암벽 등반가에게서 자주 발생하는 폐쇄성 굴곡건 활차 손상은 암벽 등반 중 손가락에 가해지는 생체 역학적 부하에 의해 나타나는 것으로 알려져 있다^1,2. 이 손상은 취미 활동으로 암벽 등반이 점차 활성화되면서 1990년대에 처음으로 증례가 보고되었으며^3,4, 암벽 등반 인구의 증가와 더불어 치료 결과에 대한 문헌 보고가 지속적으로 이루어지고 있다^5,6. 하지만 아직 국내에서는 암벽 등반과 관련된 수부 굴곡건 활차 손상에 관한 증례가 보고된 바 없다. 이에 저자들은 한국인 암벽 등반가에게서 발생한 폐쇄성 수부 굴곡건 활차 손상 증례를 경험하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 연구는 강북삼성병원 기관생명윤리위원회의 승인을 받아 시행하였다(KBSMC-2022-03-037).

29세 여자가 좌측 4수지의 운동 제한과 근위지 관절의 굴곡 구축을 주소로 내원하였다. 내원 3개월 전 실내 암벽 등반 도중 좌측 4수지에 ‘뚝’ 하는 소리와 함께 통증 및 부종이 발생하였으며, 수상 직후에는 통증 및 부종에 의해 관절 운동 범위에 약간의 제한이 있었지만, 근위지 관절의 굴곡 구축은 관찰되지 않았다. 타 병원에서 손가락 염좌에 준하여 2주간 알루미늄 손가락 부목 치료를 근위지 관절 0° 신전위 상태에서 실시한 후 부목을 제거하였다. 부목 제거 이후 부종과 통증은 소실되었으나 근위지 관절의 굴곡 구축이 수상 후 1개월부터 나타나기 시작하였으며, 이 굴곡 구축은 수상 후 2개월까지 서서히 진행되었다.

본원 내원 후 시행한 이학적 검진 상 좌측 제 4수지 근위지 관절의 굴곡 구축이 80°, 후속 굴곡이 95°로 측정되었으며, 쥐기 동작(grip position) 시 4수지 첨부와 손바닥 사이에 약 0.5 cm의 거리가 확인되었다. 또한 4수지의 수장 측으로 명확한 굴곡건의 활줄 현상이 관찰되었다(Fig. 1). 그러나 굴곡 구축 및 운동 제한 이외에 다른 이학적 이상 소견은 발견되지 않았으며, 단순 방사선 검사에서도 특별한 이상 소견은 없었다(Fig. 2). 과거력 상 좌측 4수지의 외상력은 없었고, 신경근육질환, 류마티스성 관절염 및 퇴행성 관절염의 병력도 없었으며 내과적 질환도 가지고 있지 않았다. 추가적인 평가를 위하여 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사를 시행하였고, 천수지 굴곡건과 심수지 굴곡건은 손상 없이 연결성을 유지하고 있었으나, A2, A3, A4 활차의 다발성 손상에 의한 굴곡건의 활줄 현상을 확인할 수 있었다(Fig. 3).

수상 후 3개월이 지났으며, 근위지 관절에 80°에 이르는 고정된 굴곡 구축이 있고 MRI 검사에서 굴곡건의 활줄 현상과 동반된 다발성 활차 손상 소견이 있어 반흔 조직 제거 및 유착 박리술, 그리고 A2, A4 활차 재건술을 시행하기로 결정하였다. 전신마취 하에 수부를 전완부 회외 상태로 위치시킨 후 수장 측 A1 활차의 원위부에서부터 원위지 관절 위치까지 브루너 형태의 절개를 가하였다. 연부 조직 박리 후 굴곡건의 활줄 현상과 A2, A3, A4 활차의 완전 파열 및 파열 후 발생한 반흔 조직 형성에 의한 유착으로 근위지 관절의 굴곡 구축이 유발되는 상태임을 확인할 수 있었다. 반흔 조직 제거 및 관절 유리술을 시행하였고 이후 수지의 관절 가동범위가 완전히 회복되는 것을 확인하였다(Fig. 4A). 반흔 조직 제거 시 활차 재건을 위해 A2와 A4 활차의 골 부착부 잔여 가장자리 조직을 남겼다. 활차 재건을 위해 장 장근을 채취한 뒤 A2 활차와 A4 활차의 잔여 섬유성 가장자리 조직에 채취한 장 장근을 각각 통과시켜, A2 활차는 3겹으로 직조하고 A4 활차는 1겹으로 직조하는 비두르기술식(nonencircling)으로 활차 재건술을 시행하였다(Fig. 4B and C). 재건술 후 굴곡건의 활줄 현상 및 4수지의 관절 운동 범위 제한이 해결되었다. 술 후 3일간 단상지 석고 부목을 이용하여 고정하였고, 이후 부목을 제거하고 가능한 범위 내에서의 능동적 관절 운동을 시작하였다. 술 후 2주째 봉합사를 제거하였으며 술 후 24주째 이학적 검진에서 근위지 관절의 굴곡 구축 10°, 후속 굴곡 90°로 관절운동 범위가 호전된 것을 확인할 수 있었다.

암벽 등반 시 사용하는 수부의 특징적인 압착 그립(crimp grip) 자세는 심수지 굴곡건과 천수지 굴곡건에 큰 힘을 발생시키며, 원위지 관절은 과신전되고 근위지 관절은 90°에서 100° 가량 굴곡되게 된다. 이는 고리형의 활차에 큰 생체 역학적 부하를 일으키게 되고 이로 인해 폐쇄성 굴곡건 활차 손상이 발생하게 된다⁷. 이 중 A2와 A4 활차는 골에 직접 부착되는 넓고 튼튼한 활차로서, 굴곡건이 수지골로부터 수장 측으로 전위되는 활줄 현상을 방지하는 데에 가장 중요한 구조물로 여겨진다⁸. 굴곡건 활차 손상은 제4수지와 제3수지 순으로 흔하게 나타나고, 대부분의 경우 A2에서 A4 활차에 손상이 발생한다⁹. 본 증례의 경우에서도 암벽 등반 중 제4수지에 폐쇄성으로 발생한 A2, A3, A4 활차의 다발성 손상을 확인할 수 있었다.

지금까지 폐쇄성 굴곡건 활차 손상의 치료에 대한 다양한 방법들이 논의되어 왔다. Bollen³은 테이핑을 통한 보존적 치료법을 제시하였으며, Tropet 등⁴은 손상 받은 활차의 일차 봉합술을 통한 치료를 보고하였다. Schöffl 등¹⁰은 활차 손상의 정도에 따른 등급 체계를 제시하였고 활차의 염좌나 단독 손상에는 보존적 치료가, 다발성 손상에는 수술적 치료가 필요하다고 하였다. 또한 Schneeberger과 Schweizer⁶는 경도의 활차 손상 47예에서 석고 고정을 통한 보존적 치료로 좋은 결과를 보고한 바 있다. 활차 손상의 정도가 경미한 단독 활차 손상은 보존적 치료를 통해 좋은 결과를 기대해 볼 수 있겠으나 다발성 활차 손상의 경우 대부분 수술적 치료가 필요하며, 만약 수술적 치료를 시행하지 않은 경우 굴곡건의 활줄 현상 및 손상된 활차에 의한 반흔 조직 형성에 의한 이차적인 근위 지간 관절의 구축 진행 가능성이 있다^9,10. 본 증례의 경우에도 A2, A3, A4의 다발성 활차 손상을 입은 후 근위지 관절의 굴곡 구축이 진행된 것을 확인할 수 있었다.

활차 손상에 대한 수술적 치료는 일차적 봉합술보다는 자가 장 장근 또는 신전 지지대를 이용한 활차 재건술이 선호된다¹. 활차 재건의 방법은 여러 가지가 소개되어 있으나 크게는 활차의 섬유성 골 부착 잔여 가장자리 조직에 채취한 이식편을 교차하여 직조하는 방법과 고리 형태로 수지골과 굴곡건을 감싸 활차를 재건하는 방법으로 나누어 볼 수 있다⁵. 본 증례에서는 자가 장 장건 이식편을 활차 골 부착 잔여부에 교차하여 직조하는 방법을 사용하여 A2 활차에 대하여 세 겹으로 직조하여 감싸고, A4 활차에 대하여는 한 겹으로 직조하여 감싸는 방식으로 활차를 재건하였다. 이 방법은 재건된 활차의 긴장도를 바로 설정할 수 있는 장점이 있고, 섬유성 잔여 가장자리 조직이 충분하다면 비교적 쉽게 활차를 직조할 수 있기 때문에 본 증례의 환자에서 재건의 방법으로 선택하였다.

암벽 등반가의 폐쇄성 활차 손상에 관한 다양한 증례와 치료 결과가 해외 문헌에서 지속적으로 보고되어왔으나 아직까지 국내에서는 보고된 바가 없었다. 이는 그 동안 국내에 암벽 등반 인구가 비교적 적어 관련 질환에 대한 관심도가 낮았기 때문이라 추정된다. 본 증례는 국내에서 최초로 보고되는 암벽 등반가의 폐쇄성 활차 손상 증례로 최근 국내에서도 암벽 등반, 스포츠 클라이밍 등을 즐기는 인구가 늘어나고 있는 점을 고려해 보았을 때 본 증례를 통해 향후 증가되는 손가락의 폐쇄성 활차 손상 환자들에 대한 적절한 진단 및 올바른 치료 방향 설정에 도움을 줄 수 있을 것이라 생각된다.

폐쇄성 굴곡건 활차 손상에 관한 선행 연구 및 증례보고들은 환자들이 수상 후 손가락의 활줄 현상이나 근위지 관절의 굴곡 구축 증상을 인지하고 의료기관에 내원하기까지 빠르면 5일에서 길게는 4주 이내의 기간이 소요되었다고 보고하였다^4,6. 그러나 본 증례의 환자는 이전의 여러 증례보고와는 달리 초기에는 통증 및 부종의 증상만 있었고, 활줄 현상과 근위지 관절의 굴곡 구축은 수상 후 1개월에서 2개월에 걸쳐 서서히 발현되었다. 이는 수상 직후 타 병원에 내원하여 손가락 염좌에 준해 시행한 2주간의 알루미늄 손가락 부목 고정이 어느 정도 증상 발현을 늦추는 데에 영향을 미쳤기 때문으로 생각된다. 본 증례와 같은 폐쇄성 활차 손상은 의심하지 않으면 진단하기 어려운 질환 중 하나로서, 손가락 염좌나 측부 인대 손상 같은 흔하게 발생하는 수부 손상으로 잘못 진단하기 쉽기 때문에 항상 감별 진단 중 하나로 염두에 두어야 한다.

본 증례의 제한점으로는 먼저 추시 관찰 기간이 24주로 비교적 짧고, 단일 증례에 대한 보고로서 증례의 수가 충분하지 않았다는 점이다. 또한 수술 전후 환자의 임상적 호전을 평가할 수 있는 지표가 근위지 관절의 관절 운동 범위로 한정되었다. 마지막으로 활차 재건 시 각성 수술을 시행하지 않았기 때문에 수술 중 재건된 활차의 적절한 긴장도를 맞추기 어려웠다. 향후 암벽 등반 관련 스포츠 손상의 증례가 늘어날 것으로 예상되는 만큼, 추후에는 이러한 제한점들을 보완한 후속 연구가 필요할 것으로 생각된다.

저자들은 암벽 등반가에게 발생한 다발성 굴곡건 활차 손상의 증례를 경험하였다. 암벽 등반이나 스포츠 클라이밍과 같은 운동 중 손가락의 통증과 부종을 동반한 환자가 내원할 경우 초기부터 굴곡건 활차 손상을 의심하고 연부 조직을 평가할 수 있는 초음파나 MRI 등을 통해 활차 손상을 진단하는 과정이 필요하며, 다발성 활차 손상의 경우 활차 재건술을 통한 수술적 치료를 고려해야 한다.