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만성 족관절 외측 통증 및 불안정성은 비교적 흔한 증상으로, 외상으로 인한 족관절 인대 손상이 만성으로 진행하거나 비골건 병변, 족근동 증후군, 천비골신경 포착 증후군 등이 원인이 되어 발생할 수 있다.1) 이 중 비골건 병변의 경우 흔하게 나타나는 질환은 아니지만 적절하게 치료되지 않을 시에는 통증이 지속되거나 기능적 문제를 일으킬 수 있다.2) 비골건에 나타날 수 있는 병변은 건초염 및 건변성을 포함한 건병증, 건의 아탈구 및 탈구, 건파열 등 매우 다양한데, 해부학적인 요소, 병태생리학적인 요소 등이 복합적으로 작용하고 있으므로 이를 이해하는 것은 치료 방법 및 예후에 직접적인 영향을 준다고 할 수 있다.3)
비골건 파열은 파열 양상에 따라 종파열, 부분 횡파열, 완전 횡파열이 있으며, 시기에 따라서는 급성, 아급성, 만성 파열로 나눌 수 있다. 정도에 따라서 봉합이 가능한 경우에서부터 완전 파열이 만성화되어 봉합이 불가능한 경우가 있으며, 장비골건 및 단비골건 모두가 파열되었는지 혹은 둘 중 하나의 건만 파열되었는지를 파악하는 것도 치료 방법을 결정하는 데 있어 중요한 요인이 된다. 단비골건의 급성 파열 중에는 종방향 열상이나 파열이 가장 흔하며 이를 설명할 수 있는 기전은 크게 두 가지가 있다. 족관절의 만성 불안정성으로 단비골건의 아탈구가 반복되는 과정에서 외과의 후외측 모서리에 건이 부딪히며 기계적인 마모가 발생할 수 있다는 것과 족관절의 내반 손상 중에 외과의 후면과 장비골건 사이에서 압박되며 발생할 수 있다는 것이다.4) 비골건의 아급성 및 만성 파열은 외측 족관절 불안정성, 요내반족 변형, 낮은 단비골 근육의 위치, 상비골근지대 부전, 비골의 골극 등이 원인이 될 수 있으며,5) 정확한 신체 진찰과 적절한 영상 검사를 통해서만 감별진단이 가능하다. 수술적인 치료는 단순 봉합술 및 조관술(tubulization)에서부터 건 연장술, 건 이전술, 자가 혹은 동종건 이식술 등 다양하게 발표되었다.5,6)
저자들은 족관절 염좌 이후 지속적으로 족관절 외측의 통증을 호소하는 환자에서 발생한 봉합이 불가능한 장·단비골건 동시 완전 파열을 수술적으로 치료한 경험을 관련된 연구 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 저자들의 소속기관 윤리위원회의 심의를 통과하였다.
증례 보고
과거력상 류마티스 질환이나 족관절 부위 감염 및 비골건염 등의 특별한 문제가 없었던 38세 남자 환자로 내원 2개월 전 발생한 좌측 족관절 염좌 손상으로 단하지 석고고정 및 족관절 stirrup 보조기를 이용하여 보존적 치료를 받았으나 통증이 지속되어 내원하였다. 수상 이전에는 좌측 족관절에 별다른 불편함 및 통증이 없었다고 하였으며 내원 당시 신체진찰상 족관절외과 후방에 압통이 확인되었고 전족부를 능동 회전시켰을 때 통증이 발생하였다. 이로 인해 전족부 외전 범위가 5° 미만으로 제한되어 있었으며 비골근의 근력 감소 역시 관찰되었다. 체중부하 족관절 및 족부 전후면과 외측 영상에서 거골의 경사는 정상인데 반해 전반적인 족부의 회외 변형이 의심되었으며(Fig. 1A), 후족부 정렬상 검사에서는 상당한 정도의 후족부 내반 소견이 관찰되었으나 이는 증상이 없는 건측과 거의 동일한 형태였다(Fig. 1B). 이 외 발목 전방 및 외반 스트레스 검사상 저명한 불안정성은 보이지 않았으며 정확한 원인 파악을 위해 시행한 자기공명영상 검사상 비골건이 족관절 후외측 근건이행부 2∼3 cm 원위부에서 장비골건 및 단비골건 모두가 완전 파열되면서 근위, 원위 파열단이 각각 근위, 원위부로 이동하여 외과 후방에서 비골건이 거의 관찰되지 않고 큰 결손을 만든 양상이 관찰되었다(Fig. 2).
장·단비골건 동시 완전 파열로 진단하여 수술적 치료를 결정하였으며 전신 마취하에 측와위 자세에서 진행되었다. 외과 첨부의 후방 1 cm되는 부위에서 예상되는 비골건의 경로를 따라 비골건의 근위 파열부가 관찰될 때까지 종절개하였다. 마찬가지로 원위로도 제 5중족골 기저부를 향하여 파열의 원위부가 확인될 때까지 절개를 연장하였다. 건초를 절개하고 및 상비골건 지지대를 외과로부터 박리시켜서 건의 경로를 완전히 노출시켰다. 장비골건 및 단비골건 모두 파열된 상태로 두 건 모두 근위부(Fig. 3A) 및 원위부(Fig. 3B) 파열단의 염증성 변화 및 이와 인접한 건실질 자체의 변성이 확인되어 모두 제거하였다(Fig. 3C). 결손부의 정도가 커서 일차봉합이 불가능할 수 있다는 판단하에 건 이식술을 술 전에 고려하였으며, 환자가 수술 부위 외 다른 부위의 추가적인 절개 및 수술을 원치 않았던 터라 동종건 이식술을 결정하였다. 미리 준비하였던 동종 후경골건을(Fig. 4A) 결손부 크기에 맞추어 재단하였으며 근위부에서는 장비골건에, 원위부에서는 단비골건에 변형 Kessler 및 Becker 방법을 이용하여 부착시켰다. 이후에 근위부의 단비골건 파열단 및 원위부의 장비골건 파열단을 어구형 봉합법(fish-mouth technique)을 이용하여 이식된 동종 후경골건에 각각 부착시켰다(Fig. 4B). 병리학적 상태를 확인하여 정확한 원인 규명에 도움을 받기 위해 절제한 비골건에 대하여 병리조직학적 검사를 의뢰하였다. 이후 연마기를 이용하여 비골구 성형술(peroneal groove deepening)을 실시하고, 박리한 상비골건 지지대를 2.4 mm suture anchor (Arthrex Inc., Naples, FL, USA)를 이용하여 비골에 재부착시켰다(Fig. 4C). 수술 부위를 세척하고 피하조직 및 피부를 봉합하기 직전에 전족부 및 족관절을 수동적으로 움직여보면서 비골건 탈구가 일어나지 않음을 확인하였다.
병리조직학적 검사상 활맥막염을 동반한 비특이적인 건의 섬유성 변화로 확인되었다. 수술 후 족관절 중립위에서 전족부를 약간 외전시킨 상태로 6주간 단하지 석고고정 및 비체중부하를 실시하였다. 수술 후 6주째에 석고를 제거하고 단하지 보조기로 교체한 후 점차적인 체중부하를 허용하였으며 수술 후 12주에는 보조기를 제거하였다. 수술 후 1년째, 환자는 일상생활 및 운동을 함에 있어서 불편을 호소하고 있지 않다. 신체 진찰상 통증 없이 15°의 전족부 외전이 가능함을 확인하였으며(Fig. 5) 비골건의 탈구 및 아탈구도 관찰되지 않았다.
고 찰
본 증례를 통하여 저자들은 임상적으로 비교적 흔하지 않은 봉합이 불가능한 장·단비골건 동시 완전 파열에 대하여 동종 후경골건을 이용한 건 이식술로 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있음을 확인하였다.
비골건에는 단비골건 및 장비골건이 있으며 장비골건은 근위 경골 및 비골두 부근에서 기시하여 원위부로 비골결절의 아래를 지나 제 1중족골 족저부와 내측 설상골의 외측부에 부착한다. 단비골건은 비골의 외측 중간 정도되는 지점에서부터 기시하여 원위부에서 외과 후외면에 있는 섬유 골성 터널(fibrous-osseous tunnel)인 비골구(retromalleolar groove)를 지나 제 5중족골의 기저부 결절에 부착한다. 이때 비골구에서 장비골건은 단비골건의 후외측으로 이행한다. 급성 파열의 경우에는 장비골건에 비해 단비골건의 파열이 더 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있으며,7) 대부분의 경우 압통 및 운동 제한의 증상이 명확히 나타나기 때문에 급성파열 단계에서 검사가 정확하게 이루어지고 필요시 적절한 수술적 치료가 시행된다. 하지만 비골건 아급성 혹은 만성 파열의 경우 환자가 기억할 만한 명확한 외상이 없을 수도 있으며 저명한 증상이나 징후가 없어 진단이 늦어질 수 있다.5) 본 증례 환자의 경우에는 2개월 전 염좌 당시에 비골건이 급성 완전 파열된 뒤 발견되지 못하였거나 부분 파열된 이후 서서히 완전 파열로 이행하였을 가능성이 있는데 최초 수상 당시 자기공명영상 검사나 초음파 등의 영상 자료가 없었기 때문에 이를 명확하기 구분하는 것은 불가능하였다.
비골건의 손상을 분류한 Krause와 Brodsky 분류법6)에서는 단비골건 파열에 대하여 손상된 단면적에 따라 50% 미만을 침범한 파열을 1단계, 50% 이상을 침범한 파열에 대해서 2단계라고 정의하였다. 또한 손상된 부분이 50% 미만일 경우 봉합술 및 조관술을 고려할 수 있으며, 50% 이상일 경우 건 고정술 또는 건 이전술, 건 이식술 등을 고려할 수 있다고 한다.8)
본 증례에서 흥미로운 점은 장비골건과 단비골건 모두가 파열되었다는 점이며 두 건 모두에서 심한 파열단의 염증성 변화 및 인접한 건실질의 퇴행성 변화가 관찰되어 봉합이 불가능하였다는 점이다. 분명 비골건염이나 이로 인한 스테로이드 주사 등의 병력이 선행되었을 수 있겠으나 환자는 건강했던 30대 남성으로 평소 운동을 즐겨 할 정도로 별다른 증상이 없었다고 하였다. 장·단비골건 모두가 파열된 경우에는 건 이식술 또는 건 이전술을 고려할 수 있는데 해당 근육의 운동성을 바탕으로 선택하게 된다. 비골근의 위축이 심하거나 근육 내부에 지방침윤이 과도한 경우 건 이식술에 어려움이 있을 수 있으나,6-8) 이와 관련된 선행연구가 충분하게 이루어지지 않은 상태라 봉합이 불가능한 비골건 파열에 있어서 건 이전술과 건 이식술 사이의 장기추시 결과를 비교하는 데에는 어려움이 있다. 건 이식술을 시행할 경우 자가건 또는 동종건을 주로 사용하며 최근에는 합성건을 사용하였다는 보고도 발표되었다.5,7) 자가건으로는 두덩정강근(gracillis) 또는 반건형근(semitendinosus)을 고려해 볼 수 있다.9.10) 동종건은 최근 들어 빈도가 늘어나고 있는데 자가건에 비해 공급에 제한이 없다는 점, 수술 시간이 길어지지 않는다는 점, 공여부위의 합병증을 피할 수 있다는 장점이 있다.9,10)
결론적으로 이번 증례 보고를 통하여 봉합이 불가능한 장·단비골건의 동시 완전 파열이 있는 환자에게 후경골 동종건을 이용한 건 이식술로 합병증 없이 좋은 결과를 얻을 수 있음을 확인하였다. 임상적으로 흔하지 않은 증례라 선행연구가 많지 않고 후경골건 동종건 이식을 이용하여 치험한 예는 현재까지 발표된 바가 없기에 본 증례를 발표하는 바이다.
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