본 연구는 G도의 지지독립주거 프로그램의 성과를 확인하고자 지지독립주거 집단(실험군)의 7개 회복변인들(BPRS, GAF, 내재화된 낙인, 희망, 자아존중감, 삶의 만족, 협력관계)에 대한 사전(입주 전)-6개월-1년 후 결과의 차이를 분석하였으며, 공동생활가정 집단을 대조군으로 하여 회복변인에 대한 두 집단의 사전-1년 후 변화를 비교하였다. 또한 주거유형에 따른 회복변인의 차이를 검정하기 위해 회복변인의 1년 후 변화에 대한 집단 간 차이를 분석하였다.

독립주거 집단의 회복변인에 대한 사전-6개월-1년 후 3개 시점의 결과에 대한 차이를 분석한 결과 GAF와 협력관계에서 유의미한 차이를 나타냈다(Table 3). 정신장애인의 회복과 사회적 통합을 돕기 위한 모든 중재의 가장 큰 목표는 증상을 완화하고 기능을 향상하는 것으로 GAF는 정신장애인의 심리적, 사회적, 직업적인 기능을 포괄적으로 평가하여 대상자가 어떻게 지내고 있는지를 전반적으로 평가하는 지표이며[13], 정신장애인의 사회적 기능은 주거성과 연구에서 중요한 결과변수로 관찰되어왔다[9]. 최근 주거지원의 정신심리사회적 결과에 대한 체계적 리뷰에 의하면 주거유형과 사회적 기능 간 연관성에 대한 결과는 다양하지만 개선되는 경향이 있음을 보고 하였으며[9], 독립주거 정신장애인 153명을 1년 추적 조사한 연구에서 사회적 기능의 유의미한 향상이 있음을 보고하였다[8]. 이상의 연구를 보면 독립주거 유형이 정신장애인의 기능 수준에 긍정적인 방향으로 기여하고 있음을 예측해 볼 수 있는데, 최근 독립주거지원과 함께 초기 전환시점개입(critical time intervetion)의 효과를 확인한 연구들은 전문가의 초기개입이 재입원 방지 및 안정적인 지역사회 정착에 영향을 주며[26], 자립 초기 전문가의 지지를 수반한 지지주거(supported housing)모델이 대상자들의 자기관리 능력 개선과 현저한 증상 감소, 긍정적인 행동 변화를 보였음을 보고하였다[27]. 따라서 본 연구의 경우도 독립주거지와 함께 적응 초기에 사례관리자와 함께 문제를 파악하고 해결해 나가는 초기 적응지원과정이 수반되었다는 점을 볼 때 GAF 향상에 관한 이전 연구와 유사한 결과임을 확인할 수 있다.

한편, 협력관계의 경우는 입주 6개월 시점에 협력관계에 대한 인식 수준이 낮아지다가 1년 후 시점에 점차 회복하는 양상을 나타내었다. 치료자와 대상자 간 협력과 동맹 관계는 정신장애인의 회복에 강한 영향을 주고[25], 중증 정신장애인의 치료 참여 정도에 큰 설명력을 갖는 요인이다[14]. 본 연구에서 6개월 시점에 협력관계 인식이 낮아지는 양상으로 나타난 변화는 대상자의 초기 적응 시기의 특성과 G도의 지지독립주거 프로그램이 갖는 입주 초기 상황을 고려해서 생각해 볼 수 있겠다. 우선 입주 초기 적응과정에서 대상자가 받는 스트레스의 영향을 생각해 볼 수 있는데, 대상자들은 입주 6개월 시점까지 독립된 일상생활(의식주 관리, 투약관리, 금전관리 등)의 유지뿐만 아니라 공공 주거지원 특성상 그동안 경험해보지 않았던 다양한 요구들(화재보험 가입, 전입신고 서류제출, 공과금영수증 납부 등)을 처리해야 하는 경험을 하게 된다. 특히 적응 초기 화재보험 가입 등 행정기관의 특정 요구사항들을 처리하는 과정에서 심리적 어려움이 가중되었을 수 있으며, 기한 내에 일이 처리되도록 이끌어야 하는 사례관리자와의 관계에서 충분한 협력(존중, 인정, 합의, 관심, 이해)보다는 협력관계에 대한 인식을 처음보다 낮게 지각하는 쪽으로 영향을 미쳤을 수 있다. 따라서 갑작스러운 일상생활 변화에서 오는 스트레스가 심리적 요인에 큰 영향을 미친다[28]는 점을 고려할 때, 특히 스트레스가 가장 높을 수 있는 초기 6개월 동안 안정적인 협력관계를 유지해 나갈 수 있도록 전환기 스트레스 특성을 고려하고, 대상자 중심의 서비스가 제공될 수 있도록 노력해야 할 것이다. 아울러 사례관리자는 협력관계를 견고히 하기 위해 대상자의 자율성을 최대한 지지하고, 동기를 면밀히 관찰하면서 지시보다는 안내를 통한 자율성을 지지하는 협력자 역할을 할 수 있도록 노력해야 할 것이다.

주거유형 간 회복변인의 차이를 확인하기 위하여 7개 회복변인에 대한 두 집단 간 사전-1년 후 변화의 차이를 분석한 결과 GAF만 유의미한 차이가 있었고, 다른 변인들은 유의미한 차이가 없었다(Table 4). 이는 대상자의 전반적 기능 수준이 주거유형에 따라 다른 결과로 나타날 수 있음을 시사하는데, 주거유형에 따른 기능훈련의 과정과 강도에서 그 근거를 찾아볼 수 있겠다. 공동생활가정은 독립생활에 필요한 제반 사항들을 전문가가 24시간 함께 생활하면서 관리를 받는 형태이다. 따라서 아직은 전문가에게 의존되어 있는 부분이 많은 환경으로 충분한 기능 향상과 자립 능력을 키워 가기엔 일정 부분 한계가 존재할 수 있다. 반면 지지독립주거 집단의 경우 일상생활 전반에 자율성과 결정권이 대상자에게 주어지고, 문제 발생시 사례관리자와 함께 해결해 나가는 형태로, 혼자 살면서 도전하는 가운데 자기만의 문제 해결 방식을 터득하고, 성장하는 경험[10]을 할 수 있는 것이 전반적인 기능의 향상을 이끌어 내는 결과를 도출하는 데 기여한 것으로 생각해 볼 수 있겠다. 따라서 주거지원에 있어 대상자에게 적합한 주거유형이 무엇인지에 대한 고려가 선행되어야 하겠지만, 독립주거유형을 통해 전반적 기능 향상을 긍정적으로 기대할 수 있다는 본 연구 결과는 주거유형에 대한 의사결정을 하는 데 의미 있는 근거가 될 수 있을 것이다.

이어서, 각 주거 유형별 성과를 알아보기 위해 회복변인에 대한 사전-1년 후 차이를 분석한 결과, 지지독립주거 집단은 GAF와 내재화된 낙인이 유의미하였으며, 공동생활가정 집단은 희망, 자아존중감, 삶의 만족도 등 심리적 변인에서 유의미한 결과가 나타났다(Table 4).

지지독립주거 집단의 경우 GAF는 사전-6개월-1년 후 분석에서와 마찬가지로, 사전-1년 후 차이 분석에서도 유의미하였고, 내재화된 낙인은 사전-1년 후 분석에서 유의미하게 감소하는 것으로 나타났다. 낙인감은 자아존중감 저하와 부정적 자기 신념에 영향을 주어 질적인 삶을 살아갈 기회를 잃게 하는 주된 원인[29]임을 고려해 볼 때 본 결과는 독립주거 삶의 경험이 부정적인 차별인식에서 벗어나 스스로에 대한 긍정적인 신념을 키우고, 자아존중감을 회복하는 데 기여할 수 있다는 긍정적인 함의를 제시하였다고 본다. 아울러 낙인감소가 회복과 기능 향상[30] 및 약물에 대한 순응도 향상과도 관련이 큼을 고려해 볼 때 독립주거 프로그램이 낙인과 관련하여 의미 있는 성과를 가져올 수 있다는 의미 있는 근거를 제공하였다고 볼 수 있겠다. 반면, 공동생활가정 집단의 경우 내재화된 낙인이 사전-1년 후 분석에서 감소하였지만 유의미한 결과를 도출하지 못하였다. 정신장애인들끼리 모여 사는 집단 주거 형태가 이들에 대한 사회적 차별과 부정적 낙인 경험을 고착시키고 그들의 고립된 삶을 지속시킬 수 있다는 우려의 측면을 내포하기도 하는데, 그럼에도 낙인이 감소 추세를 보인 것은 보호와 관리체계에 머무르는 입장이지만 그들끼리 서로 의지하고 지지체계를 형성하는 것[29]이 관련 있음을 짐작해 볼 수 있다. 따라서 집단 주거 환경에서도 낙인과 관련하여 우려할 만한 혹은 일부 측면에서는 긍정적일 수 있는 구조적, 심리적 속성들을 동시에 고려할 필요성이 있다고 보여지며, 궁극적으로는 내재화된 낙인이 정신장애인의 삶에 걸림돌이 되지 않도록 인지적, 심리적, 실제적인 지원을 다각적으로 고려할 필요가 있다 하겠다.

한편, 공동생활가정 집단에서는 희망, 자아존중감, 삶의 만족도 등 심리적 변인에서 유의미한 결과를 나타내었다. 공동생활을 하는 정신장애인의 경우 지역사회 적응과정에서 재발의 위험이 높고, 사회적 지지 수준이 낮은 경우가 많다는 보고를 고려해 볼 때[3], 공동생활을 하는 정신장애인들이 함께 사는 삶을 통해 삶에 대한 동기가 부여되고, 서로 회복에 대한 의지를 다지면서 삶에 대한 만족감을 더 크게 느끼게 된다는 선행 연구를 뒷받침하는 결과로 볼 수 있다[6]. 반면, 지지독립주거 집단의 경우 심리적 변수들에서 유의미한 결과를 도출하지 못하였는데 독립주거 집단의 경우 공동생활가정과 달리 24시간 전문가 관리영역에 있지 않으며, 혼자 지내는 가운데 느끼는 외로움과 불안감 등의 심리적 어려움이 존재한다는 점[11]을 고려해 볼 때, 심리적 변수들에 대해 좀 더 구체적인 관심을 두어야 할 필요성이 있음을 말해주는 결과라 하겠다. 심리적 변수에 영향을 주는 요인들은 다양하여 추후 연구가 필요한 부분인데, 주거 기한 제한과 같은 변수들도 한 예가 될 수 있다고 본다. 현재 G도는 주거기한을 최대 5년으로 제한하고 있으며, 당사자들은 독립주거 상황에 대해 심리적, 환경적 안위를 느끼고 만족을 경험하지만 동시에 5년 후를 대비하는 과정에서 도전과 한계를 경험한다는 점[10] 등이 긍정적인 심리적 변화를 이끄는 데 걸림돌이 될 수 있음을 짐작해 볼 수 있다. 따라서 사례 관리에 있어 주거유형에 따라 심리적 지지를 고려함에 있어 보다 실제적인 이해를 기반으로 하여 다각적인 전략을 마련할 필요가 있다 하겠다.

이상의 논의를 종합해 보면, G도의 지지독립주거 프로그램 참여 대상자의 경우 GAF가 집단내, 집단 간 분석에서 모두 유의미한 성과를 나타내어, 독립주거유형의 전반적 기능 향상에 대한 긍정적인 기여를 예측해 볼 수 있었다. 내재화된 낙인의 경우는 독립주거 집단에서 1년 후 유의미한 긍정적인 변화를 확인하였다. 다만 협력관계의 경우는 입주 6개월 시점에 인식도가 낮아졌다가 1년 후 다시 회복하는 경향을 나타내어 독립주거 대상자의 입주 초기 적응기 상황을 고려하여 사례관리자와의 협력관계를 안정되게 유지해 갈수 있도록 고려해야 함을 알 수 있었다. 공동생활가정의 경우 심리적 변수들에서 1년 후 유의미한 긍정적 변화가 관찰된 반면, 독립주거 대상자들의 경우는 유의미하지 않아 심리적 측면에 대한 대상자들에 대한 이해를 주거 유형별로 고려할 필요가 있음을 논의하였다.

이상의 논의를 통해 다음 몇 가지 제언을 하고자 한다. 첫째, 독립주거유형에서 GAF와 내재화된 낙인에 대한 유의미한 성과를 나타낸 만큼 정신건강 전문가들은 지지독립주거 프로그램을 계획함에 있어 GAF와 내재화된 낙인에 대한 효능감을 가지고 프로그램을 계획하고 실무에 적용할 것을 제안한다. 둘째, 대상자와의 협력관계에 대한 세밀한 접근이 필요하다. 지지독립주거 프로그램에서 전문가 지지가 중요한 만큼, 대상자를 사례관리 함에 있어 독립주거라는 상황이 가져오는 특별하고 다양한 변수들을 고려하여 사례 관리자와의 협력관계가 어떤 시기에서도 안정되게 유지될 수 있도록 노력해야 할 것이다. 셋째, 심리적 변수의 경우 공동생활가정 집단은 1년 뒤 유의미한 변화가 나타나고, 독립주거 집단은 유의미하지 않아 서로 다른 결과가 나타났는 데, 이를 해석함에 있어 어떤 특정 유형의 주거가 더 낫다고 해석하지 않도록 주의해야 할 것이다. 최근 주거지원에 대한 성과연구는 가장 효과적인 주거유형이 무엇인지 입증하는 것보다 정신장애인 각각의 상황과 요구에 맞는 주거서비스를 찾고 이를 개발하기 위한 노력도 중요하다[8]고 강조하고 있다. 따라서 연구 결과를 해석함에 있어 유의미한 결과에 대한 해석을 성과의 유무 관점이 아닌 대상자의 복합적인 상황과 변수들을 고려하여 해석해야 할 것이다.

본 연구의 한계로는 연구 설계에 있어 무작위 표집의 한계 및 표본의 동질성 확보의 어려움(성별)이 있다. 최근 정신장애인 주거지원 성과 연구는 각 연구마다 지원 대상자, 독립주거 유형, 서비스의 내용들이 국가마다 일관되기 어렵고, 무작위 실험 연구의 한계 등 연구 설계의 어려움으로 인해 일반화할 수 있는 결과를 보고하지 못하고 있는 상황임을 언급하고 있다[8]. 이런 관점에서 볼 때 우리나라의 경우 독립주거지원 서비스와 성과 연구가 아직 시작 단계인 만큼, 향후 연구는 가능하다면 무작위 연구 설계와 2년 이상 장기 추적 조사 연구를 계획할 필요가 있으며, 주거지원서비스의 내용도 구체적으로 기술하여 신뢰할 수 있는 결과들을 누적해 나갈 수 있도록 노력하고, 정신장애인의 요구가 반영된 다양한 주거지원서비스를 개발하는 데 관심을 기울여야 할 것이다.