고빈도항원에 대한 항체가 있는 환자의 수혈은 수혈 의학에서 가장 어려운 문제 중 하나이다. 고빈도항원 음성인 혈액을 구하려면 일반적으로는 1) 국내외 rare donor registry를 활용하거나, 2) 가족 중 동일한 항원 음성인 사람으로부터 헌혈을 받을 수 있는지 확인하게 된다[1, 2]. 그러나 이러한 방법으로도 특정 항원 음성인 혈액을 구하기 어려운 경우가 드물지 않다. 본 증례에서는 고빈도항원인 Fy^a에 대한 항체를 가진 환자에게 해당 항원 음성인 혈액을 구하기 어려운 상황에서 약물 처치를 동반하여 수혈한 경험을 공유하고자 한다(IRB 승인번호: 2022-0108).

39세 여자 환자가 7일 전부터 시작된 오심, 구토 및 전신쇠약을 주소로 내원하였다. 환자는 전신홍반루푸스, 그레이브스병, 터너 증후군, 당뇨병으로 인한 만성신장질환 및 자가면역간염으로 인한 간경화의 과거력이 있었고, 식도정맥류 파열, 간성뇌증, 복수 등의 간경화의 합병증으로 여러 번 병원에 입원하였다. 환자는 오심, 구토 증상 악화로 내원하였고, 이학적 검사상 복부 팽창과 함께 미만성 복부 압통이 관찰되었다. 내원 시 환자 활력징후상 혈압 90/62 mmHg, 심박수 125회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.6°C였다. 환자는 입원 후 시행한 복수천자에서 유핵세포가 1,273/μL, 호중구는 64%로 다형핵호중구는 815/mm³로 나타나, 자발성세균성복막염(spontaneous bacterial peritonitis)으로 진단되어 항생제 치료를 받았다.

환자는 3번의 임신을 한 기왕력이 있으며, 간경화 합병증인 식도 정맥류와 유문부 정맥류로 인해 여러 차례 수혈을 받았다. 입원일(Hospital day, HD) 1일에 환자의 혈색소(Hb) 수치는 8.1 g/dL이었으며 HD 2에 Hb 수치가 5.8 g/dL로 감소했다. 수혈을 위해 시행한 혈액형검사 결과는 A, RhD+이었으며, 항체 선별/동정 검사에서 항-E, 항-c, 항-Jk^b 및 항-Fy^a의 다중 동종항체가 검출되었다. 한국인에서 비예기항체의 빈도는 일반적으로 0.46–1.5% 정도로 보고되어 있으며, Rh항체, Kidd 항체, Duffy 항체 등이 지연성용혈수혈반응을 초래하는 비예기항체로 알려져 있다[3-7]. 한국인에서 E 항원과 c 항원이 동시에 양성인 적혈구 빈도는 약 48.3%이며, Jk^b가 양성인 적혈구 빈도는 약 67%이다. Fy^a 항원은 한국인에서는 99% 이상 양성인 고빈도의 항원이기 때문에[8-11] E, e, Jk^b 항원만 음성이며 Fy^a 양성인 혈액제제 중 최소부적합 농축적혈구(pRBC) 1단위를 수혈하였다. Hb 수치는 수혈 다음 날 HD 3일에 7.8 g/dL로 증가하였고, 수혈 일주일 후인 HD 9일엔 Hb 수치는 7.2 g/dL이었다. 그러나 Hb 수치는 HD 21일째 5.5 g/dL까지 점차 감소하였다. Fy^a 음성 혈액은 의료기관에서 자체적으로 구하기는 어려워 대한적십자사에 Fy^a 음성 혈액 공급을 요청하였다. 환자는 대한적십자사에서 공급한 4단위의 적합 적혈구제제를 8일동안 수혈했음에도 불구하고 HD 29일에 Hb 수치는 5.4 g/dL이었다. 더 이상 적합 가능한 적혈구제제가 없었으므로 HD 29일에 환자에게 1단위의 부적합 혈액을 수혈하였다. 환자의 수혈력을 Table 1에 정리하였다. 다음날 HD 30일에 Hb 수치가 6.7 g/dL로 증가했으며, 젖산탈수소효소(LD) 수치는 207 IU/L, 총빌리루빈/직접빌리루빈 수치는 5.6/3.7 mg/dL, 합토글로빈 수치는 1.0 mg/dL 미만, 혈장 헤모글로빈 수치는 16.1 mg/dL이었고 직접항글로불린검사 결과 양성(2+, IgG type)이었다. 7일 후, HD 36일에 헤모글로빈 수치는 7.1 g/dL, LD 수치는 256 IU/L, 총빌리루빈/직접빌리루빈 수치는 4.8/3.7 mg/dL였다(Fig. 1).

자발성세균성복막염은 점차 호전되었으나 만성신장질환이 악화되고 폐렴의 징후를 의심하는 원인 불명의 발열이 발생하였다. 혈액투석 중 빈맥이 여러 차례 발생하였고, 헤모글로빈 수치는 HD 57일에서 5.2 g/dL까지 감소하여 최소부적합 농축적혈구 2단위 수혈 후 투석을 시행하였다. 최소부적합 수혈 후 수혈이상반응을 예방하기 위해서, 전일 HD 56일부터 6,700 mg의 정주면역글로불린(IVIG) 및 125 mg의 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 4일 동안 매일 정맥주사를 정주했다. HD 60일부터는 6일간 5,000 mg의 IVIG와 125 mg의 methylprednisolone을 매일 투여하였다. 최소부적합 농축적혈구 2단위 수혈 후 다음날 HD 58일 헤모글로빈 수치는 7.0 g/dL로 증가했고 총 빌리루빈/직접 빌리루빈은 9.4/6.4 mg/dL로 증가했으며, 수혈 2일 후 HD 68일엔 헤모글로빈 수치는 6.8 g/dL로 유지되었으며 LD 및 총 빌리루빈/직접빌리루빈 수치는 약간 증가했다. 환자의 증상은 수혈로 호전되었지만, 악화된 폐렴으로 인해 HD 74일에 사망했다.

비예기항체가 동정된 환자에게 적혈구 수혈이 필요할 경우, 해당 항원 음성인 혈액제제를 찾아서 수혈하여야 하나, 고빈도항원에 대한 항체가 있는 경우에는 항원 음성 혈액을 찾기 어렵다. 더구나 본 증례에서처럼 고빈도항원에 대한 항체에 더하여 다른 항원에 대한 비예기항체까지 복합적으로 존재하는 경우 적합혈액을 구하는 것은 사실상 불가능하다. 따라서 이러한 경우 불가피하게 부적합 혈액을 수혈하여야 하며, 각 의료기관에서는 이러한 경우에 대비한 준비를 미리 할 수 있어야 한다.

최근 영국의 National Health Service Blood and Transplant (NH-SBT)에서 적합 혈액을 구할 수 없어 부적합 수혈을 수혈을 시행하여야 할 때 도움이 될 수 있는 가이드라인을 발간하였다[12]. 이 가이드라인에서는 비예기항체 때문에 적합 혈액을 구하기 어려운 경우 피해야할 항원의 순서를 다음과 같이 제시하고 있다: D>c>C>E>e>K(k)>Jka/b>Fy^a/b>S/s(U)>M>N>HFA (high frequency antigen). 본 증례에서는 항-E, 항-c, 항-Jk^b, 그리고 항-Fy^a 항체가 검출되었다. 이 중 Fy^a의 경우 서구권에서는 음성인 사람의 비율이 비교적 높은 편이나 한국인에서는 고빈도항원으로 분류된다. 따라서 본 증례에서는 Fy^a에 대하여 부적합 수혈을 실시하기로 결정하였다.

부득이하게 부적합 혈액을 수혈할 경우, NHSBT 가이드라인에서 스테로이드제제와 IVIG를 병용 투여하여 용혈수혈반응의 가능성을 줄이도록 권장하고 있으며, 용량/용법은 IVIG 1–2 g/kg을 2–5일에 걸쳐서 부적합 수혈을 하기 직전 혹은 수혈 후 24시간 이내 IV steroid (500–1,000 mg)와 함께 정맥으로 정주하면 된다[13]. Win 등의 보고에서 이러한 처치의 유용성을 보고한바 있다[13, 14]. 기존의 보고들은 항-U 항체와 항-Jra 항체를 가지고 있는 환자에서 IVIG와 스테로이드 제제의 병용 투여로 수혈을 수행한 증례들을 보고하였다. 본 증례는 이와 달리 항-Fy^a 항체에 대하여 동일한 처치를 시행하여 보았다. Fy^a 항원은 음성인 사람이 백인이나 흑인에서는 적지 않은 빈도로 존재하지만, 아시아인에서는 1% 미만으로 존재하는 고빈도항원이다. 따라서 한국을 비롯한 아시아에서 부적합 수혈을 실시할 경우 이와 같은 처치를 이용하여 용혈수혈반응의 가능성을 예방하고 수혈의 안전성을 높일 수 있다는 게 본 증례의 의의가 되겠다. 또한 한국에서도 인종적 다양성이 증가하면서 향후 의료기관에서 Fy^a 음성인 환자를 만날 가능성이 높아질 것이나 수혈용 혈액에서 Fy^a 음성인 혈액을 찾기는 쉽지 않을 것으로 생각된다[15]. 저자들의 기관에서도 겸상적혈구빈혈을 진단받아 확대 항원 일치 수혈(extended antigen matched transfusion)이 요청되었으나 환자의 혈액형이 Fy^a 음성이어서 적합혈을 구하는데 어려움을 겪었던 경험이 있다. 국내 수혈의학 검사실에서도 이와 같이 그동안 자주 접하지 못하였던 혈액형에 대하여 인지도를 높이고 대비할 필요가 있겠다.

결론적으로, 저자들은 항-Fy^a 항체를 가지고 있는 환자에서 Fy^a 양성 혈액을 수혈하면서 IVIG와 스테로이드 제제를 병용 투여하여 그 유용성을 확인하여 보았다. 본 증례는 향후 다양한 고빈도항원에 대한 항체를 가지고 있는 환자에게 부적합 수혈을 시행하여야만 하는 경우에 참고할 수 있는 자료가 될 것으로 생각된다.