족관절 주변 정렬의 평가는 하지 전체의 정렬을 고려하면서 신체 검진 및 영상의학적 평가 두 가지를 모두 시행하여야 한다. 족관절 주변의 정렬만을 고려하면 족관절의 변형을 교정하고 난 후에 무릎 관절에 변형이 생기거나 통증이 발생할 수도 있음에 유의하여야 한다.

신체 검진을 통해 족관절과 후족부의 변형 및 유연성 여부의 평가를 시행해야 하며 아킬레스건 또는 비복근의 구축을 확인하여야 한다. 내반 변형의 경우에는 전족부의 회내 변형 및 그로 인한 제 1열의 족저굴곡 여부를 확인하고 비골근의 근력을 평가하여야 하며, 외반 변형의 경우에는 동반된 편평족 변형을 확인하고 내측 인대 그리고 후경골건 부전을 평가하여야 한다. 이와 같은 신체 검진 및 정렬의 평가를 통해 일차적으로 수술 계획을 세우며 수술 중 치환물 삽입 후에 반드시 이를 다시 평가하여 추가적인 교정 술기의 시행 여부를 결정해야 함을 유의해야 한다.

영상의학적 평가는 족관절의 체중부하 전후방 및 측면 일반방사선 검사를 기본으로 하며 하지 장관골 영상(long bone lower extremity view), 후족부 정렬 영상(hindfoot alignment view), 그리고 족부의 체중부하 전후방 및 측면 사진을 추가로 촬영하여 족관절뿐만 아니라 하지 전체 정렬, 후족부 및 족부의 정렬에 대한 평가가 필요하다. 이때 하지 장관골 영상에서 종골까지 포함된 영상을 이용하여 정렬을 확인하기도 한다. 족관절 체중부하 전후면 영상 상에서 관상면의 변형을 평가하는 척도는 경골-거골간 각(tibiotalar angle)과 거골 경사각(talar tilt angle)이 있다.^2,5) 내반 변형에서는 경골-거골간 각이 중요한데 이는 경골의 해부학적 축과 거골 원개 관절면에 수직인 선 사이의 각도로써 10도 미만일 때는 중립, 10도 이상의 내측 경사가 있을 시에는 내반이 있다고 평가한다. 거골 경사각은 경골과 거골의 관절면을 이루는 두 선이 이루는 각으로 내외반 변형 모두에서 관절의 상합성을 평가하는 지표로 이용된다. 그 외에도 과상부 또는 원위 경골 자체에 변형의 중심(center of rotation of angulation)이 있는지 꼭 확인해야 하며, 10도 이상의 변형이 있다면 인공관절 치환술에 앞서 변형 부위에서의 교정 절골술 시행을 고려해야 한다.

Kim 등²⁾은 2009년에 내반 변형 족관절염 환자에서 인공관절 치환술 시 점진적 내측 삼각인대 유리술 및 추가 교정술기들을 포함한 변형 교정 알고리즘을 제시하였다(Fig. 1). 비상합성 내반 변형의 경우에는 일반적으로 족관절 격자는 정상에 가까운 형태를 띠지만 거골 경사에 의해 변형이 발생한다. 이는 삼각인대를 포함한 내측 구조물의 구축이 주원인으로 대부분의 경우에는 충분한 내측 유리술을 통해 적절한 인대 균형 및 정상 정렬을 얻을 수 있는데, 유리술 후에 경골 천장 및 거골 원개가 평행을 이루는지 확인해야 한다.^2,7,8) 충분한 내측 유리술 후에 경미한 인대 불균형이 남아있거나 외측 이완성이 관찰되는 경우에는 추가로 외측 강화 술식을 시행한다(Fig. 2).^2,7,8) 상합성 내반 변형의 경우에는 족관절 격자 자체가 거골 원개를 따라 경사를 형성하고 있는데, 내측 유리술 후 경골의 해부학적 축에 수직으로 중립화 경골 절제(neutralizing tibial cut)를 시행한다(Fig. 3).^2,7,8) 이때는 추가적인 연골하 골 절제가 불가피하기 때문에, 과도한 골 절제가 되지 않도록 주의해야 하고 두꺼운 폴리에틸렌 삽입물 사용이 필요할 수 있다. 여기서 중요한 점은, 인대 균형 조절에 있어서 어디까지나 내측 구조물의 유리술이 주가 되어야 한다는 점이다. 충분한 내측 구조물 유리 후에도 저명한 인대 불균형이 관찰된다면, 이는 외측 연부조직 강화 술식만으로 결코 해결할 수 없다. 이러한 경우에는 후경골건 연장 등의 관절 외 내측 유리술 또는 비골 단축 절골술 시행을 고려해야 한다. 치환물 삽입 및 내외측 균형 조절 후에는 관절 운동 범위 및 관절 외 잔존 내반 변형을 확인 및 교정해야 한다. 심한 내반 변형에서는 아킬레스 건 또는 비복근의 구축이 동반되는 경우가 많으며, 그 자체로 후족부 변형의 일부 원인이 되기도 한다.⁹⁾ 치환물 삽입 후 10도 이상의 수동적 족관절 배굴이 불가능하다면 Silfverskiold 검사를 시행하여 경피적 아킬레스건 연장술 또는 비복근 건막 연장술을 시행한다. 이후 후족부의 정렬을 확인하여 후족부 내반이 있는 경우에는 종골의 외측 폐쇄성 쐐기 절골술 또는 필요시 거골하관절 유합술을 시행한다.^2,7) 또한 장기간의 족관절 내반 변형은 전족부의 회내 및 제 1열의 족저굴곡이 동반되는 경우가 많기 때문에 이에 대해 반드시 확인해야 하며, 이러한 소견이 있을 시에는 제 1중족골 배굴 절골술을 시행해야 한다(Fig. 4).^2,7)

Brunner 등¹⁴⁾은 2010년에 외반 변형이 동반된 족관절염의 분류 및 치료 알고리즘을 제시하였다(Fig. 5). 족관절의 외반 변형이 체중부하 전후방 발목관절 단순 방사선사진에서 확인되는 상합성 관절을 제 1형으로, 외반 거골경사각이 발생하여 관절 내측의 벌어짐이 발생하는 비상합성 관절을 제 2형으로 분류하고 있으며 그 벌어짐의 정도에 따라 10도 미만을 2A형, 10도 이상을 2B형으로 분류한다. 10도 미만의 내측 벌어짐이 있는 외반 변형에서는 대부분 내측 연부조직이 부전의 상태는 아니므로, 후족부의 선열이 교정되어 있다면 인공 관절이 들어가면서 내측 연부 조직의 긴장이 유지되므로 인공관절 시행에 금기가 되지는 않는다(Fig. 6). 그러나 2B형에서는 내측 연부조직의 부전(삼각 인대 및 후경골건)으로 인해 인공 관절 후에 내측의 안정성 확보를 위한 인대 봉합술이나 재건술이 필요하고, 이러한 수술을 통해서도 내측의 안정성을 확보하기 어렵다면 인공관절 수술을 시행하지 않는 것이 추천된다.

추가로 시행하는 술식들은 인공관절 이전과 이후를 나누어 순차적으로 고려해야 한다. 경골 자체의 외반이나 경골 관절면의 외반이 5도 이상 있다면 과상부절골술을 미리 고려하여야 하며 거골하관절의 관절염과 동반 변형 혹은 편평족 변형이 고정되어 있다면 거골하관절 유합술이나 삼중관절 유합술을 미리 고려하여야 한다. 그러나 거골하관절의 관절염이 심하지 않고 교정 가능한 편평족이라면 편평족 교정을 위한 종골 절골술과 장족지굴건 이전술 및 내측 설상골 족저굴곡 절골술 등을 같이 시행할 수도 있다(Fig. 7). 수술 중에는 인공 관절을 넣고 나서 경비관절의 불안정증이 확인된다면 경비관절의 유합술이나 경비인대 결합 나사 고정 등을 고려할 수 있겠으며, 뒤꿈치의 외반이 확인된다면 종골의 내측 전위 절골술을 시행하여야 한다. 특히 교정되지 않은 후족부는 족관절의 외반력으로 작동하여 인공 관절에 비대칭 부하를 가게 하여 관절의 안정성에 영향을 미칠 수 있으므로 주의하여야 한다. 또한 내측 연부 조직의 불안정성이 인공관절을 넣고 나서도 남아 있다면 환자에 따라 내측 인대 봉합술, 내측 인대 재건술 그리고 비골 연장술을 시행할 수 있다. 이러한 모든 술기를 진행하고 나서도 전족부의 회외 변형(supination)이 잔존하는 경우에는 내측 설상골이나 제 1중족골 기저부에서 족저굴곡 절골술을 시행한다.

다음은 고려해야 하는 부가 술기 들이다.

(1) 과상부 절골술

(2) 거골하관절 유합술, 이중관절 유합술, 삼중관절 유합술

(3) 경비관절 고정술 및 경비인대 고정술

(4) 내측 전위 종골 절골술

(5) 내측 인대 봉합술 내측 인대 재건술

(6) 비골 연장술

(7) 내측 설상골 혹은 제 1중족골 기저부 족저굴곡 절골술

과거에는 수술 전 관상면 변형이 인공관절 치환술 후 임상 결과와 합병증 면에서 변형이 없는 환자들에 비해 예후가 좋지 않다는 연구 결과들이 다수 보고되었으며, 그로 인해 인공관절 치환술의 적응증을 10도 내지 15도 미만의 변형을 가진 환자들로 좁게 설정해야 한다는 연구 결과도 있었다.^5,6,15-17) 하지만 Kim 등²⁾은 인공관절 치환술 시 내반 교정 알고리즘의 제시와 함께 27개월의 평균 추시 기간 동안 수술 전 중립 정렬의 환자들과 10도 이상의 내반 변형을 보였던 환자들 간에 수술 결과에서 차이를 보이지 않았다고 보고하였다. Queen 등³⁾은 103예의 환자들을 대상으로 한 연구에서 수술 전 변형이 수술 후 1년, 2년 추시에서 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수, SF-36 점수, 보행 속도 등 모든 척도에 영향을 주지 않았다고 하였으며, Kim 등¹⁸⁾은 변형 교정을 위해 인공관절 치환술과 더불어 후족부 유합술을 받은 환자들과 받지 않은 환자들 간 중기 추시에서 두 군 모두 양호한 임상 경과를 보였으며 두 군 간 시각 통증 척도(visual analogue scale, VAS)와 AOFAS 점수에 차이가 없었다고 보고하였다. 또한 Lee 등⁴⁾도 7.3년 경과 관찰한 술전 내반, 외반 그리고 중립 정렬에서 인공관절술에서 유사한 정도의 술 후 결과를 보고하고 있는 등 여러 논문에서 대부분 수술 전 변형이 5년 이상의 중기 추시 및 10년 이상 장기 추시에서도 임상 점수, 생존율에 영향을 주지 않는 것으로 나타났으며 적절한 교정 술기의 사용을 통해 잔존 관상면 변형을 최소화하는 것이 장기 생존율에 중요하다고 보고하고 있다.^4,9,19-21)