만성 당뇨족 창상은 족부 정형외과의사들이 환자 치료 중 자주 곤란을 겪는 난제 중 하나이다. 만성 당뇨족 창상 환자들은 당뇨 외에 말초 동맥 폐색 또는 정맥 기능 부전 등의 말초 혈관 질환(peripheral vascular disease)을 동반하는 경우가 많고, 급성 감염증과 동반되는 농양 및 괴사와도 연관성이 높다.¹⁾ 당뇨 인구는 최근 수십 년간 꾸준히 증가하는 추세로 그에 따라 특히 하지에서 당뇨병성 만성 창상의 발생률 또한 증가하고 있다.²⁾ 당뇨 족부 궤양 환자의 절반가량은 말초 혈관 질환을 가지고 있으며 이는 창상 치유 실패, 절단, 심혈관계 이환 및 조기 사망과 관련이 있다.³⁾ 또한 많은 연구들에서 당뇨 환자의 일생 동안 족부 궤양 발병률이 25%로 보고된 바 있다.⁴⁾ 창상은 크기, 심부 조직 감염, 동반 질환 등 다양한 요인에 의해 영향을 받기 때문에 만성 창상을 가진 당뇨 환자를 치료하는 것은 어려울 수밖에 없다.

피판술을 이용한 피부 및 연부조직 재건은 말초 혈관 질환 및 뼈나 힘줄 노출을 동반하는 난치성 만성 창상을 가진 당뇨 환자에게 고려할 수 있는 치료법 중 하나이다.^5,6) 그러나 피판술을 이용한 재건은 혈관 상태가 극도로 좋지 않은 환자에서는 피판 실패(flap failure)를 초래할 수 있는 위험인자들이 존재한다.^6,7) 또한 피판술의 성공적인 결과는 미세수술 전문의의 숙련된 기술과 잘 훈련된 수술팀의 협력이 필수 요소이므로 만성 당뇨족 창상을 주로 치료하는 대부분의 족부 정형외과의사들에게는 상대적으로 접근성이 떨어질 수밖에 없는 고난도의 술기이다. 반면 부분층 피부이식술(split-thickness skin graft)은 개방된 창상의 연부조직을 덮는데 널리 이용되는 술기로⁸⁾ 외과의사라면 쉽게 수행이 가능하여 접근성이 높다. 이전 연구들에서 만성 당뇨족 창상에 대한 부분층 피부이식술 후 합병증 발생률이 낮은 것으로 보고하였고,^9-12) 기저 연부조직 변형에 대한 적응력과 낮은 공여부 이환율 및 창상 치유 시간 감소 등이 부분층 피부이식술의 장점으로 알려져 있다.^13,14) 물론 피판술이 필요한 창상과 피부이식술로도 충분히 치료되는 창상의 대상 적응증이 다를 수 있으나 실제 임상에서 만성 당뇨족 창상 치료를 위해 부분층 피부이식술을 자주 많이 사용하고 있음에도 불구하고 그 학문적 근거자료로서의 연구 결과에 대한 발표는 아직까지 많지 않다고 판단되어 저자들은 본 연구를 계획하였다. 본 연구를 통해 만성 당뇨족 창상 치료를 위해 시행한 부분층 피부이식술의 임상적 결과의 효용성을 보고하고자 한다.

총 20명 중 17명(우수 11명, 양호 6명)이 치료 결과에 만족했다. 만성 당뇨족 창상에서 말초 혈관 병변이 확인되어 혈관 시술 또는 수술을 동반 시행했던 환자는 8명, 말초 혈관 병변이 뚜렷하지 않아 만성 당뇨족 창상에 대한 수술만 시행한 환자는 7명, 농양을 형성한 급성 감염증이 동반된 환자가 5명이었다. 평균 창상 크기는 49.6 cm² (8∼270 cm²), 무세포 동종 진피 기질을 사용한 환자는 17명으로 피부결손부위 크기가 모두 10 cm²를 초과하였다. 창상의 위치 분포는 발 10명, 발목 9명, 하퇴부 1명이었다. 평균 입원 기간은 33.3일(16∼76일)이었다. 창상 치유 완료 판정까지 걸린 평균 시간은 7.9주(2∼18주), 평균 추시 기간은 20.9개월(10∼46개월)이었다. 4명에서 창상 치유가 지연되어 창상세척술 및 변연절제술을 반복했고, 2명에서는 재발성 창상이 발생되어 부분층 피부이식술을 재시행했다(Table 2). 그러나 이러한 창상 합병증은 최종적으로 잘 치유되어 피판술 또는 절단으로의 이행 없이 해결되었다(Fig. 3). 피부이식 공여부는 모든 환자에서 합병증 없이 치유되었다.

하지의 만성 당뇨족 창상에 대한 처치법은 여전히 좋은 연구 대상이며 좀 더 이상적인 처치법에 대한 수많은 연구들이 이루어지고 있다. 하지의 연부조직 결손을 치료하기 위한 수술적 기법과 혈관외과 분야의 발전으로 인해 새로운 디자인의 피판이 개발되고 기존 피판들과의 조합이 도입되기도 하면서 끊임없는 개선을 통해 피판술의 성공률도 점차 높아지고 있다.¹⁵⁾ 만성 또는 난치성 당뇨족 창상에서 피판 재건술은 혈관이 풍부한 조직이 과각화증 및 열창에 대한 감수성을 낮추어 감염을 조절하고, 전단력에 저항하는 견고한 고정력을 제공하며, 창상의 재발을 감소시키는 장점이 있다.^16,17) 이런 장점에도 불구하고 혈관 상태가 좋지 않은 환자에서는 피판술 후 이식 실패를 일으키는 위험 인자들에 대한 우려가 있으며^6,7) 술자의 노력에 비해 실패율이 크다는 부담 때문에 과거에는 하지의 당뇨성 창상 치료에서 피판술은 상대적 금기로까지 간주되기도 하였다.¹⁸⁾ 한편 피부이식술은 전통적으로 골막이나 혈류가 상대적으로 부족한 힘줄이 노출된 창상에서는 금기시되어 왔으나, 최근 연구에서는 금기로만 여겨졌던 증례에 대해 피부이식술을 시행한 뒤에도 만족스러운 결과를 보이는 것으로 보고되고 있다. Attinger 등¹⁹⁾은 피부이식술과 피판 재건술 사이의 비교 연구를 했는데, 아킬레스건 노출이 있다 하더라도 창상의 기저 조직이 치유를 위해 적절히 준비된 상태라면 피부이식술이 피판 재건술만큼 효과적일 수 있으므로 당뇨 자체가 피부이식술에 대한 금기가 되어서는 안 된다고 강조하였다. Bingol 등²⁰⁾도 종골 노출이 동반된 당뇨족 궤양에 대해 부분층 피부이식술을 시행해 치유율과 치유 시간 면에서 우수한 결과를 보고한 바 있다. 본 연구에서는 만성 당뇨족 창상을 주로 치료하는 대다수의 족부 정형외과의사에게 친숙하고 피판술에 비해 상대적으로 빨리 숙련될 수 있는 피부이식술의 임상적 효용성을 강조하고자 하였다. 말초 혈관 질환이 동반된 경우에 혈관 시술 또는 수술을 동시 진행하여 하지 창상 주위로의 혈류를 개선함으로써 부분층 피부이식술의 성공률을 높일 수 있었고, 감염증이 동반된 경우에는 여러 차례 변연절제술과 더불어 음압창상치료로 선처치하여 피부이식 수여부의 면적을 줄이고 건강한 육아조직 성장을 촉진함으로써 피부이식편이 안정적으로 생착되도록 유도하였다. 음압창상치료는 이식편 안정화와 이식편 주위 삼출물의 흡수를 제공하여 피부이식편의 생존력을 향상시키는데, 기존 연구들에서 부분층 피부이식편을 얹은 후에도 음압창상치료를 추가 시행하여 그 효용성을 제안한 것을 본 연구에서도 적용하였다.^21-23)

무세포 동종 진피 기질은 인간 사체로부터 얻은 피부를 동결건조 처리 후 면역반응을 피하기 위해 상피 전층과 진피의 세포 성분만 제거하여 세포 외 기질 및 기저막 복합체만 남긴 것으로, 무세포 동종 진피 기질은 창상이 치유되는 동안 인체유래 피부 내에 함유된 성장인자(growth factor) 제공 및 혈관 생성(angiogenesis) 촉진 등의 신호 조절과 육아조직 형성을 위한 구조적 지지(scaffold)를 제공한다.^24,25) 무세포 동종 진피 기질은 엘라스틴(elastin)과 콜라젠(collagen)을 함유하므로 창상 내 장력을 감소시키고 새롭게 생착되는 피부의 탄성을 증가시켜서 창상 치유를 촉진시킨다. 그 결과 반흔 구축을 줄여 치유된 피부 상태의 질을 개선하는 효과를 보인다.²⁴⁾ 광범위한 피부결손부위에서 부분층 피부이식술 단독으로는 창상의 반흔 구축을 피하기 어렵고 전층 피부이식술(full-thickness skin graft)은 부분층 피부이식술보다 혈류 공급이 좋으나 공여부 손상 때문에 원하는 만큼의 큰 이식편을 얻는 데 제한이 있다. 물론 대퇴부 전외측면에서 공여부 손상 우려 없이 큰 크기의 전층 피부이식편을 획득할 수 있다는 연구 결과도 있으나 대부분 압궤 손상 혹은 악성 종양 제거 병변에 대한 보고였다.²⁶⁾ 본 연구에 포함된 환자들은 모두 당뇨 혹은 말초 혈관 질환을 가진 상태여서 저자들은 되도록 공여부의 창상 봉합이 추가되는 전층 피부이식술은 지양하였다. 대신 저자들은 무세포 동종 진피 기질이 부분층 피부이식술의 단점을 보완하는 역할을 할 수 있다고 생각하여 범위가 넓거나 표면이 고르지 못하여 반흔 구축이 우려되는 창상에서는 건강한 육아조직 재생면 위에 무세포 동종 진피 기질을 도포 후 부분층 피부이식편을 얹는 방식을 사용하여 전층 피부이식술을 모방하는 효과를 기대했다.

피부 및 연부조직 결손을 동반한 만성 창상 치료는 한 가지의 우월한 방법이 정해진 것이 아니다. 특히 당뇨족 창상일 경우에는 창상 및 환자 상태를 고려해야 하므로 여러 종류의 치료법들 간의 적절한 조합 또는 교차 적용이 중요하다. 본 연구에서는 피부 및 연부조직 창상 치료를 위해 현재까지 임상적 효용성을 보인다고 알려진 처치법들 중 세 가지인 부분층 피부이식술, 음압창상치료, 무세포 동종 진피 기질을 조합하여 적용하고 그 임상 결과를 확인하였다. Llanos 등²¹⁾은 부분층 피부이식술과 함께 시행한 음압창상치료의 효과에 대해 무작위 대조군 연구 결과를 보고했고, Shim 등²⁷⁾은 수부에서 발생한 급성 및 다발성 조직 손상에서 피부 및 연부조직 재건술 후 추가로 적용한 음압창상치료를 통해 좋은 결과를 얻었다. 한편, Kim 등²⁸⁾은 특히 하지에서의 피부 및 연부조직 재건을 위해 무세포 동종 진피 기질과 부분층 피부이식술의 조합을 제안하기도 했다. Tchero 등²⁹⁾은 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 당뇨성 족부 궤양에 대한 생체공학적 인공 진피 대체물이 대체로 낮은 실패율 및 재발률을 보이므로 이들이 창상 치유를 위한 적절한 지지 역할과 미세 환경을 제공할 수 있다는 결론을 제시했다. 위 연구들을 참고하여 본 연구에서도 당뇨, 말초 혈관 질환, 급성 화농성 병변 등 다양한 동반 기저 질환을 가진 환자들에게 부분층 피부이식술, 음압창상치료, 무세포 동종 진피 기질을 병합한 치료를 시행하여 우수한 수술 결과를 얻었고 환자의 만족도도 높아 일상생활을 재개하는 데에 어떠한 심각한 합병증도 없었다. 즉, 저자들은 하지의 만성 당뇨족 창상 재건을 위해 부분층 피부이식술을 포함한 세 가지 치료법 조합을 시행하여 이전의 다른 연구 결과와 비슷한 임상적 효용성을 확인하였다.^12,15,17,23)

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 대조군이 없는 후향적 의무기록 분석 연구였다는 점이다. 둘째, 1년 이상 추시가 가능한 환자들을 연구 대상에 포함시키기 위해 최종적으로 등록된 환자의 수가 적어 통계학적 분석을 실시하지 못했다. 저자들은 후속 연구를 통해 만성 당뇨족 창상에서 부분층 피부이식술의 장점을 더 명확히 하기 위해 더 많은 표본 수를 이용한 장기간의 추적 관찰을 통한 무작위 대조군 전향적 연구를 진행할 것이다.

철저한 변연절제술을 통해 감염증을 충분히 조절하고 음압창상치료를 이용해 건강한 육아조직 성장을 유도함과 동시에 말초 혈관 병변에 대한 적절한 처치가 선행된다면 만성 당뇨족 창상에서 피부이식술은 충분히 성공적인 치료 전략이 될 수 있다. 또한 생물학적 제제를 적절히 병용한 다양한 창상 치료법 간의 조합과 교차 적용이 당뇨 환자의 난치성 창상에 대해 안전하고 효과적인 치료 방법이다.