환자는 73세 남성으로 오래된 기존 의치가 불편하다는 주소로 본과에 내원하였다. 상악은 완전 무치악으로 총의치를 사용하고 있었고, 하악은 가철성 국소의치를 사용 중이었으나 20일 전 국소의치의 지대치 중 #33, 34가 자연발거 되었다고 하였다. 특기할 만한 전신병력은 없었다. 구내 임상검사에서 기존 상악 총의치는 유지력이 부족하였으며, 하악은 지대치의 발거로 가철성 국소의치가 맞지 않았다. 또한 의치의 착색과 인공치의 마모가 관찰되었다. 방사선사진 검사상 #31, 41은 불량한 치관 치근 비를 나타내어 지대치로 사용하기에는 부적합하여 발치가 필요하다고 판단하였다. #43은 동요도 존재하지 않았으며, 치관 치근 비가 약 1:1로 관찰되었다(Fig. 1). 전악 발치 후 상악의 총의치, 하악의 오버덴처를 생각해 볼수 있었으나, 환자의 경제적 능력 등의 이유로 상악은 총의치, 하악은 가철성 국소의치 수복을 계획하였다. 하악편측 지대치만 존재하는 경우 가철성 국소의치는 낮은유지와 지지로 사용이 불편하며 잔존 지대치인 #43에 유해한 힘이 가해질 것이라고 판단되었다. 이를 경감시키고, 환자의 경제적 능력을 고려하여 하악에 임플란트 고정성 보철물을 사용한 양측성 후방 연장 임플란트 보조국소의치로 계획하였다. 두개의 임플란트를 #43과 대칭적인 위치에 식립하고 지대치로 이용하여 지점선을 재형성하고 양측 교합력 분배로 의치의 지지와 유지를 개선하고자 하였다. CBCT (Cone beam computed tomog-raphy)를 촬영하여 골질 및 골량을 평가하여, 하악 좌측견치, 제¹소구치 부위 임플란트 식립을 결정하였다(Fig. 2A, 2B). 측방력과 나사의 풀림을 최소화 하기 위하여 두개의 임플란트의 연결 고정을 계획하였다.^7,8 이렇게 함으로써 교합 지지점(occlusal stop)을 양측으로 분포시키고좌, 우 캔틸레버 효과를 감소시켜 잔존치와 잔존치조제에 대한 과도한 응력을 감소시키고자 하였다.

치료 계획에 따라 지대치로 사용할 치아(#43)를 제외한 발거를 시행하였으며 하악 좌측 견치, 제¹소구치 부위에 각각 임플란트 고정체(Osstem TSIII SA Ø4.5 × 10 mm, Osstem Implant, Seoul, Korea)를 식립하였다(Fig. 2C). 최종 수복 전까지는 기존에 사용하던 하악 의치를 수리하여 임시의치로 사용하였다. 술 후 약 3개월 뒤 알지네이트 인상채득을 시행하였고 상악 총의치와 하악 지대치의 고정성 보철물 수복을 위한 개인 트레이를 제작하였다. 이 후 개인 트레이와 부가중합형 실리콘 인상재를 이용하여 상악 총의치를 위한 정밀 인상을 채득하였고, 치아 형성된 하악 우측 견치와 함께 하악 좌측 견치, 제¹소구치 부위 임플란트 코핑 픽업(pick-up) 인상을 채득하였다. 수직 고경 결정을 위한 교합제를 제작하여 상, 하악의 악간관계를 채득하였다. 하악 국소의치의 디자인은 #43과 #33i에 설면 레스트를 갖고 #34i에 근심 교합면 레스트를 가지며, #33i 근심면과 34i 원심면과 근심 설면, #43 근심면과 원심면에 유도면이 형성 되게 디자인 하였다. 또한 #34i RPI 클라스프, #43 조합형 클라스프를 디자인하여 양측 후방 연장 국소의치의 기능운동을허용하게 설계하였다. #43 지대치에 RPI 클라스프를 설계할 수 있으나 양측 레스트를 연결한 지점선에 대해 유지암의 말단부가 전방에 위치하기에 기능운동 시 지대치에 대한 기능운동 효과가 줄어들 수 있다고 판단하였다. 주연결장치는 설측판과 설측바의 조합으로 디자인 하였다. #33i, 34i는 retrievability를 고려하여 나사 시멘트 유지형 보철물(screw-cement retained prosthesis)로 계획하였고, 가철성 국소의치의 디자인을 고려하여 #33i, 34i의 티타늄 맞춤 지대주를 제작하였다. 이 후, 가철성 국소의치의 디자인을 고려하여 #33i-34i, 43에 금속 도재관을 제작하였다. 제작된 금속도재관을 자연치와 임플란트 지대주에 레진 강화형 글래스 아이오노머 시멘트(Fu-jiCEM 2, GC America Inc., Chicago, USA)를 이용하여 최종 합착하였다. 이후 통법에 따라 상악 총의치와 하악 양측성 후방 연장 국소의치를 제작하였다(Fig. 3). 최종 가철성 의치를 제작하는 동안 임시의치를 수정하여 환자의 저작 활동을 보장해주었다.

이후 의치의 적합도를 확인하고 양측성 균형 교합을 형성해 주었다. 또한 주기적 검진을 통하여 의치의 적합도 및 교합, 나사의 풀림 등을 검사하였다. 1년의 경과 관찰 기간 동안 특기할 만한 치주적, 기계적 문제 등의 합병증은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 환자는 기존 의치에 비하여 새롭게 제작된 의치의 증가된 유지, 지지에 큰 만족감을 나타내었다.

본 증례는 83세 남성으로 이가 없어서 식사하기가 힘들며 의치 제작을 원한다는 주소로 내원하였다. 전신질환으로는 조절이 되는 고혈압이 있었다. 임상 소견상 다수 치아의 상실로 인해 수직 고경의 소실이 관찰되었으며골격성 3급 부정교합이 관찰되었다(Fig. 5).

임상 검사와 방사선학적 검사를 통해 하악 우측 제¹소구치와 제²대구치를 제외한 치아는 예후 불량으로 발치를 계획하였다. 상기 환자에서의 치료의 목표는 수직 고경과 교합을 회복 시키며 저작 기능과 심미성을 얻는 것이었다. 치료 옵션 중 전악 임플란트 고정성 보철 수복은 환자의 경제적 여건으로 인하여 배제되었다. 또한 다른 옵션으로 상악 총의치와 하악 #44, 47을 지대치로 하는 국소의치 제작이 있었으나 하악 치아가 우측에만 편향되게 잔존할 경우 상악 총의치의 편측 침하가 나타날 수 있다고 판단되어 제외되었다. 치료의 목표와 환자의 경제적 상황을 포함한 환자의 요구를 함께 고려하여 상악은총의치, 하악은 #44, 47과 소수의 임플란트 식립 후 지대치로 이용하는 임플란트 보조 가철성 국소의치를 제작하기로 결정하였다. 임플란트의 수와 분포, 교합력의 분산을 고려하여 잔존치의 대칭적인 위치인 #34, 37 부위에 임플란트를 계획하였다. 지대치와 임플란트 보철물을 연결한 선이 넓은 네 개의 꼭지점을 가진 사다리꼴이 되게하여 잔존치아와 지지조직에 캔틸레버 효과를 줄이고자 하였다.⁸ 적은 수의 임플란트를 전략적으로 배치하여 하악 Kennedy class II를 Kennedy class III로 전환하고 좌우 캔틸레버 효과를 감소시켜 의치의 수직 및 수평적 움직임을 감소시키고자 하였다.

CBCT 검사결과 #34, 37 부위의 골질이 양호하며 골 이식이 필요 없을 것으로 관찰되었다(Fig. 6A, 6B). #44, 47을 제외한 모든 치아와 임플란트를 발거하고 #34, 37 부위에 각각 임플란트 고정체(Osstem TS II SA Ø4.5 × 8.5 mm, Osstem Implant)를 식립하였다(Fig. 6C).

수직 고경 및 수평적인 악간 관계를 평가하였고, 임시의치를 제작하여 기존에 불안정해진 하악의 위치를 안정화시켰다(Fig. 7). 임시의치를 사용하며 약 3개월간 적응기간을 가졌으며, 결정된 수직 고경에 대한 환자의 적응을 평가하였다. 환자는 골격성 3급 부정교합으로 전치부의 피개량 설정에는 한계가 있었으나, 환자는 안정적인 교합상태를 유지하였으며 최종 보철 수복을 결정하였다. 상악 총의치와 하악 지대치 인상 채득을 위하여 개인 트레이를 제작하였다. 제작된 개인트레이와 부가 중합형 실리콘 인상재를 이용하여 상악 총의치 제작을 위한 최종 인상 채득과, 치아 형성된 #44, 47과 함께 #34i, 37i 부위 임플란트 코핑 픽업 인상을 채득하였다. 임시의치를 사용하며 회복된 수직고경을 참고하여 교합제를 제작하였으며, 상, 하악의 악간관계를 채득하였다. 하악 가철성 국소의치는 #34i, 44 근심면과 원심면을, #37i, 47 근심면을 유도면으로 하고, #34i 원심 교합면, #37i, 44, 47 근심교합면 레스트로 디자인 하였다. 추후 #47이 발거될 경우 Kennedy Class II 치아 및 조직 지지 국소의치로 사용할 수 있도록 #44에 기능 운동을 허용하게 하기 위하여 근심 레스트를 디자인 하였다. 또한 모든 지대치가 고립 지대치이기 때문에 가해지는 부하를 최소화하기위하여 #34i, 37i, 44, 47에 조합형 클라스프를 설계하였다. #34i, 37i의 retrievability를 가능하게 하기 위하여 나사 시멘트 유지형 보철물으로 계획하였고, 가철성 국소의치의 디자인을 고려하여 #34i, 37i의 티타늄 맞춤 지대주를 제작하였다. 가철성 국소의치의 디자인을 고려하여#34i, 37i 상부 고정성 보철물로 금속도재관을, 지대치형성된 #44는 금속도재관, #47은 완전주조관을 제작하였다. 모든 지대치의 크라운은 레진 강화형 글래스 아이오노머 시멘트(FujiCEM 2, GC America Inc.)를 이용하여 최종 합착하였다. 이후 상악 총의치와 하악 국소의치는 통상의 방법대로 제작하였다(Fig. 8, 9). 가철성 의치를제작하는 기간 동안 기존의 임시의치를 수정하여 환자의저작 기능을 가능하게 하였다. 이후 제작된 최종 의치 적합도를 확인하였으며, 양측성 균형교합이 되도록 교합조정 하였다. 수복 완료 후 정기 검진에서 지대치와 임플란트, 가철성 보철물에서 생리적, 기계적 합병증이 관찰되지 않았다. 현재 최종 수복 후 3년이 경과하였으며, 환자의 만족도도 높게 나타나고 있다.