급성췌장염의 보존적 치료 후 시간이 지남에 따라서 췌장염과 관련된 국소 합병증으로 가성낭종(pseudocyst)과 구역성 괴사(walled off necrosis, WON) 등이 발생할 수 있다. 이 합병증들은 주로 위와 십이지장에 인접한 췌장 주변과 후복막 및 복강 내로 확장되어 다양한 임상 경과를 보일 수 있다. 가성낭종은 단순한 액체를 포함하는 반면 WON은 괴사된췌장실질이나 췌장 주위 지방을 포함한다. 몇몇 무작위 연구들에서 최소 비침습적 치료가 급성 췌장 주위 액체 저류와 구역성 괴사에 있어서 외과적 괴사절제술보다 임상 경과, 입원기간, 치료 경비, 생존율 등에서 더 우월한 결과를 보고하였다.^3-6 최소 비침습적 치료 중의 하나로 처음에는 내시경을 이용한 경벽적 배액술(endoscope-guided transmural drainage)이 사용되었다. 그러나 최근에는 합병증 발생이 적은 EUS를 이용한 경벽적 배액술(EUS-guided transmural drainage)이 점차 널리 사용되고 있다. EUS를 사용하는 방식은 가성낭종을 실시간으로 확인하면서 도플러를 이용하여 혈관을피해 낭종과 최단 거리로 안전하게 천자를 할 수 있다. 췌장가성낭종 경벽 배액술에 있어서 전통적으로는 이중돼지꼬리형 플라스틱 스텐트(double pigtail plastic stent)가 주로 사용되었으나, 최근에는 보다 넓은 직경으로 효과적인 배액이가능하고, 스텐트 폐쇄의 위험을 낮출 수 있는 금속 스텐트가많이 사용되고 있다. EUS를 이용한 췌장 가성 낭종 배액술은다른 방법에 비해 안전하다고 알려져 있으나 출혈, 배액관의이동, 천공, 기복증 등의 합병증이 발생할 수 있다.⁷

금속 스텐트는 스텐트 이탈 방지를 위해 양쪽 선단에 넓은 flare를 가진 원통형(tubular stent; Fig 1)과 LAMS (Fig. 2)가 주로 사용된다. LAMS는 EUS 유도하 경벽 배액술을 위한 스텐트로서 두 구조물을 밀착시켜서 스텐트 이탈이나 누출을 최소화할 수 있도록 개발되었다. 이 스텐트는 10 mm에서 20 mm까지 넓은 직경을 가지고 있어 WON 내 괴사된 조직을 쉽게 배출시킬 수 있고 필요에 따라서는 전방형 내시경을 이 스텐트를 통해 삽입하여 내시경적 괴사 제거술을 시행할 수 있다. 현재 AXIOS™ (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)와 국내에서 개발된 Niti-S SPAXUS™ (Taewoong Medical Co., Ltd., Ilsan, Korea) 등의 LAMS가 국내외적으로 널리 사용되고 있다. 최근 전향적 연구에서 61명의 췌장 주위 액체저류 환자(WON 46명, 가성낭종 15명)에서 AXIOS를 이용한 경벽 배액술의 기술적 성공률과 임상적 성공률은 각각 98%, 93%였으며 중대한 합병증은 천공 1예가 있었다.⁸ WON 배액술에서 LAMS와 플라스틱 배액관을 비교한 무작위 연구에서는 치료 성공률과 재입원 등에 있어서 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.⁹ 그러나 LAMS는 플라스틱 스텐트에 비해 시술 시간이 통계적으로 유의하게 짧았으나, 스텐트와 관련된 이상반응과 비용은 LAMS군에서 통계적으로 유의하게 높았다. 특히 LAMS는 기계적 외상으로 인한 낭벽 손상과 낭내 감염으로 출혈 위험이 높다는 보고가 있다.¹⁰ 스텐트 이탈을 최소화하기 위해서 LAMS를 통한 plastic stent 유치가 도움이 될 수 있다. 그 외에도 buried LAMS syndrome, 담도 폐쇄 등 이상반응이 발생할 수 있다.¹¹ 유럽 소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy)에서는 스텐트 관련 이상반응을 방지하기 위해 LAMS 삽입 후 4주 이내에 스텐트 제거를 권고하고 있다.¹

ERCP로 유두부 접근이나 췌관의 선택적 삽관이 실패한 환자에서 EUS 유도하 췌관 배액술(EUS-guided pancreatic duct drainage, EUS-PD)을 구제요법으로 시행할 수 있다. 2002년에 처음 기술된 EUS-PD는 EUS 유도 췌장 경벽 스텐트 삽입술과 EUS 랑데부(endoscopic ultrasound-guided Rendezvous technique, EUS-RV)가 있다. EUS-PD는 주췌관에 대한 접근을 용이하게 하고 경벽으로 스텐트를 유치할 수 있다. 그러나 십이지장 내시경이 팽대부까지 진행될 수 있다면 EUS-RV를 시도하는 것이 바람직하다. EUS-RV는 위벽을 통해서 주췌관에 유도철선을 삽입한 후, 유도철선을 주췌관에서 주유두 방향으로 조작하여 십이지장까지 전진시켜 ERCP를 시행할 수 있다.

EUS-PD 시술 방법은 담도 배액술과 유사하며, 위 또는 십이지장 구부에서 확장된 췌관을 묘출한 후 췌관을 천자하여 췌액을 흡인하고 조영제를 투여하여 췌관을 확인한다. 이후 누공의 형성 및 확장을 시행하고 플라스틱 배액관을 삽입한다.¹² 하지만 만성췌장염의 경우 췌장 실질이 단단하고 유도선이 깊게 삽입되지 않아서 담도 배액술에 비해 시술의 난이도가 높은 편이다. 최근 401명을 대상으로 한 분석에 의하면 임상적 성공률과 기술적 성공률은 각각 85%와 88%였고, 합병증 발생률은 25%로 담도 배액술에 비해서 성적이 떨어진다.¹² 이 시술의 합병증으로는 급성췌장염, 출혈, 천공, 심한 복통 등이 있고, 여러 문헌들에서 합병증 발생률은 12.5-26.7%였다고 보고되었다.^13-16 시술 후 출혈은 소작성 cystotome을 사용하였을 때 빈도가 높아 3Fr의 가는 선단을 가진 비소작성 balloon dilator 사용이 보다 안전할 수 있다.¹² EUS-PD는 고난도이고 시술에 따른 위중한 부작용이 적지 않으므로 시술 경험이 풍부한 내시경 의사에 의해 시행되어야 한다. 따라서 이 중재시술은 통상적인 ERCP 시술이 실패한 경우에 한해 시행하는 것을 권장되고 있다.¹⁷ 현재 EUS-PD의 적응증으로는 만성췌장염으로 췌관 내 감압술이 필요한 경우, 췌십이지장 절제수술 후 발생한 췌관과 소장문합 부위의 협착 해소, 괴사성 췌장염이나 외상 환자에서 발생한 주췌관 단절(disconnected pancreatic duct syndrome)로상류 췌관의 배액, 이전 수술로 변형된 해부학 구조 때문에내시경이 유두부에 접근하지 못하는 경우 등에 활용되고 있으며, EUS 유도하 췌관 배액술의 필수 전제조건은 주췌관 확장이동반되어 있어야 한다.¹⁸ 향후 보다 안전하고 성공률을 높이기위한 많은 시술 경험과 다기관 전향적 연구가 필요할 것으로생각된다.

급성 담낭염의 주된 치료 방법은 수술적 담낭 절제술이다. 그러나 환자의 여러 가지 요인들(예: 고령, 심각한 기저 질환, 동반된 담도염으로 인한 간기능 저하, 혈압저하[쇼크] 등)로 인해 전신 마취의 위험성이 높아 담낭 절제술이 어려운 경우가 있다. 또한 췌장담도 악성종양이나 담도 주위 전이성 림프절 종대로 담낭관 폐쇄가 유발되어 급성 담낭염이 발생하였을 때 수술적 절제가 어렵다. 경피적 담낭 배액술은 시술 성공률이 높지만 시술 관련 합병증 발생률(통증, 담즙 누출, 출혈, 기복증 등)이 높을 뿐만 아니라 배액관으로 인해 환자의 삶의 질 저하와 배액관 이탈 등도 발생할 수 있다. 이러한 합병증을 극복할 수 있는 방법으로 내시경적 배액술, 특히 EUS를 이용한 담낭 배액술(EUS-guided gallbladder drainage, EUS-GBD)이 제시되고 있다. 시술 방법은 다음과 같다(Fig. 3). 먼저 종주형 EUS를 십이지장 구부나 위의 전정부에 위치시킨 후, 19게이지 세침 바늘을 이용하여 확장된 담낭을 천자한다. 이후 유도철선을 삽입하고 여러 가지 부속기구들을 이용하여 위 혹은 십이지장과 담낭 사이의 경로를 확장하고 피막형 자가팽창형 금속 스텐트(fully covered self-expandable metal stent, FCSEMS)나 LAMS를 유치한다. Double pigtailed plastic stent는 복강내 담즙 유출 가능성이 높아 최근에는 FCSEMS나 LAMS 등이많이 이용되고 있다. EUS-GBD 시 금속관 이탈을 방지하기위해서 금속관 양측 선단에 flare를 가진 다양한 FCSEMS가개발되어 사용되고 있다. FCSEMS 중의 하나인 BONA-AL스텐트(Standard Sci Tech Inc., Seoul, Korea)는 니티놀금속사와 실리콘 피막으로 구성되며, 스텐트 전개 후에 양쪽선단이 90도의 각도(외경 22 mm)를 갖도록 설계되어 스텐트이탈을 방지할 수 있도록 하였다(Fig. 1). LAMS는 바벨 모양의형태로 십이지장과 담낭벽을 밀착시켜 주어서 담즙 누출의위험성을 낮출 수 있다. 최근에는 LAMS 전달 시스템의 선단(tip)에 전기소작 기능을 장착한 electrocautery-enhanced LAMS (HOT AXIOS™, HOT SPAXUS™)을 개발하여 확장용부속기구 사용 없이 단일 과정으로 스텐트 삽입을 가능하게하여 시술을 보다 안전하고 신속하게 할 수 있다고 보고하고있지만 향후 전향적 비교 연구가 필요하다.^19,20

여러 연구에서 FCSEMS와 LAMS를 이용한 EUS-GBD가 경피적 담낭 배액술에 비해서 높은 기술적 성공률(90-98%)과 임상적 성공률(89-97%)을 보고하였다.^21-23 BONA-AL stent를 이용한 EUS-GBD 시술을 받은 56명의 환자들의 장기 추적 관찰 연구에서 급성 담낭염의 재발은 96.4%에서 없었고, 스텐트 이탈 2예와 스텐트 폐쇄로 인한 급성 담낭염 2예가 발생하였다.²¹ EUS-GBD와 경피적 담낭 배액술을 비교한 무작위 비교 임상 연구에서 양 군 모두 높은 기술적 성공률(97.4% vs. 100%, p=0.494)을 보였지만 EUS-GBD에서 통계적으로 낮은 합병증 발생률을 보고하였다.²³ 다른 체계적 고찰에서도 EUS-GBD가 경피적 배액술에 비해서 시술 후 통증, 입원 기간, 배액관 폐쇄로 인한 재시술률이 통계학적으로 유의하게 낮았다.²⁴ LAMS를 이용한 담낭 배액술 후 금속관을 제거하는 시기와 플라스틱 배액관으로 교체 필요성에 대하여 아직 의문점으로 남아있다.

ERCP를 통한 담도 배액술은 악성 담도 폐쇄에서 기본적인 치료 방법이다. 그러나 선택적 담도 삽관의 실패, 수술로 인해 해부학적 구조의 변화, 위장관 폐쇄 등으로 십이지장 유두부로의 내시경 진입이 어려운 경우에는 성공적인 ERCP를 수행하기 어렵다. 이러한 경우에 PTBD가 차선책으로 선택될 수 있다. 그러나 PTBD도 다량의 복수가 있는 환자의 경우에는 어려울 수 있고, 배액관 관련 합병증이 발생할 수 있으며, 체외 배액관으로 인해 환자의 삶의 질이 저하될 수 있다.

EUS-BD는 PTBD를 대체할 수 있는 치료 방법으로 2001년 Giovanni 등²⁵에 의해 처음 소개된 이후 전 세계적으로 시행되고 있으며, 약 90%의 성공률과 약 17%의 시술 관련 합병증이 보고되고 있다.²⁶ 이 시술을 시행하기 전에는 복부 전산화단층촬영 또는 복부 자기공명영상촬영 등의 검사를 통해 담도폐쇄의 정확한 위치 확인과 함께 담관 및 주변 장기와의 자세한 해부학적 평가가 필요하다. EUS-BD에는 총담관십이지장연결술(EUS-guided choledochoduodenostomy, EUS-CDS),간위연결술(EUS-guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS), EUS 유도하 담도 천자 뒤 유도철선을 십이지장 유두부로 내린 후 ERCP를 진행하는 EUS-RV 기법 등이 있다.