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서 론
구강건강은 전체 건강과 참살이의 필수요소로서 중요하다1). 구강질환은 상당히 예방할 수 있음에도 불구하고 여전히 전 생애과정에 만연하며 2015년에 세계적으로 35억 명가량이 이로 인해 고통받고 있다2). 특히 전통적으로 확인된 치아우식 등의 임상 지표는 물론이고 최근 들어 주관적 구강건강 인식도와 구강건강관련 행동에 소득, 학력, 직업 등 다양한 사회경제적 위치 지표에 의한 뚜렷한 격차가 문제점으로 주목받고 있다3-5). 그러나 세계적으로 구강보건 분야의 정치적 우선순위는 낮다. 이는 문제의 크기와 해결책에 대한 동의 부족을 포함한 일관성과 통합의 미흡 등 뿌리 깊은 일련의 복잡한 문제로 인한 것으로 해석된다6). 따라서 세계보건기구에서는 2030년까지의 세계 구강보건 추진전략 중 하나로써 정책결정자에게 적시에 관련 자료를 제공할 수 있도록 구강건강 감시와 정보 체계 강화를 제안한다7).
한국 정부에서는 구강보건법에 따라 2000년부터 3년마다 국민구강건강실태조사를 수행하며 구강보건 정책·사업의 수립과 평가에 요구되는 필수 지표를 산출하는 체계를 갖추었다. 이 조사는 구강검사와 설문조사로 구성되었고 임상 지표를 포함한 구강보건 의식과 행태에 대한 지표가 포괄적으로 산출되었다8). 그러나 구강보건 분야의 독자적 조사로 인해 구강건강과 밀접한 관련이 있는 만성질환과 영양, 흡연 등의 공통위험요인 및 사회경제적 요인에 대한 자료를 수집하는 데에 뚜렷한 한계가 있었다. 그리고 3년마다 조사를 위한 자원 동원조차 쉽지 않은 상황에서 매년 지표 생산을 기대하는 정책결정자의 압력은 큰 부담이었다. 이러한 상황은 정도의 차이가 있긴 하지만 2002년에 발표된 제1차(2002-2010) 국민건강증진종합계획에 포함된 모든 세부 분야의 처지이기도 하였다.
이러한 맥락에서 정부는 국민건강증진법에 따라 1998년부터 3년마다 수행 중이던 국민건강영양조사를 2007년부터 연중 조사체계로 전면 개편하고 3년 단위의 기수별 관리체계를 도입하며 구강보건 분야를 포함한 국민의 건강수준, 건강행태, 식품 및 영양섭취 실태에 대한 국가 단위의 대표성과 신뢰성을 갖춘 통계를 포괄적으로 산출하여 국민건강증진종합계획을 비롯한 보건정책의 기초자료로 활용하도록 조치하였다9). 그 결과 구강보건 분야는 제4기(2007-2009) 국민건강영양조사부터 건강설문 조사에 구강건강 행태와 치과의료 이용에 대한 문항이 대폭 추가되었고 검진 조사에 구강검사가 신설되어 관련된 만성질환과 건강행태 및 인구 사회학적 특성에 따른 구강건강 현황을 포괄적으로 파악할 수 있게 되었다. 그리고 이렇게 수집된 자료의 기초적인 통계집은 국민건강영양조사 누리집10)을 통해 추가 분석내용을 포함한 엑셀 파일과 원시자료와 함께 공개되고 있다.
그러나 정부에서 발간한 국민건강 통계집과 함께 배포된 엑셀 파일에 포함된 구강건강 관련 지표는 제한적이었고 연령, 성, 지역, 소득수준에 따른 기초적인 분석 결과만이 산출되어 있어 구강건강 불평등의 전체적인 실태를 파악하기에 한계가 있었다. 이에 저자는 한국인의 구강건강 불평등의 전체적인 현황과 추세를 파악하고자 2007년부터 2020년까지의 국민건강영양조사 자료를 분석하는 일련의 연구를 계획하였고, 그 첫 번째 결과물로써 아동·청소년의 가구소득 수준에 따른 치아우식 격차 변화 추이를 보고하고자 한다.
연구대상 및 방법
1. 원시 자료
2022년 3월에 국민건강영양조사 누리집10)에서 원시자료 이용 절차에 따라 제4기(2007-2009)부터 제7기(2016-2018)까지 건강검진 중 구강검사 자료와 연도별 기본 자료를 내려받아 분석에 사용하였다. 구강검사는 제4기부터 도입되었고 질병관리청 소속 공중보건치과의사와 시·도에서 지원한 공중보건치과의사에 의해 실시되었다. 제7기에는 시·도 공중보건치과의사의 제한적 지원으로 인한 표본 수 부족으로 3년 자료를 통합하여 원시 자료를 구축하여 제공되었다9).
해당 조사는 제4기부터 매년 질병관리본부 연구윤리심의위원회 승인을 받아 수행되었고9), 연구자는 누리집을 통해 통계자료 이용자 준수사항 이행서약서를 제출하여 관련 원시 자료를 입수하였다.
2. 연구대상
연구대상은 제4기부터 제7기까지 구강검사를 완료한 1-18세 아동·청소년이었고 가구소득 수준별 분석을 위한 표본 수 확보를 위해 기수 내 연도별 자료를 통합하였으며 제4기 6,465명, 제5기 5,471명, 제6기 4,275명, 제7기 3,288명이었다. 그리고 유치 우식 분석대상 연령은 1-8세이었고 영구치 우식 분석대상 연령은 6-18세이었다. 연구대상의 분포는 Table 1과 같았다.
3. 통계분석
치아우식 경험 여부와 치아우식 유병 여부를 종속변수로 선정하였고 오 분위로 분류된 가구소득 수준을 사회경제적 위치 지표로 사용하였다. 국민건강영양조사 원시 자료 이용지침서9)에 따라 복합표본설계 내용을 반영하고 검진조사 중 구강검사 가중치를 적용하여 분석하였다. 기수별 통합자료의 가중치는 기존 가중치에 연도별 조사구 수 비율을 곱하여 통합 가중치를 산출하여 적용하였다.
가구소득 수준별 불평등 크기는 가구소득 수준 일 분위(하)와 오 분위(상) 간 절대 차이(absolute difference)와 오 분위 기준의 상대비(rate ratio)를 추정하기 위해 유병비(prevalence ratio)를 산출하였다. 상대비로는 흔히 로지스틱 회귀분석에 의한 오즈비(odds ratio)가 사용되는 경향이 있으나 유병률이 높은 경우 과대 평가되는 문제를 피하려고 유병비를 선택하였다11). 가구소득 수준별 유병비는 성, 연령을 보정하고 복합표본의 특성을 반영한 일반화선형모형(general linear model)에 이항분포 또는 포아송분포를 family 인수로 적용하여 산출하였다. 모든 통계분석은 STATA 버전 13 (StataCorp., College Station, TX, USA)을 이용하여 수행되었다.
연구 성적
1. 아동의 유치 우식 경험 불평등 추이
아동(1-8세)의 유치 우식경험률은 제4기 51.4%에서 제6기 39.2%까지 감소했다가 제7기에 47.4%로 증가하였다. 유치 우식경험률의 가구소득 수준 일 분위(하)와 오 분위(상) 간 절대 차이는 제5기에서 6.4%로 가장 높았고 제7기에서는 ―1.8%로 역전 양상을 보였다. 가구소득 수준 오 분위(상) 기준의 유병비는 제5기의 일 분위(하)에서 1.20인 경우를 제외하고 모든 기수별 가구소득 분위에서 통계적으로 유의하지 않아 불평등을 확인할 수 없었다(Table 2).
2. 아동의 유치 우식 유병 불평등 추이
아동(1-8세)의 유치 우식유병률은 제4기 25.6%에서 제6기 16.6%까지 감소했다가 제7기에 21.2%로 증가하였다. 유치 우식유병률의 가구소득 수준 일 분위(하)와 오 분위(상) 간 절대 차이는 제5기에서 11.9%로 가장 높았고 제7기에 5.9%까지 감소하였다. 가구소득 수준 오 분위(상) 기준의 유병비는 제4기의 모든 분위에서 통계적으로 유의하였고 가구소득 수준이 낮을수록 유병비가 높아지는 계단형의 불평등을 보였으나 제7기에서는 모든 가구소득 분위에서 통계적 유의성이 사라지며 불평등을 확인할 수 없었다(Table 3).
3. 아동·청소년의 영구치 우식 경험 불평등 추이
아동·청소년(6-18세)의 영구치 우식경험률은 제5기에서 57.1%로 가장 높았고 제7기에 41.1%까지 감소하였다. 영구치 우식경험률의 가구소득 수준 일 분위(하)와 오 분위(상) 간 절대 차이는 제4기 0.8%에서 제7기 3.5%로 증가하였다. 가구소득 수준 오 분위(상) 기준의 유병비는 모든 기수별 가구소득 분위에서 통계적으로 유의하지 않아 불평등을 확인할 수 없었다(Table 4).
4. 아동·청소년의 영구치 우식 유병 불평등 추이
아동·청소년(6-18세)의 영구치 우식유병률은 제4기 21.8%에서 제7기 12.3%까지 꾸준히 감소하였다. 영구치 우식유병률의 가구소득 수준 일 분위(하)와 오 분위(상) 간 절대 차이는 제5기에서 14.8%로 가장 높았고 제7기에 4.0%까지 감소하였다. 가구소득 수준 오 분위(상) 기준의 유병비는 제4, 5기의 1, 2분위와 제6기의 1분위에서 통계적으로 유의하였으나 제7기에서는 모든 가구소득 분위에서 통계적 유의성이 사라지며 불평등을 확인할 수 없었다(Table 5).
고 안
세계적으로 유치 우식과 영구치 우식의 대표지표는 각각 5세와 12세를 기준으로 산출되고 한국에서는 아동구강건강실태조사를 통해 관련 지표를 산출한다8). 아동구강건강실태조사 자료는 기초 통계집을 통해 다양한 지표가 공표되고 있고 그중에서 5세 유치 우식 경험률, 12세 영구치 우식 경험률, 12세 우식 경험 치아 수가 제5차 국민건강증진종합계획(2021-2030)의 성과지표로 활용되고 있으며 12세 영구치 우식 경험률은 구강건강 분과의 대표지표로 사용된다12).
그런데 제5차 국민건강증진종합계획 중 국민건강영양조사에 의해 산출되는 치주질환 유병률 등 여타의 지표가 대표치와 함께 가구소득 1-5분위 격차 지표가 제시된 것과 비교하면 아동·청소년의 치아우식 관련 불평등 지표는 포함되어 있지 않다12). 이는 아동구강건강실태조사에 가구소득 수준과 같은 대표적인 사회경제적 위치 문항이 포함되어 있지 않아 관련 지표를 산출할 수 없기 때문이다8). 아동구강건강실태조사의 이러한 한계는 조사자료를 이용한 심층 연구13,14)에서 우식경험영구치 개수가 높은 상위 1/3의 인구집단을 고위험군(SiC group)으로 분류하고 대조군과의 인구학적 특성과 구강보건행태 특성의 비교에 국한된 것에서 잘 드러난다.
유치 또는 영구치 우식의 불평등은 체계적 문헌 고찰로 분명히 확인되었고 선진국에서 더 뚜렷하였다4). 그리고 아동 시기의 구강건강 불평등은 전 세계에서 주된 공중보건 문제로서 사회적 취약아동의 건강문제를 비교적 쉽게 보여주는 근거로 활용할 수 있을 것으로 기대된다15). 그러나 한국에서는 아동·청소년의 치아우식 대표지표를 산출하는 아동구강건강실태조사 자료를 이용하여 불평등 실태를 분석할 수 없는 상황이어서 대안을 찾을 필요성이 제기된다.
국민건강영양조사 자료는 제4기(2007-2009)부터 포함된 구강검사에 따라 모든 조사대상의 치아우식 경험도를 파악하기 위해 사용할 수 있다. 그러나 치아우식 관련 지표는 19세 이상 성인의 영구치 우식 경험률과 유병률만이 공표된다10). 국민건강영양조사의 구강검사 자료는 5세 또는 12세와 같이 특정 연령의 값을 추정하기에 표본 수가 크게 부족하지만, 3년 단위의 기수별 자료를 통합하여 분석하면 1-8세 유치 우식과 6-18세 영구치 우식 관련 불평등 지표를 추정하기에 충분한 표본 수를 확보할 수 있다16,17). 따라서 국민건강영양조사 자료를 활용하여 아동·청소년의 치아우식 불평등 실태를 파악하기 위한 이번 연구의 시도는 적절하였다고 검토된다. 세계보건기구18)에서 전통적으로 5세 또는 12세의 치아우식 지표를 제공해왔으나 수년 전부터 세계질병부담(Global Burden of Disease) 연구2)에서 산출되는 전체 연령 자료를 함께 제공하며 치아우식의 대표값 간의 단순 비교뿐만 아니라 전체 규모까지 파악할 수 있게 되었다는 사실 또한 국민건강영양조사의 구강검사 자료를 이용한 이번 연구의 타당성을 뒷받침한다고 볼 수 있다.
이번 연구에서 한국 아동·청소년의 가구소득 수준에 따른 치아우식 경험률의 절대 차이는 유치에서 다소 줄어들고 영구치에서 다소 늘어나는 경향을 보였지만 제4기(2007-2009)부터 제7기(2016-2018)까지 모든 기수에서 가구소득 수준별 유병비가 통계적으로 유의하지 않아 불평등을 확인할 수 없었다(Table 2, 4). 이러한 결과는 미국15), 네덜란드19), 호주20) 등 아동의 치아우식 불평등이 확인된 다수의 외국 사례와 비교하면 예상하지 못한 결과이었다. 그리고 한국에서 해당 기간에 치면열구전색 건강보험 급여화에도 불구하고 아동의 치아우식 불평등 완화에 가장 효과적인 개입법21)인 수돗물불소농도조정사업이 전면 중단되며 그 여파로 불소용액양치사업과 불소도포사업을 포함한 불소이용법 수혜율이 절반가량 줄어들었다22)는 점에서 결과 해석을 더 어렵게 만든다. 다만 한국 아동·청소년의 1일 당류 섭취량10)이 2010년대 중반 이후에 60 g가량으로 치아우식 위험 권고 수준인 1일 에너지 섭취량의 5% (25 g)23)를 두 배 이상 넘어서고 있었고 특히 고소득일수록 더 많이 섭취하는 역전 현상이 지속되고 있었으므로 가구소득 수준에 따른 치아우식 불평등이 확인되지 않은 데에 당류 섭취량이 혼동 요인으로 작용했을 가능성을 생각해볼 수 있다.
한국 아동·청소년의 가구소득 수준에 따른 치아우식 유병률의 절대 차이는 유치와 영구치에서 각각 5.4%와 8.2% 감소하였고 가구소득 수준별 유병비가 제4기(2007-2009)에서 통계적으로 유의하였으나 점차 약화하여 제7기(2016-2018)에 이르면 통계적 유의성이 모두 사라져서 불평등을 확인할 수 없었다(Table 3, 5). 영구치 우식 유병률의 불평등이 감소 또는 사라진 데 영향을 미친 주된 이유로는 2009년 12월부터 2017년 10월까지 점진적으로 확대된 치면열구전색 건강보험 급여화24)를 생각해볼 수 있고, 유치 우식 유병률의 불평등 해소에는 해당 시기에 영유아 국가구강검진 수검률이 20% 수준에서 50% 정도로 두 배 이상 큰 폭으로 증가22)한 덕분으로 해석해볼 수 있다.
이번 연구는 국민건강영양조사의 구강검사 자료를 3년 단위의 기수별로 통합하여 분석함으로써 한국 아동·청소년의 가구소득 수준에 따른 치아우식 불평등 추이를 국가 수준에서 감시하는 데에 매우 효과적으로 활용할 수 있음을 입증한 것에 큰 의의가 있다. 그리고 한국 아동·청소년에서 외국 사례와 달리 가구소득 수준에 따른 치아우식 불평등을 확인할 수 없었던 것은 예상하지 못한 새로운 발견이었으나 합리적인 해석을 위해서는 향후 설탕 섭취량, 구강보건 행태, 치과의료 이용행태 등 예측되는 혼동 요인을 포함한 포괄적인 분석모형을 구축하여 심층 분석할 필요성이 확인되었다. 아동·청소년의 구강건강 불평등은 가구소득 수준 이외에 부모의 학력이 큰 영향을 미칠 수 있으므로 이를 확인하기 위한 추가의 분석 또한 필요하다고 검토된다.
결 론
이번 연구는 제4기(2007-2009)부터 제7기(2016-2018)까지의 국민건강영양조사 자료를 이용하여 한국 아동·청소년의 가구소득 수준에 따른 치아우식 불평등 추이를 분석하였다. 2022년 3월에 국민건강영양조사 누리집에서 이용 절차에 따라 이용자 준수사항 이행서약서를 제출하여 관련 원시 자료를 입수하였고 기수 내 연도별 자료를 통합하여 사용하였다. 국민건강영양조사 원시 자료 이용지침서에 따라 유치와 영구치의 우식 경험률과 우식 유병률을 추정하고 최저-최고 소득수준 간 절대 차이와 가구소득 수준별 유병비를 산출하여 아래와 같은 결과를 확인하였다.
첫째, 아동(1-8세)의 유치 우식경험률의 최저-최고 가구소득 순위 간 절대 차이는 제5기에서 6.4%로 가장 높았고 제7기에 ―1.8%로 역전 양상을 보였으며, 가구소득 수준별 유병비는 제5기의 최저 가구소득 분위를 제외하고 모든 기수별 가구소득 분위에서 통계적으로 유의하지 않아 불평등을 확인할 수 없었다.
둘째, 아동(1-8세)의 유치 우식유병률의 최저-최고 가구소득 순위 간 절대 차이는 제5기에서 11.9%로 가장 높았고 제7기에 5.9%까지 감소하였으며, 가구소득 수준별 유병비는 제4기의 모든 분위에서 통계적으로 유의하였으나 점차 줄어들어 제7기에 모든 가구소득 분위에서 통계적 유의성이 사라지며 불평등을 확인할 수 없었다.
셋째, 아동·청소년(6-18세)의 영구치 우식경험률의 최저-최고 가구소득 순위 간 절대 차이는 제4기 0.8%에서 제7기 3.5%로 다소 증가하였으나, 가구소득 수준별 유병비는 모든 기수별 가구소득 분위에서 통계적으로 유의하지 않아 불평등을 확인할 수 없었다.
넷째, 아동·청소년(6-18세)의 영구치 우식유병률의 최저-최고 가구소득 순위 간 절대 차이는 제5기에서 14.8%로 가장 높았고 제7기에 4.0%까지 감소하였으며, 가구소득 수준별 유병비는 제4기부터 제6기까지 낮은 가구소득 순위에서 통계적으로 유의하였으나 제7기에서 모든 가구소득 분위에서 통계적 유의성이 사라지며 불평등을 확인할 수 없었다.
이상의 결과를 종합해보면, 한국 아동·청소년에서 유치 또는 영구치의 가구소득 수준별 우식 불평등은 대체로 줄어드는 양상이었고 통계적 유의성이 확인되지 않았다. 예상하지 못한 이번 결과를 합리적으로 해석하기 위해서 보건의료 행태 등 예측되는 혼동 요인을 포함한 심층분석과 또 다른 유력한 사회경제적 위치 변수인 부모의 학력에 따른 추가 분석이 필요하다고 검토된다.
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