Premature Peripheral Arterial Disease with the 5th Toe Necrotizing Lesion after Workout: A Case Report

희철 곽; 준민 윤; 대유 김

doi:10.5763/kjsm.2022.40.4.259

Abstract

Premature peripheral arterial disease is characterized by onset of peripheral arterial occlusion before age of 50 years. Its prevalence is rare. To the best of the authors’ knowledge, there is rare research of premature peripheral arterial disease in Korea. The authors encountered a case of necrotic toe caused by premature peripheral arterial disease after soccer workout. This paper reports this case with a review of the relevant literature.

서 론

말초동맥질환(peripheral arterial disease)은 말초 동맥에 발생하는 폐색질환으로 고령일수록 그 빈도가 증가하며 60세 이하의 경우 2.5%, 60–69세의 경우 9.3%, 70세 이상의 경우 18.8%의 빈도를 보인다고 알려져 있다. 조기(premature) 말초동맥질환은 50세 이전에 폐쇄동맥성 질환이 발병하는 것을 의미한다. 이것의 유병률은 1% 이하로 드물며 특히 25세 이전에 발생하는 경우는 매우 드물다¹. 하지동맥이 막혀서 발생하는 운동성 하지 증상인 간헐적 파행(intermittent claudication)이 있는 경우에 반드시 이를 감별하여야 한다. 많은 다른 원인 질환들을 배제하여야 하기에, 상기 질환의 진단과 치료는 임상적, 영상의학적인 평가가 필요하다.

현재까지 조기 말초동맥질환을 보고한 국내 연구는 드물다. 저자들은 1예의 조기 말초동맥폐쇄성질환으로 인한 족지괴사를 경험하였기에, 이러한 환자의 진단 및 치료에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 증례 보고의 요지는 인제대학교 부산백병원 기관윤리심의위원회의 심의를 통과하였으며(No. 2021-12-064), 임상사진을 포함한 본 보고의 출판에 대해 환자의 서면동의를 받았다.

증 례

당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 기저질환이 없으며 심장/뇌 질환의 과거 병력이나 가족력이 없고, 흡연력 9갑년(하루 한 갑, 총 9년간 흡연), 키 170 cm, 체중 70 kg, 체질량지수 24.2 kg/m²인 25세 남자 환자가 축구 시합 후 발생한 좌측 종아리 통증을 주소로 타 병원에 내원하였다. 종아리 근육 파열 소견으로 2주간 입원하여 단하지 부목을 시행하였고, 비 체중부하 운동 및 발목관절 운동을 시행한 후 퇴원하였다. 퇴원 후에도 좌측 종아리 통증 및 간헐적 파행 증상이 있어 타 병원 정형외과 및 류마티스내과를 방문하였으나 특별한 진단을 받지 못하였고, 수상 3개월 후 좌측 제5족지에 괴사성 병변이 나타나 타 병원에서 창상 소독만 시행하였다. 수상 5개월 후 좌측 제5족지의 저림 증상 및 괴사성 병변 악화로 타 병원에 내원해 하지 혈관 조영술을 시행하였고, 좌측 얕은 넙다리 동맥(superficial femoral artery)의 폐색을 진단받아 경피적 혈관 중재 시술을 시도하였으나 실패하여 수술적 동맥 재건술을 위해 본원으로 전원되었다.

본원에서 시행한 이학적 검사에서 왼쪽 발등 부위 부종 및 통증과 발바닥 부위 저림 증상을 호소하였으며, 발목-상완 동맥압지수는 우측 1.09, 좌측 0.15였다. 혈액검사에서 C-반응 단백질 수치 0.55 mg/dL, 고밀도 콜레스테롤 42 mg/dL, 저밀도 콜레스테롤 99 mg/dL, 총 콜레스테롤 149 mg/dL로 정상 소견이었다. 또한 본원에서 재시행한 하지 혈관 조영 전산화단층촬영에서 좌측 얕은 넙다리 동맥의 완전 폐쇄 소견이 발견되어(Fig. 1), 본원 흉부외과 및 순환기내과와 협업하여 경피혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty), 혈전제거술(thrombectomy) 및 동맥내막절제술(endarterectomy)을 시행하였다.

이후 좌측 제 5족지의 괴사성 병변에 대한 평가를 위해 본과 협진이 의뢰되어 시행한 이학적 검사에서 피부 괴사가 진행되는 양상이었고(Fig. 2A), 1주일간 폼(form) 제재를 이용한 드레싱 및 하루 2차례 프로스타글란딘 E1 주사 치료를 시행하였다. 1주일 후 시행한 이학적 검사에서 5족지 괴사의 진행이 멈추며 병변의 변연부가 굳어지는 양상을 보였고(Fig. 2B), 더 이상 호전되지 않을 것으로 판단되어 5족지 원위부 절단술을 시행하였다(Fig. 3A). 수술 후 2개월째에 외래 내원하여 시행한 이학적 검사에서, 수술 부위 끝으로 궤양이 남아있었으나 염증 소견은 없었다(Fig. 3B).

수술 후 5개월째, 간헐적 파행 증상 및 저림 증상은 없었으나 종아리에 비해 수술한 발 부위에 냉감각이 관찰되었으며, 이에 타 병원에 방문하여 경피혈관성형술 및 혈관우회로수술을 추가로 시행 받았다. 최종적으로 추시한 수술 후 15개월 시기에 금연 상담을 받고 금연을 유지하며 와파린 복용 중에 있으며, 수술 부위 냉감각이 호전되는 양상을 보였다. 이전 추시 관찰 시 관찰되었던 궤양 소견 또한 호전되어 상처가 깨끗한 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3C).

고 찰

말초동맥질환은 양쪽 하지 중 한 곳의 발목상완지수가 0.9 이하인 경우로 정의하며, 하지의 감각 저하 및 간헐적 파행 증상을 일으켜 삶의 질을 저하시킨다. 앞서 살펴보았듯이 조기 말초동맥질환의 유병률은 1% 이하로 드물며 특히 25세 이전에 발생하는 경우는 매우 드물지만, 젊은 환자들에게서 발생하는 경우 고령의 환자들에서보다 다른 동반 질환이나 가족력이 동반되는 경우가 많으며 기대여명이 높기에 수 차례 시술 및 수술을 받게 되어 결과적으로 높은 사망률과 더 높은 가능성으로 사지 절단술을 요할 수 있다고 알려져 있다². 따라서 이러한 환자들에서 초기 증상으로 나타나는 간헐적 파행 증상에 대한 인지는 질병의 진단에 도움이 될 수 있다. 조기 말초동맥질환을 가지는 환자들의 경우 복부 대동맥 이하의 하지 동맥뿐 아니라 경동맥이나 관상동맥에 젊은 나이임에도 문제가 있는 경우가 많기 때문에, 발병률 및 사망률을 낮추기 위해서 혈관 조영술을 포함한 올바른 진단 및 치료가 필수적이다².

젊은 환자들에게 있어 하지 통증 및 간헐적 파행 증상이 있을 경우 근육 경련 및 근육 파열, 외상으로 인한 통증, 염좌 등을 먼저 생각할 수 있지만 조기 말초동맥질환 또한 반드시 감별해야 한다. 고령의 환자들과 마찬가지로 젊은 연령의 환자에서도 죽상 동맥 경화증이 가장 흔한 원인이지만 버거씨 병(Buerger disease), 타카야수 혈관염(Takayasu arteritis), 교원성 질환들, 혈전성 질환 등에 의해서도 병의 발생이 가능하며^3,4, 이들 중에서도 버거씨 병은 이번 증례의 환자와 같이 흡연을 하는 젊은 환자들에게서 흔히 발생한다고 알려져 있다³. 또한 일반적으로 널리 알려진 심혈관계 위험인자인 혈압, 흡연, 고지혈증, 당뇨, 콩팥 질환뿐 아니라 조기 말초동맥질환 특이 위험인자로서는 높은 수치의 지질단백질(a), C-반응 단백질, 그리고 피브리노겐, 동맥폐쇄질환 가족력, 응고 항진성 등이 알려져 있으므로^5,6, 이러한 검사 또한 진단에 도움이 될 수 있다. 축구 시합 3개월 후 제5족지에 괴사성 병변이 발생하였다는 점과 상기 위험 인자에 대해 종합해 보았을 때 본 증례 보고에서 간헐적 파행 증상 및 말초 혈관 폐색과 그로 인한 족지 괴사가 발생한 이유는 대퇴동맥의 급성 손상이라고 생각된다.

조기 말초동맥질환 환자들에게서는 이차적으로 발생하는 동맥 경화성 심혈관 질환의 발생의 예방, 하지 증상 완화 등이 질병 치료의 목표가 되는데, 이 목표를 달성하기 위해서는 첫 번째로 금연이 필수적이다^7,8. 지속적인 흡연이 나쁜 예후를 나타내는 가장 강력한 지표 중 하나로 알려져 있기 때문이다^7,9. 또한 항혈전제 및 항혈소판제, 항지질제, 항고혈압제, 당뇨약 등의 약물을 이차성 동맥 경화성 심혈관 질환의 예방적 목적으로 사용할 수 있으며, 본 환자의 경우처럼 총대퇴동맥(common femoral artery) 폐쇄가 동반된 경우 수술적 혈관 재형성술의 적응증이 될수 있다⁵.

상기 증례의 환자는 간헐적인 파행 증상을 수개월째 호소하였으며 이와 동반되는 좌측 발 제5족지의 감각 저하 및 호전되지 않는 괴사성 병변이 있음에도 조기 진단이 늦어져 광범위한 경피 혈관 성형술 및 응급 혈전제거술, 그리고 추가로 발가락 절제술까지 시행한 환자이다. 따라서 임상 증상을 통해 조기 말초동맥질환이 의심된다면 면밀한 신체 진찰, 혈관조영술 및 다양한 검사를 통해 빠르게 감별해내어 적절한 약물 치료와 함께 혈관 폐색의 정도에 따라 경피 혈관 재형성술을 시행하여, 절단이라는 최악의 결과가 발생하지 않도록 예방하는 것이 중요하다.

Notes

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Author Contributions

Conceptualization, Project administration, Visualization: HCG, DYK. Data curation, Formal analysis: DYK, JMY. Methodology: All authors. Writing–original draft: HCG, JMY. Writing–review & editing: HCG, DYK.

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Fig. 1

A 25-year-old male presented with the left 5th toe necrosis. (A, B) Lower extremity computed tomography angiography demonstrating complete occlusion at the left superficial femoral artery (arrows).

Fig. 2

Preoperative wound images. (A) A photograph of the initial wound after percutaneous transluminal angioplasty, thrombectomy, and endarterectomy. (B) After 1 week, it showed that the left 5th toe was completely necrotic and demarcated.

Fig. 3

(A) Postoperative radiograph showing the 5th toe proximal phalanx level amputated state. Clinical photograph shows the mild ulcerative lesion observed 2 months after surgery (B) and the clean wound observed 15 months after surgery (C).

운동 후 발생한 제5족지의 괴사가 동반한 조기 말초동맥질환: 증례 보고