 사용한 1기는 169명, PF를 사용한 2기는 81명이었다. 1기와 2기 간의 임신나이, 출생 체중 등에는 차이가 없었으나, 2기 환자 중 1분, 5분 아프가 점수가 더 낮았으며, 외부 병원 출생아가 더 많았고, 3기 이상의 뇌실내출혈 및 낭성 백질연화증의 빈도가 높았다. 또한, 특징적으로 2기에서 MRI 촬영 당시의 교정나이가 더 많았으며(37.2주 대 38.4주, P=0.002), 체중도 더 높았다(2,068 g 대 2,297 g, P=0.001). 반면에 MRI 촬영 시간은 93.2분 대 79.8분으로 1기에서 더 길었다. 1기의 169명 중 90명(53%)은 CH 초회 투여로 진정에 성공하였으나 77명(46%)은 CH의 다회 투여 또는 다회 투여 후 미다졸람 사용까지 필요하였다. 또한, 1기의 2명(1%)은 진정에 최종적으로 실패하여 MRI 촬영을 시행하지 못하였다. 반면에 2기의 81명은 모두 진정에 성공하여 MRI 촬영을 시행 받았다(Table 1).

MRI 촬영 후 24시간 이내의 진정 관련 이상반응을 1기와 2기 간에 비교하였을 때, 1기에서 서맥의 빈도가 의미 있게 증가하였다 (30.2% 대 14.8%) (Table 2). 1기의 대상자 중 CH를 다회 투여하거나 다회 투여 후 미다졸람까지 투여한 경우를 CH 초회 투여한 경우와 비교했을 때 다회 투여군에서 산소포화도 감소가 의미 있게 증가하였다(64.6% 대 44.4%) (Table 3). 총 대상자를 이상반응 유무에 따라 나누었을 때 이상반응을 보인 군의 임신나이가 이상반응이 없었던 군에 비해 의미 있게 적었으며(26.8주 대 27.9주, P=0.004), MRI 촬영 당시의 교정나이가 어렸으며(37.3주 대 38.3주, P=0.023), MRI 촬영 시간 또한 길었다(70.9분 대 64.3분, P=0.016) (Table 4). 이상반응과 관계된 위험요인을 분석하기 위한 다변량 회귀분석 결과 출생 당시 임신나이와 MRI 촬영 당시의 교정나이가 많을수록 이상반응의 위험이 감소하였다(임신나이 교정 오즈비, 0.782; 95% 신뢰구간, 0.633-0.937) (교정나이 오즈비, 0.827; 95% 신뢰구간, 0.727-0.940).

본 연구에서 미숙아 대상으로 MRI 촬영 시 마취과 의사의 모니터링 하에 PF를 사용하여 진정하는 방법은 CH를 단독/다회 또는 미다졸람 병행하여 비 마취과 의료진에 의해 투여/감시되는 고식적인 방법에 비해 진정 실패를 줄이고 촬영 후 진정 관련 이상반응을 줄이는 좋은 방법임을 확인하였다. 진정요법은 신생아에서 뇌 MRI를 시행할 때 환아의 스트레스를 감소시킬 수 있고, 검사에 방해되는 움직임을 제한 시켜 검사 진행에 큰 도움을 줄 수 있다. 하지만 의료진이 잘 훈련되어 있지 않고 시설 장비가 제대로 갖추어져 있지 않다면 진정요법의 위험성은 언제나 존재하며, 이러한 안전에 대한 우려에도 불구하고 비 마취과 의료진에 의한 소아 진정은 효율성 및 마취과 의사 인력의 부족 등의 이유로 아직도 국내외 많은 병원에서 흔히 시행되고 있다. 하지만 마취과 의사가 상주하는 수술실과 달리 수술실 밖에서의 진정은 경험이 적은 비숙련 의료진에 의해 진정이 시행되는 경우가 많으며 예기치 못한 사고 발생 시에 적절한 대처를 하기 어렵다. 본원 소아진정실에는 소아 전담 마취과 의사의 투약 지시에 따라 진정 간호사가 약물을 투여하고 소아 진정 규정에 따라 환자 상태를 약물 투여 직전부터 퇴실 시까지 지속해서 감시하며 관련된 이상반응을 기록한다. 따라서 비 마취과 의료진이 수행하는 소아진정요법 보다 더 체계적이고 안전한 환자 관리가 가능하다.

미숙아를 비롯한 소아의 진정을 위해서는 CH, 미다졸람, PF 등의 약물이 가장 흔히 사용된다. CH는 단기간 소아를 진정시킬 시에 효과적으로 많이 사용되어 왔지만, 작용 발현 시간을 예측하기 어렵고, 진정에 실패하는 경우가 발생할 수 있다[16,17]. 반면PF은 신생아 및 소아에서 뇌 MRI를 시행할 때 모르핀이나 미다졸람보다 수면에 이르기까지의 발현 시간이 매우 빠르며, 자발적인 호흡이 가능하고, 회복시간이 빨라 진정요법으로 적합하다. 다만 중추신경계의 억제가 용량의존적으로 발생할 수 있는데 실제로 뇌 영상검사 시엔 더 적은 용량만을 필요로 하기 때문에 이상반응은 상대적으로 적으며, 그보다는 검사에 필요한 시간의 절약에 따른 경제적인 효과가 더 크다[18,19]. Dalal 등[20]은 소아 MRI 촬영 시 CH를 사용하는 것이 PF에 비해 심장호흡계 부작용이 더 적게 발생한다고 하였다(2.9% 대 13.6%). 본 연구의 결과는 이와 상반되게 PF 연속주입을 한 2기에서 서맥 발생이 적었는데 이는 마취과 의사의 감독하에 활력징후의 모니터링이 잘 이루어지고 필요시 적절한 조치가 취해졌다는 점, 이에 따라 약물의 반복, 과다 투여가 최소화될 수 있었던 점 등에 기인한 것으로 생각된다. 따라서 본 연구의 결과는 약물 자체의 선택보다 숙련된 마취 진정 의료진의 감시하에 최소한의 용량으로 약물을 투여하였을 때 진정 실패율이 감소하고, 촬영 후 이상반응의 위험이 감소하며, MRI 촬영 시간도 단축될 수 있음을 시사한다. 반면 2기에서도 검사 시행 도중 후두마스크, 기관삽관과 같은 기도유지를 위한 조치가 2예(2.5%) 발생하였다. 한 예는 임신나이 29주, 1,180 g으로 출생하여 교정나이 36주, 체중 2,000 g에 뇌 MRI를 155분간 시행하였고, 다른 한 예는 임신나이 30주 5일, 1,310 g으로 출생하여 4단계 뇌실내출혈로 교정나이 36주, 2,170 g에 검사를 75분간 시행하였다. 신생아에서 뇌 MRI 검사를 위한 PF 연속주입 시, 예상보다 깊은 진정에서 나타날 수 있는 저환기, 저산소증, 서맥 등의 부작용을 고려하여 환자 감시, 기도 관리, 호흡 관리, 심폐소생술 등을 잘 숙지한 상태로 능동적 모니터링이 필수적임을 시사한다. 최근에는 신생아에서 진정제 투여 없이 MRI를 시행하는 방법이 선호되고 있는데, 이는 충분한 검사시간과 전문 인력 및 시설 필수적이나 궁극적으로 도입되어야 할 이상적인 방법이겠다. 이 경우에도 마취 진정 의료진의 철저한 감시가 필요할 것이다.

진정 후 이상반응의 발생률은 연구에 따라 차이가 있으며, 진정요법에서 연령은 이상반응을 일으킬 수 있는 위험인자로 잘 알려져 있다[21-23]. 본 연구에서는 전체 환자의 64.4%에서 이상반응이 나타났으며(1기에서 65.1%, 2기에서 62.9%), 이는 기존 연구에 비해 상대적으로 높은 수치였다. 이는 본 연구 대상자의 임신나이 및 검사 당시 교정나이가 다른 연구와 비교하여 낮아 이상반응의 발생률이 높게 발생한 것으로 추측된다. 본 연구에서 임신나이가 어릴수록, 촬영 당시 교정나이가 어릴수록, 또한 촬영 시간이 길수록 이상반응의 위험이 증가하였으며, 특히 여러 변수를 보정 후에도 어린 임신나이가 이상반응의 위험성을 증가시켰다. 따라서 비록 만삭의 교정나이(term-equivalent age)에 도달한다고 하더라도 초극소 미숙아와 같은 어린 임신나이에 출생한 아기들은 진정제 투여에 매우 취약함을 알 수 있다.

본 연구는 단일 연구기관에서 시행한 후향적 연구로 대상자 수가 적고, MRI실에서 검사 시행 시간 동안 활력징후 및 호흡기계의 억제에 대한 정확한 정보가 부족했다는 점에서 한계를 지닌다. 또한 모든 미숙아에서 일률적으로 뇌 MRI를 시행했던 1기와 달리 2기에서는 뇌실내출혈, 저산소성 허혈성뇌병증 등 뇌질환을 가진 미숙아에게서 선택적으로 시행했으므로 두 기간의 대상자의 임상적 특징이 달랐던 점도 한계로 생각할 수 있다. 또한 2기의 MRI 적응증은 뇌질환 의심자로 한정되었지만 뇌질환 여부는 담당 신생아 의사의 임상적 판단에 의거하였다. 따라서 1기와 2기 대상자 간의 여러 임상적 차이가 편향으로 작용할 가능성을 배제할 수 없었으며 이를 다변량 회귀분석을 통해 보완하려 하였다. 하지만 통제하지 못한 변수로 인한 편향이 존재할 가능성이 있으며 이는 본 연구의 한계로 지적할 수 있다.

결론적으로 본 연구 결과, 미숙아에서의 뇌 MRI 촬영 시 PF 연속 주입을 통한 진정은 기존의 CH 단독/다회 투여 및 미다졸람 병행 투여 등의 고식적 진정에 비해 이상반응이 적고 검사 시간을 단축시킬 수 있었다. 단 이는 약제의 우월성보다 소아 마취 진정 전문 의료진의 감시와 개입에 의한 것으로 판단된다. 임신나이와 교정나이가 어릴수록, 약물의 다회 투여가 될수록 이상반응의 위험이 증가하므로 더욱 철저한 관찰이 필요하겠다.