갑상선 수술에서 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve)의 신경 모니터링은 수술 중 되돌이후두신경의 위치 예측, 식별 및 손상 여부 파악에 유용한 방법으로 활용되고 있다.¹⁾ 신경 모니터링은 추정에 의한 술식을 줄일 수 있어 되돌이후두신경의 손상을 유의하게 감소시키며, 술 후 신경의 기능 예측에 도움을 주어 예후 파악을 용이하게 한다.^2,3) 현재 되돌이후두신경의 신경 모니터링에 있어서 근전도 모니터링(electromyography, EMG) 튜브의 활용이 사실상 표준으로 여겨지고 있으나, 전극의 위치 틀어짐으로 인한 위 신호소실(loss of signal)의 결과 등이 술 중에 혼란을 주는 등의 한계가 존재한다.^4,5) 또한, EMG 튜브는 국내의 경우 되돌이후두신경 손상의 위험이 높을 것으로 예상되는 사례에만 건강보험에서 사용이 허가되어 그 유용성에도 불구하고 제한적으로 사용되고 있는 실정이다.⁶⁾

EMG 튜브에 대해 제시된 대안 중 피부 접촉 전극(transcutaneous surface electrode)은 Wu 등⁷⁾이 보고한 이래 현재 보고된 방법 중 가장 비침습적이고 경제적이고 합병증이 적은 방법으로 평가되어왔다. 그러나 피부 전극은 갑상연골 주변의 광범위한 경부 피판 거상이 필요한 경우에는 성대에서 발생한 전기 신호가 피부전극에 도달하는데 제한이 있어 사용이 어려울 것으로 생각되어왔다.^4,7)

측경부절제술의 경우, 위와 같은 이유로 신경 모니터링에 피부 전극을 적용하지 못할 것으로 예상할 수 있다. 본 증례에서는 측경부절제술을 갑상선절제술과 같이 실시한 환자에서 부착형 피부 전극을 이용한 수술 중 신경 모니터링을 성공적으로 시행할 수 있음을 확인하여 이를 보고하고자 한다.

36세 여자 환자가 우측 갑상선의 유두암으로 본원에 내원하였다. 경부 초음파검사 결과 우측 갑상선 중간 부분에 6 mm 크기의 결절이 발견되었고 세침흡인검사 결과 Bethesda system class VI의 유두암으로 결과가 확인되었다. 우측 측경부 구역 IV에도 9 mm 크기의 전이성 림프절이 발견되었으며 세침흡인검사 상 유두암 전이 소견이 확인되었다. 경부 단층촬영검사에서 우측 측경부 구역 IV에서 1.3 cm 크기의 석회화 소견 및 불균질한 조영증강이 있는 림프절이 우측 쇄골 상방에 총경동맥과 경정맥 사이에서 확인되었다(Fig. 1). 갑상선유두암의 측경부 전이 사례로 전신마취 하 갑상선 전절제술, 중심 경부절제술 및 우측 선택적 경부절제술(level IIA, III, IV, VB) 시행을 계획하였다.

현재 국내에서는 수술 전 측경부 전이가 진단되어도 중심경부의 림프절 전이가 확인되거나 주변조직으로의 피막 외 침범 등의 위험 요인이 없는 경우에는 근전도 튜브를 사용할 수 없다. 이에 본 증례에서는 부착형 피부 전극을 이용하여 IONM을 시행하기로 하였다. 신경 모니터링을 위한 피부 접촉 전극은 선행 연구에서 보고한 것과 같이,⁴⁾ 갑상연골 외측에 1.5×2.0×2.5 cm 크기의 일회용 부착형 피부 전극(DSE3125, Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA)을 갑상연골의 외측 위치에 부착하고 NIM-Neuro 3.0 system (Medtronic, Jacksonville, FL, USA)을 사용하였다(Fig. 2A). 피부 절개 후 경부 피판을 들어 올리면서 접착성 피부전극이 부착된 피부 피판이 갑상연골과 가급적 분리되지 않도록 주의하였다(Fig. 2B). 피판 거상 후 경부 제2구역부터 제5구역까지 측경부 림프절절제술을 시행하였다. 신경 모니터링은 표준적 방법인 V1-R1-R2-V2의 순서로 측정하였고, 되돌이후두신경의 근위부에서 R2p, 원위부에서 R2d를 각각 측정하여 술 후 손상 여부를 확인하였다(Fig. 2C).^8,9) 갑상선절제술을 시행하면서 우측 반회후두신경의 신경 모니터링 측정 결과 전위가 V1 141uV, R1 117uV, R2p 265 uV, R2d 274 uV, 그리고 V2 181 uV로 확인되었다. V1, V2는 3 mA에서, 나머지 결과는 1 mA에서 확인하였다(Fig. 3). 술 후 시행한 후두내시경검사 상 환자는 성대마비는 없었으며, 기타 특별한 합병증 없이 수술 후 7일째 퇴원하였다.

갑상선 수술 중 되돌이후두신경에 대한 신경 모니터링에서 사용되는 EMG 튜브는 비침습적인 장점이 있으며 사실상 표준으로 사용되고 있다.^5,8) 그러나 EMG 튜브는 수술 중 튜브의 위치 틀어짐으로 인한 위양성 가능성으로 수술 중 혼란을 초래할 수 있으며, 적용 및 수술 중 점검 과정에서 마취과 의사의 협조가 필요하다. 또한 EMG tube의 제품 가격으로 인한 경제적 문제로 인한 제약이 있을 수 있고, 한국의 경우 재수술, 종양 국소 침범의 가능성이 높은 경우 등과 같이 건강보험 적용의 대상이 되는 경우 이외에는 사용하지 못하는 문제가 있다. 이러한 경우 EMG 튜브에 대한 대안으로 갑상 연골이나 피부의 바늘 전극(needle electrode)을 삽입하거나, 피부 접촉 전극(transcutaneous surface electrode) 등이 제안되어 왔다.^6,10)

바늘 전극의 경우 EMG 튜브에 비해 더 높고 안정적인 측정 결과를 얻을 수 있고 위양성 신호 소실을 크게 줄일 수 있다는 장점을 갖고 있으나, 침습적이어서 혈종, 열상, 기관 튜브의 커프 손상 등의 가능성이 존재한다.¹¹⁾ Wu 등⁷⁾이 보고한 피부 접촉 전극의 경우 설치가 간편하며, 수술 도중 해부학적 변이의 발견이나 EMG 튜브의 이상 등의 이유로 필요시 설치하기도 용이하다. 기관의 위치가 움직여도 EMG 튜브와 달리 안정적으로 모니터링이 가능하며, 위치 조정을 위해 마취과 의사의 도움을 요청할 필요가 없다. 그러나 단점으로 기존 EMG tube 사용에 비해 amplitude가 낮은 결과로 측정되며, 매우 큰 갑상선종의 수술의 경우와 같이 수술 중 견인 등으로 피부 전극의 위치가 변경될 가능성이 있거나 갑상연골 상부로 피판 거상이 필요한 경우는 사용이 어려울 것으로 간주되어왔다.^4,7)

구역 1의 절제술이 일반적으로 권고되지 않는 갑상선유두암의 측경부 전이의 경우¹²⁾와 같이 측경부절제술을 비교적 보존적으로 시행하는 경우, 접촉 전극이 붙어있는 위치 주변 피판 거상을 과도하게 하지 않도록 주의하면, 정상적인 수술 과정에 지장 없이 피부 접촉 전극으로 신경 모니터링이 가능할 것으로 예상했다. 갑상선절제술 시의 피부 접촉 전극에 대한 본 기관의 선행 연구에서는 갑상선암 또는 양성 갑상선 종양 등으로 갑상선절제술을 받은 30명의 환자에서 39개의 되돌이후두신경에서의 평균 측정 결과가 V1 - 186.4±87.04 uV, R1 - 244.3± 103.1 uV, R2p - 283.6±101.7 uV , R2d - 282±100.1 uV, V2 - 203.7±76.67 uV로 보고되었는데,⁴⁾ 본 증례의 경우, V1 141uV, R1 117uV, R2p 265 uV, R2d 274 uV, V2 181 uV로 확인되어 통계적인 분석은 불가하지만, 각 단계의 전위가 선행 연구 결과에 비해 다소 낮은 경향을 보인다. 그러나, 모든 단계에서 일반적인 EMG 튜브 기반 신경 모니터링에서의 신호소실 기준인 100 uV 이상의 결과값을 확인할 수 있었다.

본 증례를 통해 측경부절제술을 함께 시행한 경우에도 갑상선절제술 단독 시행의 경우와 같이 술 중 신경 모니터링이 가능함을 확인할 수 있었다. 이는 현재까지 측경부절제술에서 피부 전극을 활용한 첫 보고이다.

추후 전향적 연구를 통해 측경부절제술을 함께 시행한 갑상선절제술 환자에서 접착성 피부 전극의 임상적 유효성과 안정성을 확인할 필요가 있을 것으로 생각된다. 또한, 향후 더 많은 환자에서 측경부절제술을 동시 시행한 갑상선 수술 중 신경 모니터링 신호의 특징이나 임상적 의의를 갑상선 수술 단독 수술의 경우와 비교해 보는 통계적 분석이 필요하겠다.