우리나라는 고령화 사회로 2021년 전체인구의 16.5%가 65세 이상이며, 2025년에는 20.3% [1]로 초고령사회에 접어 들것으로 예상된다. 만성 퇴행성질환을 동반하고 노화로 인한 인지와 기능장애를 가진 노인은 가정에서의 독립적인 일상생활이 점차 불가능하여[2] 노인요양병원 또는 시설 등에 입소하여 타인의 도움이 필요하다. 노인요양시설(이하 요양원)은 의료기관이 아닌 노인복지시설로 노인장기요양보험제도 하에 운영되며 65세 이상 노인 또는 노인성질환자 중 독립적으로 일상생활이 불가능한 자들에게 돌봄을 제공하며, 요양원 또는 너싱홈으로 통용된다. 의사는 상주하지 않으나 촉탁의 또는 의료기관과 연계하여 주기적인 진료와 만성질환자 및 기능 불가능자의 관리를 위한 활력징후, 투약, 관급영양, 유치도뇨관 등 일부 침습적 기구 관리, 욕창관리 등의 간호활동이 함께 이루어진다[3]. 이러한 요양원은 2020년 기준으로 3,844곳이며, 입소자는 186,289명에 달한다[4].

요양원에서의 집단생활은 노화로 인한 면역력 저하, 비특이적 감염증상과 관련된 감염성질환 조기진단의 어려움, 시설내 침실, 오락 및 휴게, 식사공간 등 일상적인 생활공간의 공유와 간호돌봄제공자와의 빈번한 접촉으로 인해 교차감염의 위험이 높고 감염이 발생하면 사망률이 증가하게 된다[2,5]. 또한 요양원의 의료관련감염발생률은 국가나 기관마다 다양하며, 흔히 발생하는 감염은 요로감염, 폐렴 등의 호흡기계 감염, 노로바이러스 및 기타 위장관염, 옴, 결막염 등이 있으며 종종 유행상황을 발생시키기도 한다[2,5]. 코로나바이러스감염증-19 (Coronavirus disease-19, 코로나19) 역시 요양원에서의 유행이 빈번히 발생하였고 이로 인한 사망률이 높았음을 알 수 있다[6]. 이렇듯 요양원 입소자는 감염의 위험이 높아 요양원의 감염예방관리가 철저히 이루어져야 한다. 요양원의 감염관리 중요성을 인지하고 미국은 1980년대 후반부터, 유럽은 2008년부터 정부 주도하에 요양원의 의료관련감시체계를 구축 운영하여 감염률 조사와 함께 감염률 감소를 위한 중재활동들을 다각적으로 진행하고 있다[5,7]. 국내에서는 감염예방과 관리에 관한 정책이 급성기 의료기관에 중점을 두고 있다가 최근 들어 노인요양병원에 대한 관심을 가지기 시작했다[8-11]. 요양원 또한 노인의 일상생활을 돕는 기본간호행위가 밀접접촉 하에 이루어지고 있고, 감염에 취약함에도 불구하고 아직까지 감염관리를 위한 법적, 제도적 의무와 지원은 없거나 미미하다. 요양원의 감염관리 담당자 배치 기준이 없을 뿐 아니라, 상주직원 중 의료인은 간호사가 유일하나 그 수가 입소자 25-30명당 1명의 간호사 또는 간호조무사를 배치하도록 되어 있어[12] 소수에 불과하여 감염관리를 수행하고 지도할 인력이 부족하다. 감염관리 평가는 국민건강보험공단의 장기요양기관 시설 평가지표 50개 중 감염관리 관련 3개 지표가 유일한데, 감염병관리 항목에서 2018년 우수평가를 받은 기관은 21.0%에 불과하다[13]. 요양원은 특성상 감염관리에 상당히 취약하여 언제든지 코로나19와 같은 감염병 유행이 발생할 수 있는 상황으로 요양원 감염관리의 개선이 신속하게 이루어져야 한다.

현장자문 또는 방문교육은 교육학에서 이론 위주의 강의식 집합교육이 근무환경과의 괴리감으로 인해 효용성이 떨어지는 것에 대한 대안으로 제시되었으며, 수요자 중심의 현장 모니터와 맞춤형 자문을 제공할 때 교사들의 효능감과 중재능력이 향상 된 것을 보여주고 있다[14,15]. 감염관리분야에서도 국외 코로나19 발병이 높은 요양원에 감염관리전문가의 현장자문을 제공한 후 발병률이 감소함을 확인할 수 있었다[16]. 따라서 본 연구는 요양원 종사자를 대상으로 감염관리 현장자문 및 감염관리 교육을 개발하여 적용함으로써 요양원 종사자들이 기관의 특성에 맞는 감염관리 활동을 할 수 있도록 하기 위함이다.

본 연구의 구체적인 목표는 다음과 같다.

∙요양원 종사자의 감염관리 교육 요구도를 확인한다.

∙요양원 종사자를 위한 감염관리 현장자문 및 감염관리 교육을 개발하고 수행한다.

∙감염관리 현장자문 및 감염관리 교육 전후 요양원의 감염관리 수준, 감염관리 인식도와 수행도의 개선을 확인한다.

∙요양원 감염관리 현장자문 및 감염관리 교육 후의 만족도를 확인한다.

만성질환을 가진 노인의 집단생활은 감염위험성이 높아[2] 철저한 감염관리가 이루어져야 한다. 최근에서야 의료기관인 요양병원(100병상 이상)은 감염관리실 설치 및 감염관리위원회 운영[8], 의무적인 의료기관평가 인증 신청, 요양병원 표준예방지침 마련, 감염관리 실무자 교육[9,10], 전국의료관련감염감시체계(KONIS)에 요양병원 손위생과 요로감염감시 포함, 감염예방관리료 지급[11] 마련을 위한 기준 안 수립 등 감염예방과 관리에 관한 중재와 정책마련이 이루어지고 있으나, 노인복지시설인 요양원은 감염관리 사각지대에 놓여 있다. 이에 본 연구는 요양원의 현장방문을 통해 교육과 자문을 제공하고, 교육 요구도를 반영한 감염관리 실무교육을 개발한 후 적용하여 요양원의 감염관리를 개선하고자 시도하였다.

본 연구에서 사전 교육요구도 조사의 응답자는 간호사 30.5%, 요양보호사 21.5%, 사회복지사 9.4%, 기타직이 14.6% 였다. 요양원 종사자들은 사회복지사, 간호사 또는 간호조무사, 물리치료사 또는 작업치료사, 요양보호사, 영양사, 조리원, 위생원 등 다양한 직종이 근무하고 있으며[12] 이들은 직·간접적으로 노인 입소자와 접촉하므로 손위생을 포함한 표준주의에 대한 기본 지식을 갖추어야 한다. 병원급 이상의 기관은 각종 병원 평가에서 병원직원의 감염관리교육이 의무사항이고, 방문요양을 하는 요양보호사의 감염관리 직무교육은 명시되어 있으나 요양원 종사자의 감염관리교육 또는 지침이나 규정은 없는 실정이다[11]. 국외연구에서 요양원의 간호사, 간호조무사, 환경미화원, 물리치료사, 조리종사자를 대상으로 3년간 2-3개월 주기의 상호작용 교육을 진행한 결과 유의미하게 감염관리 지식이 향상되고 직군간 비교에서 간호사와 물리치료사직이 간호조무사직군 보다 지식 향상도가 높게 보고된 바 있다[20]. 따라서 요양원의 의료인 뿐 아니라 비의료인인 종사자를 대상으로 감염관리교육의 의무화가 필요하며, 직군의 특성을 반영한 다양한 감염관리 교육이 개발되어야 할 것이다.

요양원 종사자들의 감염관리 교육 요구도 조사에서 중요하다고 인식하나 지식이 낮아 교육 요구도가 가장 높게 평가된 항목은 감염성질환자 관리로 국내 요양병원을 대상으로 한 선행연구들과 유사하였다[9,10]. 또한 요양원 시설 감염관리 관련 지표별 우수기관은 식품위생 82.1%, 감염관리 활동 62.9%, 감염병관리 21.0%로 나타나[13] 요양원에서의 감염병 관리에 어려움을 겪고 있는 것을 알 수 있다. 요양원은 대부분 다인실 구조로 배뇨·배변 보조가 많고, 한 공간 내에서 마스크를 벗고 함께 식사와 개인위생이 이루어져 쉽게 공기, 비말, 접촉 매개질환의 전파가 일어날 수 있다. 임종과 감염병 환자 격리를 위한 특별실을 정원의 5% 정도 둘 수는 있으나[12] 발생환자 수에 비해 특별실이 부족하여 감염병 환자 격리와 격리실 관리에 어려움이 있었다. 본 연구의 현장방문 결과 참여기관의 91.5%가 문서화된 감염병대응절차를 보유하고 있다고 하였는데 현재 코로나19 판데믹으로 지방자치단체나 보건소의 대응지침을 전달받아 보유하고 있는 정도로, 요양원의 상황과는 맞지 않아 혼선을 겪는 경우가 많았다.

본 프로그램은 참여기관을 방문하여 현장을 점검할 때 손소독제, 환경소독제 등의 유효기간 관리 및 적절한 사용, 오염과 청결구역의 구분을 포함한 환경관리, 보호용구 착용, 손톱깎이, 칫솔관리 등의 수급자의 개인위생 관리에서 확인된 오류상황들을 연구보조원이 참여기관 담당자의 눈높이에 맞추어 설명하였다. 또한 연구보조원이 개선방향을 직접 제시하기 보다는 참여기관의 규모와 시설, 인적 자원 등의 상황에 맞는 개선방향을 참여기관 내에서 도출할 수 있도록 자문을 제공하였다. 그 결과 2차 현장자문시에 1차 현장자문 시 발견한 문제상황들이 개선되었음을 확인하였다.

본 감염관리 현장자문과 감염관리 교육 운영 후 감염관리 수준, 인식도, 수행도 모두 통계적으로 유의하게 개선되었다. 이러한 개선이 이루어질 수 있었던 이유는 첫째, 연구보조원이 직접 현장에서 문제점을 발견하고 현장에서 바로 피드백을 제공한 점과 관련이 있을 것이다[15]. 둘째, 연구보조원 주도하에 현장 근무자들이 자신의 문제점을 파악하고 스스로 해결책을 찾아낼 수 있도록 브레인 스토밍을 제공한 것이 관련 있을 것이다[14,21]. 셋째, 다빈도 문제에 대한 시각자료 제시와 사례중심의 교안이 대상자의 행동 변화에 직접적 영향을 주었을 것이다.

본 감염관리 현장자문 및 감염관리 교육의 만족도는 감염관리 현장자문(9.35±0.84)이 감염관리 교육(8.91±1.84) 만족도 보다 높았다. 코로나19의 영향으로 참여기관의 종사자의 대면교육에 우려 사항이 많아 기관당 1-2명내외만 대면교육에 참석을 하였고, 전문가가 아닌 대면교육 이수자가 기관내 전달교육을 하여 교육의 만족도가 낮게 나온 것으로 보인다. 또한 감염관리 현장자문의 높은 만족도는 보육교사를 대상으로 한 감염관리교육에서 일회성의 집단교육보다 방문교육이 감염관리 행위증진에 효과가 있었다는 결과와 유사하였다[15]. 맞춤형 컨설팅이 참여기관의 이해도를 높였고, 국민건강보험공단의 주도하에 민간 감염관리전문가의 현장방문 자문이 감염관리 자문에 대한 공신력과 신뢰도를 높여 자문결과에 대한 수용성을 높였을 것으로 사료된다. 150병상 이상의 병원급 의료기관은 요양병원을 포함한 중소병원 대상 전국 권역의 감염관리 자문시스템이 갖추어져 있으나[22] 요양원 종사자들을 위한 감염관리 교육과 자문 시스템이 부족한 실정이므로 감염관리 실무전문가들로 구성된 국가 차원의 자문 시스템을 운영하는 것도 한 방편이 될 수 있을 것이다.

요양원의 효율적인 감염관리를 위해서는 요양원에도 감염관리 전담자를 제도적으로 배치하는 것이다. 국외에서도 요양원 감염관리를 위한 감염관리 전담자에 대한 기준은 없으나 겸직에서 점차 전담자를 배치하려는 추세를 보인다[5]. 감염관리는 전문지식과 기술이 필요하여, 국내에서는 통상적으로 의료인인 간호사가 감염관리 업무를 담당하고 있다. 하지만 요양병원에서도 감염관리 전담자 배치가 불가한 상황에서[8] 요양원의 무조건적인 감염관리 전담자 배치가 어려운 것이 현실이다. 대안으로 Park 등[23]은 국내에 감염관리순회간호사 제도를 도입하는 것을 제안하였다. 감염관리 지식과 경험을 가진 아웃소싱 감염관리순회간호사가 주기적으로 요양원을 방문하여 요양원 감염감시, 요양원 종사자 대상 감염관리 교육 및 자문 등을 제공하여 요양원의 감염관리에 대한 부담감을 줄이고, 감염관리 수행도를 높이는데 기여할 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 국민건강보험공단 사업에 자발적으로 참여한 기관만을 대상으로 하였기에 일반화하는 데는 제한이 있다. 또한 감염관리 현장자문과 감염관리 교육운영에서 연구보조원 훈련 시 근무 의료기관의 코로나19 대응으로 교육내용과 교육시간을 동일하게 제공하지 못하여 연구보조자간 편차 가능성이 있다는 점이다. 2차 현장자문 시 2인의 전문가가 함께 방문하여 내적 일관성을 높일 수 있도록 하였다. 효과 평가에서는 교육효과의 단기 평가 후 추가조사가 이루어지지 않아 프로그램의 지속 효과를 확인하지 못하였다는 점, 감염관리 인지도 조사 시 사전 사후 응답자수의 차이로 인해 각 기관별 평균 대푯값으로 분석하였다는 제한점을 가진다. 향후 연구 시에는 계획단계에서 설문지 대상자 수 선정에 대한 기준 마련이 필요하다.

본 연구는 요양원에 감염관리 실무전문가가 방문하여 맞춤형 감염관리 교육과 자문을 통해 요양원의 감염관리 수준, 인식도, 수행도의 향상을 확인할 수 있었다. 이러한 결과를 바탕으로 다음을 제언하고자 한다. 첫째, 본 감염관리 현장자문 및 감염관리 교육 중재 후 감염관리의 수행도가 프로그램 종료 후에도 지속되는지 확인이 필요하고, 둘째, 향후 유사 교육프로그램 기획 시 코로나19 유행으로 제한적으로 시행되었던 대면교육의 기회와 범위의 확대가 필요할 것이다. 셋째, 향후 현장자문 감염관리전문가의 내적 일관성 강화가 필요하며, 감염관리 인지도 평가 방법의 개선이 필요하다. 마지막으로 요양원의 감염관리 향상을 위해 감염관리 자문 시스템과 감염관리순회간호사 제도의 도입에 대한 검토가 필요하다.